caso n° 6- finalizado
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
08/11/2012
Contreras Díaz Liliana
Díaz Hernández Arminda Lizeett
Requejo Perales Patricia Elena
Santamaría Montalvo Alexy Natali
Tafur muñoz rebeca
II
Caso de estudio
El Sr. T.A de 53 años, 72 kgr de peso, trabaja como estibador en el, mercado modelo,
llega al servicio de emergencia siendo las 11:00 pm., en compañía de su esposa quien lo
sostienen para que camine, refiere que desde las 4 pm. presenta dolor abdominal, ha
vomitado 6 veces más o menos 150 cm por cada vez y hace deposiciones liquidas, ha
ido al baño más de 9 veces aproximadamente 200 cm, ha miccionado 100 cm, que le
están dando calambres, se siente débil y no puede sostenerse en pie, también informa
que lo único que comió en el mercado entre 10 y 11 am.,
tallarines y papa la huancaína.
A la valoración se le observa piel y mucosas secas, pálido y
frio, funciones vitales: P.A: 80/45 mmHg, P: 132 x´, R: 24
x´ usando músculos accesorios de la respiración, T°:
39,5°C, el médico lo evalúa y le indica exámenes de
laboratorio: hemograma completo, aglutinaciones, examen
de heces.
ORGANIZACIÓN DE DATOS
SIGNIFICATIVOS
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Piel y mucosas orales secas. .
PA:80/45 mm Hg
FC: 132 x’
Diuresis 100cc
Factor Relacionado
Pérdida activa del volumen de líquidos.
Proceso infeccioso gastrointestinal
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 6:Termorregulacion
T: 39.5 C.
FC:132 X¨
FR: 24 X
Factor Relacionado
Proceso infeccioso gastrointestinal
Dominio 4:Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
FR: 24 X
Uso de músculos accesorios
Factor Relacionado
Proceso infeccioso gastrointestinal
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2:Funcion gastrointestinal
Dolor abdominal
Calambres
Eliminación de deposiciones liquidas
Factor Relacionado
Proceso infeccioso gastrointestinal
1.¿Qué proceso infeccioso gastrointestinal está presentando
el Sr. T.A elabore un resumen de fisiopatología?
CÓLERA:
En el intestino delgado superior, las bacterias se replican con rapidez y se adhieren a la
superficie de células epiteliales, después de haber penetrado en la capa exterior usando
moco pili. Las bacterias producen grandes cantidades locales de la toxina del
cólera. Esta proteína se compone de unión 5 unidades de la toxina que se adhieren a
receptores gangliósidos GM1, permitiendo la colocación intracelular de la única activa
(A) unidad, un difosfato de adenosina (ADP)-ribosilación de la toxina, lo que estimula
la irreversiblemente adenilato ciclasa intracelular enzimática.
En última instancia, aumento de la secreción de cloruro y la inhibición de la
reabsorción de cloruro de sodio conduce a enormes volúmenes de diarrea. Existe
también la inhibición de la reabsorción de agua en el colon, aumentando el efecto. La
pérdida de grandes volúmenes de sal y agua conduce a la depleción de volumen
sistémico. Acidosis metabólica hipopotasémico es impulsado por la pérdida de potasio y
el bicarbonato, que puede afectar aún más la fuerza muscular, que conduce al
agotamiento como pacientes aumentar su frecuencia respiratoria para compensar.
No hay violación de la integridad de la mucosa. Por lo tanto, la proteína y la sangre no
se pierden en la diarrea. Diarrea es acuosa cólera y lleno de bacterias infecciosas. Esto
lleva rápidamente a casos secundarios entre los cuidadores, especialmente si el control
de la infección es difícil de sostener. La contaminación de los suministros de agua y el
medio ambiente puede ocurrir rápidamente, dando lugar a nuevos brotes.
2.Elabore un cuadro comparativo entre los procesos
infecciosos gastrointestinales: salmonelosis, brucelosis y
cólera.
SALMONELOSIS BRUCELOSIS COLERA
Para que las bacterias
puedan desarrollar su
acción patógena es
necesario que:
1- Lleguen a la superficie
del huésped por una puerta
adecuada, colonicen el
epitelio y resistan la acción
de los sistemas fagocitarios
2- Penetren el epitelio para
llegar a los tejidos internos.
3- Se multipliquen en los
tejidos del huésped
Infección causada por la
bacteria brucella, se
contrae al tener contacto
directo con las secreciones
y excreciones de animales
infectados, bebiendo leche
no pasteurizada de vaca,
oveja o cabra. O por comer
alimentos lácteos:
mantequilla y queso.
-Infección del intestino
delgado, causado por la
bacteria Vibrio choleare.
-Estas bacterias producen
una toxina que hace que el
intestino delgado secrete
inmensas cantidades de
liquido rico en sales y
minerales, y como estas
bacterias son sensibles al
acido gástrico del
estomago, las personas con
deficiencia de acido son
4- Produzcan alteraciones o
lesiones en las células o
tejidos del huésped
más susceptibles a esta
enfermedad.
-Se trasmite ingiriendo
agua, mariscos u otros
alimentos contaminados
por excrementos de
personas infectadas.
SALMONELOSIS:
Los organismos deben sobrevivir al ambiente hostil gástrico con un pH bajo y evitar la
lisis por las sales biliares en el intestino delgado superior. Condiciones de hipoacidez,
que puede ocurrir entre los lactantes, en la anemia perniciosa, o con el uso de
medicamentos antiácidos, aumentar el riesgo de infección. Después de pasar por el
estómago, los organismos invaden el revestimiento de mucosa de íleon distal y el colon
proximal. Las respuestas iniciales de acogida implica la infiltración de neutrófilos,
seguidos por los linfocitos y los macrófagos. Es en esta etapa que las manifestaciones
clínicas tales como calambres abdominales y diarrea.
BRUCELOSIS:
Después de la ingestión o la inoculación, las especies de Brucella invaden la mucosa,
donde los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos activados mediar en las
respuestas inmunitarias para erradicar la bacteria. Sin embargo, brucelas pueden
multiplicarse y sobrevivir intracelularmente por la inhibición de los efectos bactericidas
y contrarrestar dentro del fagosoma. Entonces son transportados dentro de la célula a
través de los vasos linfáticos en órganos ricos en células reticuloendoteliales, y desde
allí viajar a otros órganos y tejidos, donde que pueden causar la formación de la
inflamación, granuloma, necrosis y formación de abscesos. En los animales, la infección
se localiza en la placenta eritritol rico, este efecto es menos marcado en los seres
humanos, pero todavía puede resultar en aborto o aborto involuntario. La inmunidad
después de la exposición no es sólido, y la gente puede experimentar la reinfección, así
como recaída. No hay un aumento en la frecuencia o gravedad de la brucelosis en las
personas con infección por el VIH
3.Previa valoración y análisis de datos formule los
diagnósticos respectivos.
Análisis e interpretación de datos significativos
Dentro de las necesidades humanas, las necesidades de supervivencia tienen prioridad
y constituyen la base para que el individuo logre un nivel óptimo de bienestar. Entre
estas necesidades tenemos a la hidratación, que representa el equilibrio de líquidos y
electrolitos que son necesarios para mantener la salud y función de todos los sistemas
corporales. El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una
composición estable de los líquidos corporales es esencial para la homeostasis, la
mayor parte de este volumen se encuentra compuesto por agua que es el líquido
fundamental para la vida, es el más abundante del organismo. Sin el agua nuestro
cuerpo sólo podría vivir entre 3 a 4 días, mientras resistiría sin ingerir alimentos
incluso más de 60 días.
Entre las diversas funciones del agua tenemos la de ser un transportador de nutrientes
y sustancias orgánicas en el sistema circulatorio, asimismo regula y mantiene la
temperatura corporal.
El agua constituye aproximadamente el 60% del peso total del cuerpo el cual se
encuentra distribuido en los compartimientos intracelulares (LIC) y extracelulares
(LEC). El líquido intracelular es aquel que se encuentra en el interior de las células del
organismo y constituye el 40% del peso corporal, este contiene solutos disueltos
esenciales para el equilibrio de líquidos y electrolitos y el metabolismo. A diferencia
del líquido extracelular (LEC) que se encuentra en el exterior de la célula y que
comprende el líquido intersticial y el líquido intravascular (plasma sanguíneo). El LEC
constituye el 20% del peso corporal.
Existen factores que pueden ocasionar un desequilibrio de líquidos y electrolitos,
como son la edad, la temperatura ambiente, dieta, stress y enfermedades. En el caso
del Sr. T.A es debido a la infección a causa ingestión de alimentos contaminados un
día anterior que se refuerza cuando el refiere “consumí en el mercado entre 10 y 11
am. Tallarines y papa de la huancaína”
Según Guyton “La infección del tracto digestivo se caracteriza por su gran
uniformidad en cuanto a los síntomas y signos que provocan independientemente del
agente responsable. En la infección la bacteria debe fijarse a la mucosa intestinal y
multiplicarse antes de provocar daño tisular, por eso los síntomas aunque son
similares se desarrollan más tarde.
Cuando la infección es provocada, como en el caso de la persona por la bacteria
infecciosa vibrio cholerae; demostrado a través del análisis de heces; la anidación de
esta en la mucosa gástrica, desencadena la necesidad de protección adecuándose a un
pH menor del normal (1-2 ) , mientras que dura la incubación de 12 horas a 5 días.
Posteriormente el agente bacteriano se multiplica y se adhiere a receptores de la
mucosa gástrica. Siendo el borde de cepillo del estómago es el lugar donde el
microorganismo produce toxinas coléricas, comprometiéndose el tracto
gastrointestinal.
Entonces el organismo pone marcha mecanismos protectores contra la infección
gastrointestinal, dados por diarrea y vómitos.
La diarrea es el resultado del paso rápido de materia fecal por el intestino grueso (en
este caso es causada por las tóxinas del vibrión choleare );en la porción en donde hay
infección la mucosa se encuentra irritada y su secreción aumenta considerablemente,
el agente infeccioso es arrastrado al ano por grandes cantidades de líquido y ondas
peristálticas enérgicas; este mecanismo trata de liberar al tubo digestivo de la infección
evidenciándose cuando la esposa refiere: “ hace deposiciones liquidas, ha ido al baño
más de 9 veces aproximadamente 200 cc.”
El vomito es el medio por el cual las partes altas de tubo digestivo expulsan su
contenido cuando hay irrigación, distensión o excitabilidad excesiva.
En este caso la irritación del tubo digestivo a causa de la infección por vibrión
choleare, constituye el estímulo más intenso para el vomito. Los estímulos aferentes
viajan por el simpático y el parasimpático hasta el centro del vómito, el bulbo
raquídeo a nivel del núcleo motor dorsal del vago en seguida se siguen las
correlaciones necesarias para que ocurra el vómito y estos impulsos son transmitidos
al tubo digestivo por los pares craneales V, VII, IX, X y XII (trigémino, facial,
glosofaríngeo, vago y hipogloso) y a los músculos abdominales y el diafragma por los
nervios raquídeos.
Después que se ha estimulado el centro del vómito ocurre el acto del vomito que se
puede descomponer así 1) inspiración profunda 2) elevación del hueso hioides y de
la laringe para abrir el esfínter cricoesofágico 3) cierre de la glotis y 4) elevación del
paladar blando para ocluir las coanas .A continuación se contraen enérgicamente al
diafragma y los músculos abdominales. Así se comprime el estómago cuya presión
interna aumenta mucho, finalmente se relaja el esfínter gastroesofágico y es
expulsado el contenido gástrico hacia arriba a través del esófago hacia la boca.
Evidenciado en la referencia de la esposa “ha vomitado 6 veces más o menos 150cc
por cada vez”, con un volumen aproximado de 900cc.
En resumen el vómito depende de que los músculos compriman el abdomen al tiempo
que los esfínteres esofágicos se relajan para que tenga lugar la expulsión.
Debido a estos dos mecanismos protectores ante la infección se produce la pérdida
activa de agua y electrolitos como consecuencia, hay disminución del volumen del
líquido extracelular (LEC), que se evidencia en la caída de la presión arterial a
80/45 mm Hg, siendo los valores normales de 120/80 mm Hg, el incremento de la
frecuencia cardíaca a 132 por minuto, cuyo valor normal es de 60 a 90 por minuto,
piel y mucosas secas.
Dentro de los sistemas reguladores hídricos tenemos el mecanismo de la sed. La sed es
el deseo consciente de agua y uno de los factores principales que determina la ingesta
de líquidos (Potter 2002). La sed aparece con una pérdida del 0.5% del agua corporal.
El centro de la sed se localiza en el hipotálamo. La disminución de líquidos en el
LEC, aumenta la osmolalidad sanguínea, cuyo valor normal oscila entre 280 a 300
mOsm/Kg.
Los riñones son los principales órganos reguladores del equilibrio hídrico y son los
responsables de la excreción de la orina, en un volumen normal de 1000 a 1500cc/día,
de color amarillo ámbar y con una concentración de soluto de 1010 a 1030 gr/dl; pero
cuando disminuye el volumen circulatorio se libera la hormona antidiurética o
vasopresina haciendo que los túbulos colectores sean más permeables al agua,
reabsorbiéndose más agua a la sangre y como resultado la diuresis disminuye , lo que
se evidencia cuando su esposa refiere: “ micción de 100 cc aproximadamente”
Si continuara la perdida excesiva de líquidos podría conllevar a un shock
hipovólemico con la consiguiente respuesta de Perfusión tisular inefectiva a nivel
renal, cardíaco y cerebral.
Hidratación adecuada y estiramientos frecuentes resuelven los problemas de la mayoría
de las personas con calambres idiopáticos. El mejor modo de controlar el grado de
hidratación del cuerpo es a través del color de la orina.
Por lo expuesto se concluye:
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00027) r/c pérdida activa del volumen de
líquidos: vómitos y diarrea s/a proceso infeccioso gastrointestinal m/p piel y mucosas
secas, Presión arterial=80/45 mmHg, FC: 132 x`, diuresis de 100cc.deposiciones
liquidas 1800cc
DIARREA (00013) r/c Proceso infeccioso gastrointestinal m/p Dolor abdominal,
calambres, eliminación de deposiciones liquidas
El ser humano tiene necesidades que se mantienen a lo largo de su vida y deberán ser
satisfechos para conseguir un grado óptimo de bienestar, debiéndose entender como
algo positivo, no como una falta o carencia.
Dentro de estas necesidades tenemos las de termorregulación y está determinada de
manera precisa mediante mecanismos fisiológicos y conductuales.
Una temperatura corporal adecuada es indispensable para mantener la intensidad de los
procesos. Es por eso, que para evitar oscilaciones exageradas, existe un centro
termorregulador en el hipotálamo, que mantiene la relación entre el calor producido y el
calor perdido, mediante mecanismos neurológicos y cardiovasculares, permitiendo que
la temperatura corporal permanezca constante y dentro de los límites aceptables.
Debido al proceso infeccioso gastrointestinal producido por la ingesta de alimentos
contaminados en el mercado, el virus ingresa al organismo, multiplicándose en los
linfocitos y monocitos.
Como resultado de la interacción del agente patógeno con el organismo de la persona
cuidada, se da lugar a los siguientes procesos fisiopatológicos que describiremos a
continuación: Los fagocitos neutrófilos y monocitos maduros; estos últimos llamados
macrófagos, son atraídos hacia las bacterias por un proceso de quimiotaxis y se deslizan
hacia los poros de los vasos sanguíneos por diapédesis. Al ingerir a las bacterias, liberan
parte de la pared celular bacteriana, lo que origina que los macrófagos circulantes
segreguen interleucina -1.
La interleucina -1 actúa como pirógeno, circulando hacia el área preóptica del
hipotálamo e induce a las neuronas de esta área a la secreción de prostaglandinas,
especialmente de la serie E. Las prostaglandinas reajustan de manera rápida el
termostato hipotalámico o termostato corporal a una temperatura central superior, en
este caso a 39,5º C. Aunque el nivel de funcionamiento del hipotálamo cambia
rápidamente, la temperatura corporal o de la sangre tarda varias horas el nuevo punto de
ajuste.
Este nuevo punto de ajuste en el termostato corporal, estimula al centro de producción
de calor del hipotálamo y se envían señales efectoras para que desencadenen los
mecanismos de producción de calor. Aunque no es evidente en el caso planteado, se
sabe que en la etapa de inicio de la fiebre la persona experimenta escalofríos.
Estos escalofríos son resultado de ciclos repetidos de contracción muscular, signo que
indica que la temperatura se está elevando. Cuando la temperatura corporal o de la
sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico 38.5 oC, después de varias horas.
Los escalofríos cesan en este momento el cuerpo de la persona T.A continuará
regulando la temperatura de 38,5oC, hasta que desaparezca el factor estresante (proceso
infeccioso).
Simultáneamente el nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico 39,5oC, produce
estimulación simpática del metabolismo. El centro de producción de calor estimula a los
nervios simpáticos que inervan la médula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Tales hormonas aumentan el metabolismo celular para que la
temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico.
Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se evidencian en el
incremento del valor normal de la frecuencia cardíaca entre 60 a 100 X por minuto, en
132 por minuto.
El incremento de la frecuencia respiratoria del valor normal de 16 a 20 por minuto, a 24
por minuto, La taquipnea, es ocasionada por el aumento del metabolismo celular,
compensando de esta manera las necesidades metabólicas del organismo.
Como la temperatura corporal en la persona T.A. permanece alta, el termostato
hipotalámico, estimula al centro de pérdida de calor e inhibe el centro de producción de
calor.
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de
hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las pérdidas hídricas. Se
estima que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la
temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300-500 cc de agua.
HIPERTERMIA (00007) r/c relacionada con estimulación pirógena s/a proceso
infeccioso gastrointestinal, manifestado por temperatura axilar de 39,5ºC, FC: 132 por
minuto y FR: 24 x por minuto
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c pérdida
activa del volumen de líquidos: vómitos y diarrea s/a proceso infeccioso gastrointestinal
m/p mucosas orales secas, piel con turgencia disminuida, Presión arterial=80/40 mmHg ,
FC: 140 x`, diuresis de 100cc y refiere “tengo mucha sed”.
OBJETIVO: El Sr T.A restablece su equilibrio hídrico dentro de 24 horas.
RESULTADOS
NOC
INTERVENCIONES/
ACCIONES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
HIDRATACION(060
2):
060211 Diuresis
1gravemente
comprometido
2sustancialmente
comprometido
3moderamente
comprometido
4levemente
comprometido
5no comprometido
060226 Diarrea
1grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
Equilibrio hídrico
MANEJO DE
HIPOVOLEMIA(4180)
Expansión del volumen de
líquido intravascular en un
paciente con el volumen
reducido.
Iniciar hidratación
parenteral con Cloruro de
Sodio al 9%o x 1000cc
300 cc a chorro y luego
continuar con solución
polielectrolítica ( SPE)
Control de los signos
“El iniciar una hidratación
parenteral con Cloruro de Sodio al
9%o x 1000cc, la que es una
solución isotónica se reponen los
líquidos corporales restableciendo
el volumen sanguíneo”. “La
perfusión a chorro expande
inmediatamente el volumen
circulatorio”. “La SPE es una
solución isotónica que repone las
pérdidas de agua y electrólitos
desencadenadas por la diarrea
secretora propia del cólera.”
“El control de los signos vitales,
proporciona datos basales para
evaluar la eficacia de la
(0601):
060101: presión
arterial
1gravemente
comprometido
2sustancialmente
comprometido
3moderamente
comprometido
4levemente
comprometido
5no comprometido
060123: Calambres
musculares
1grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
vitales cada hora las
primeras 3 horas (8am,
9am, 10am) y luego 4
horas en las primeras 24
horas.
Observar las mucosas
orales, la turgencia de la
piel y la sed.
Controlar la diuresis
en cada turno.
Controlar el número
de deposiciones y
volumen en
cada turno.
intervención enfermera y el grado
de avance hacia la consecución de
los resultados esperados”.
“La observación de las mucosas,
turgencia de la piel y la sed,
permite valorar si se está
restableciendo la hidratación de la
persona”
“El controlar la diuresis nos permite
valorar que un volumen de orina
disminuido, es debido a un menor
volumen plasmático y un volumen
proporcional a 1cc x kg x hora,
indica que el volumen urinario se
ha restablecido”.
“El controlar el número de
deposiciones y volumen permite
cuantificar el volumen de líquidos
que se pierde por diarrea y orienta
la reposición de estas pérdidas”.
“El probar la tolerancia vía oral con
sales de rehidratación oral,
favorece la restitución de los
líquidos y electrólitos,
especialmente del sodio y potasio
que se pierden por las diarreas y
los vómitos”.” Las SRO contienen
Probar tolerancia VO
con sales de
rehidratación oral.
Realizar balance
hídrico en cada turno.
Educar a la persona y
familiares sobre medidas
higiénicas en el consumo
de alimentos.
ANÁLISIS DE LABORATORIO
3,5g de cloruro de sodio, 1,5g de
cloruro de potasio, 2,9g de citrato
trisódico dihidrato y glucosa
anhidra 20,0g”.
“El balance hídrico proporciona
datos sobre el equilibrio o el
desequilibrio de líquidos,
orientando las acciones para la
conservación o el restablecimiento
del volumen hídrico
respectivamente.”
“Educar sobre medidas higiénicas
en el consumo de alimentos
previene las infecciones
gastrointestinales que pueden
desencadenar desequilibrios
hídricos graves”
“La coordinación con el médico de
la solicitud de coprocultivo, al
tercer día de la antibioticoterapia
permitirá determinar la remisión del
A PIE DE CAMA (7610).-
Realización de análisis de
laboratorio a pie de cama o en
el sitio de cuidados.
Coordinar con el médico
la solicitud de
coprocultivo, al tercer
día de
antibioticoterapia.
proceso infeccioso.”
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: HIPERTERMIA (0007) r/c relacionada con
estimulación pirógena s/a proceso infeccioso gastrointestinal, m/p temperatura axilar de
39,5ºC, FC: 132 por minuto y FR: 24 x por minuto.
OBJETIVO: La temperatura corporal axilar disminuye hasta alcanzar el límite normal de
36.5°-37°C al culminar el turno.
RESULTADOS
NOC
INTERVENCIONES/
ACCIONES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
.
TERMORREGULA
CION(0800):
080019 Hipertermia
2 4
1Grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
TRATAMIENTO DE LA
FIEBRE (3740)
Actuación ante una paciente
con hipertermia causada por
factores no ambientales.
Retirar cobertores como
colchas y frazadas
Colocación de
compresas húmedas
tibias en frente, nuca,
axilas e ingles.
Monitorear las
funciones vitales:
temperatura, frecuencia
cardiaca, respiraciones
al cabo de 30 minutos y
La reducción de cobertores
favorecen la pérdida de calor
a través de la radiación.
Las compresas húmedas
tibias, permite que el cuerpo
pierda calor por los
mecanismos de conducción
y evaporación
El monitorear los signos
vitales nos permite valorar el
progreso hacia la
normotermia
luego cada 3 horas.
La coordinación para el
hemograma de control permitirá
llevarse a cabo para evaluar la
eficacia del antibioticoterapia
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c
pérdida activa del volumen de líquidos: vómitos y diarrea s/a proceso infeccioso
gastrointestinal m/p mucosas orales secas, piel con turgencia disminuida, Presión
arterial=80/40 mmHg , FC: 140 x`, diuresis de 100cc y refiere “tengo mucha sed”.
CRITERIOS DE
RESULTADO NOC
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIÓN
EVALUATIVA
HIDRATACION(0602):
060211 Diuresis
1gravemente comprometido
2sustancialmente
comprometido
3moderamente comprometido
4levemente comprometido
5no comprometido
060226 Diarrea
1grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
Equilibrio hídrico (0601):
060101: presión arterial
1gravemente comprometido
2sustancialmente
comprometido
Observar el estado
de hidratación de las
mucosas orales.
Palpar la
turgencia de la piel.
Controlar la presión
arterial.
Controlar la
frecuencia cardíaca.
Preguntar a la
persona si la
sensación de sed
persiste.
Al término del turno de la
mañana la persona APZ
presenta: Mucosas orales
húmedas. Piel turgente.
Presión arterial 110/70
mm Hg, FC 94 por
minuto. Balance Hídrico
(+ 215cc).
3moderamente comprometido
4levemente comprometido
5no comprometido
060123: Calambres
musculares
1grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
Medir la
diuresis.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: HIPERTERMIA (0007) r/c relacionada con
estimulación pirógena s/a proceso infeccioso gastrointestinal, m/p temperatura
axilar de 39,5ºC, FC: 132 por minuto y FR: 24 x por minuto.
CRITERIOS DE
RESULTADO NOC
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIÓN
EVALUATIVA
TERMORREGULACION
(0800):
080019 Hipertermia
2 4
1Grave
2sustancial
3moderado
4leve
5ninguno
Controlar la
temperatura
axilar.
Controlar la
frecuencia
cardiaca
Controlar la
frecuencia
respiratoria.
Al término del turno se
encuentra :
Temperatura de 37.5°C,
FR=24X´ y FC de 100X´.
Hora 4:00 pm - 11:00
pm
105.0 -
3308.6
-3203.6
Vía parental -----
Agua metabólica 105 cc.
Subtotal 105 cc.
Orina 100 cc.
vómitos 900 cc.
Deposiciones 1800 cc.
Temperatura 233,3 cc.
Respiración
23,3 cc.
Pérdida insensible 252 cc.
Sub total 3308,6 cc
INGESTA
EXCRETA