CASO CLINICO IMSSCASO CLINICO IMSS

PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS

14 de marzo 2008

Alonso Salazar Karla Raquel

Cordero Cordero Dulce Maria

Padilla Segura Carmen Antonia

Reyes Cardona Pedro Hamet

Navarrete Oyarvide Griselda

Paciente: masculino

Edad: 3 años 8 meses Fecha ingreso : 1 de marzo 2008

Ingresa al Servicio de Urgencias Pediátricas con los siguientes síntomas:

• Apnea• Dolor abdominal flanco derecho• Náusea• Vómito• Temperatura: 38.4 °C

Historia Familiar

Padre 28 años sanoMadre 27 años asma controlada y con

polihidranios Originarios de SLP Zoonosis (-) Vacunas completas , hábitos

higiénicos buenos

Hidronefrosis al nacer Estenosis al año Plastia Uretral

* Internado en tres ocasiones por Infección de vías urinarias

Antecedentes Hospitalarios

17 enero 2008

Cirugía de plastia uretral

25 febrero 2008

Infección de vías

urinarias*

29 de febrero 2008

Retiro de Catéter

Tratamiento: ampicilina

•Metronidazol 250mg IV

01/03/0813:15 Hrs

•Cefotaxima 500 mg IV c/8 hrs.

•Paracetamol VO 32 gts c/ 6 hrs.

Estudios

Biometría Sanguínea

EGO

VSG

USR renal

01/03/0816:25 Hrs

01/03/0818:10 Hrs

•Temperatura 38.5 ºC

•Dolor en CBA

Tratamiento:Sol. Glucosa 5 % 280

ccSol. Salina 140 cc

Diagnostico : PielonefritisDiagnostico : Pielonefritis

02/03/08Mañana

Presento vomito en 4 ocasiones, Fiebre 38.9 ºC, Diaforesis profusa, Giordano (+), disuria, tenesmos, perístasis.

•Sol. Glucosa 5% 24 hrs

•Cefotaxima 530 mg IV c/8 hrs.

•Paracetamol 150 mg VO c/6 hrs.

•Ranitidina 20 mg c/ 12 hrs.

•Ketorolaco ½ ampolleta c/8 hrs

02/03/08Tarde

EGO

Cetonas +++

-Bacterias +

-Uratos amorfos +

-Leucos incontables

-Cel epiteliales ++

•Mismo esquema de medicamentos

• + Fenazopiridina ½ tab VO c/8 hrs

02/03/08Noche

•Mismo esquema de medicamentos

+ Nimesulida 1 supositorio

03/03/08Mañana

Picos febriles

Abdomen blando, dolor en ambos flancos y fosas iliacas

Mismo esquema de medicamentos

03/03/08Tarde

Se solicita

EGO

UROCULTIVO

03/03/08Noche

Se encuentra en la USR riñón derecho aumentado de tamaño

Mismo esquema de antibióticos

+ amikacina 80 mg IV c/8 hrs.

04/03/08Mañana

Hiporexia

Paciente conciente

Fiebre

Infiltración por venoclisis

04/03/08Tarde

Paracetamol 250 mg VO

Mismo esquema medicamentoso

04/03/08Noche

Posible estenosis uretral derecha

Control de temperatura por medios físicos

05/03/08EGOAlbumina: HuellasGlucosa: HuellasBacterias: +Leucocitos: 3-7 p/c

06/03/08QUIMICA CLINICAGlucosa: 68 mg/dl vn. 70-110 mg/dl Urea: 17 mg/dl vn. 21 mg/dlCreatinina: 0.42mg/dl vn. 0.6 mg/dLNa: 142 mmol/l vn.135 a 145 mmol/lCl: 101 mmol/l vn. 96 a 106 mmol/l

Diagnostico: Pielonefritis Derecha, Estenosis Uretral Derecha con hidronefrosis Secundaria.

06/03/08 Refiere dolor, hay tolerancia a vía oral, dolor a la palpación. Reporte Urocultivo

negativo.Se da orden para toma de hemocultivo en pico febril.

07/03/08 Evolución TórpideEl paciente tuvo dos picos febriles.Abdomen blando.

RESULTADOS DE LABORATORIO

VSG: 60 mm/hr normal 82 a 94 mm/hr Hb: 9.84 g/dl normal 12.7 g/dlHto: 30% normal 39 %Leucocitos: 19.1 normal 9.1 cel ∕ µlNeutrofilos 65.7 % normal 42 % Linfocitos: 21.3 % normal 50 %

10/03/08Tarde

08/03/08

HipertermiaDolor intensivoPielonefritis derechaDolor fosa iliaca lado derecho.

RESULTADOS DE LABORATORIO

VSG: 60 mm/hr normal 82 a 94 mm/hr Hb: 9.97 g/dl normal 12.7 g/dlHto: 30 % normal 39 %Leucocitos: 14.3 normal 9.1 cel ∕ µlPlaquetas 757000/mm3 normal 150000 - 450000/ mm3Ca 10.4 mmol/L normal 8.5 a 10.2 mmol/LMg 29.9 mg/dl normal 18 a 30 mg/dL K 8.8 mg/dl normal 2.4 a 4.1 mg/dl

Pielonefritis

Es la infección del parénquima renal y del sistema pielocalicial.

Los factores predisponentes más comunes son malformaciones obstructivas y reflujo vesicoureteral.

La detección inicial de un episodio de IU requiere la confirmación

mediante un urocultivo con antibiograma.

Posteriormente se pueden practicar estudios complementarios como la ecografía renal y la gamagrafía renal con DMSA Tc-99[2, 3,4, 5].

El microorganismo más comúnmente encontrado es la E. coli

hidronefrosis

Es una inflamación de un riñón debido a   una acumulación de orina.

Epidemiología

La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas.

El 8.4% de las niñas y el 1.7% de los niños padecerán al menos una infección urinaria en la edad pediátrica

La presencia de un catéter uretral aumenta el riesgo de infección de las vías urinarias en 5% por día, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parénquima del riñón.

Se admite que los pacientes con alto riesgo de secuelas post-pielonefríticas son aquéllos afectos de uropatía obstructiva, masa renal disminuída, reflujo vesico-ureteral severo y/o intrarrenal.

Obstrucción de la uretra

Estenosis

Obstrucción en uretes y dilatación de estos

Hidronefrosis

Al niño se le realizo una plastia uretral y como secuela de esta operación sufrió estenosis uretral que después de tres episodios de infección urinaria (mal tratada). Desencadeno Hidronefrosis que concluyo en una pielonefritis

Medicamento -alimento

Interacciones

Seguridad Documentado

Observaciones

Acetaminofen Mayor Buena Puede tener interacciones con: Etanol – hepatoxicidad

Cefotaxima Menor Buena Puede alterar los niveles de glucosa en sangre Categoría B no existen pruebas de que dañe al feto

Ketorolaco Menor Buena Puede provocar falsos positivos en el análisis de sangre oculta en heces inducida por alguna hemorragia gastrointestinal Tipo C no existen sufiecientes estudios en humanos

Fenazopiridina

Menor Buena Puede dar falso positivo a la prueba de glucosa en orina Fármaco Tipo B

Ranitidina Menor Buena Falso positivo a proteinas en orina (mecanismo desconocido)Fármaco tipo B

Amikcacina Mayor Buena Categoría D. han demostrado un riesgo para el feto.

Medicamento Características

Cefotaxima Antibiótico de amplio espectro para administración parenteral.Pertenece al grupo de las Cefalosporinas de 3ra generación, activa contra gérmenes Gran Positivos y Gran Negativos, algunos Anaerobios y Pseudomona aeruginosa.

Ceftriaxona Cefalosporina de tercera generación para uso parenteral. bactericida

Ketorolaco Antiinflamatorio no esteroide, con acciones analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, cuyo mecanismo de acción está relacionado con su capacidad inhibitoria de la síntesis de prostaglandinas y un efecto analgésico periférico

Fenazopiridina

Alivia dolor, irritación y molestias es general causadas por infecciones en vías urinarias. Tinte del grupo azo, agente analgésico del tracto urinario.Su función la ejerce al momento de la eliminación renal al entrar en contacto con la mucosa del tracto urinario.

Paracetamol

Medicamento con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Además, tiene efectos antipiréticos.

Ranitidina Una histamina antagonista H2-receptor que inhibe la producción de ácido estomacal

Amikcacina Indicado para tratamiento de septicemia por BG( - ).Bactericida cuyo mecanismo de acción es inhibir síntesis de proteínas. Se une a proteínas de la subunidad 30 s de ribosomas.

Conclusiones y Discusión

La falta de comunicación entre el laboratorio de análisis clínicos y los médicos del hospital, puede provocar problemas en la toma correcta de decisiones para la mejoría de la salud de los pacientes.

La decisión de la prescripción de medicamentos tiene que estar siempre fundamentado con una base microbiológica.

Los factores de riesgo asociados con pielonefritis aguda más relevantes son la coexistencia de patología urológica.

El curso clínico de la PA en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones:

Infección por un microorganismo resistente al tratamiento.

Absceso renal.

Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis.

Se considera que el paciente tiene riesgo de infección por microorganismos resistentes como

enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa, o Enterococcus spp en los siguientes casos:

Manejo reciente con antibióticos de amplio espectro o curso de antibióticos prolongado.

Cirugía o manipulación urológica reciente asociado a consumo de antibióticos de uso prolongado o amplio espectro.

Sonda uretral permanente. Patologías subyacentes como diabetes, falla renal aguda,

cirrosis, neoplasias, inmunosupresión, trasplante.

Bibliografía PIELONEFRITIS AGUDA EN LA EDAD PEDIATRICAGema Ariceta. Nefrología Pediátrica. Hospital de Cruces. Vizcaya

http://www.avpap.org/documentos/bilbao2006/itu07.htmDilatación pielocalicial. Diagnóstico y seguimientohttp://www.ilustrados.com/publicaciones/EEuuEpuuyZjpnvDLmJ.phpwww.indexmedico.com/.../estenosis/dubravcic.htm

http://www.shands.org/health/Spanish%20Health%20Illustrated%20Encyclopedia/5/002350.htm

Bergeron MG. Treatment of pyelonephritis inadults. Med Clin North Am 1995; 79:619-649.

González de Dios J, Fino Narbaitz E. En niños con pielonefritis aguda la profilaxis antibiótica no disminuye la recurrencia de infecciones de orina y cicatrices renales, incluso en aquéllos con reflujo vesicoureteral leve-moderado. Evid Pediatr. 2006; 2.20.