caso house dra. ana pazos ferro complexo hospitalario xeral-calde lugo
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CASO HOUSECASO HOUSE
Dra. ANA PAZOS FERRODra. ANA PAZOS FERRO
COMPLEXO HOSPITALARIOCOMPLEXO HOSPITALARIOXERAL-CALDE LUGOXERAL-CALDE LUGO
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
MUJER DE 30 AÑOSMUJER DE 30 AÑOS
CON DOLOR LUMBARCON DOLOR LUMBAR
DE 2 MESES DE DE 2 MESES DE EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
¿QUÉ ES ¿QUÉ ES LUMBALGIA?LUMBALGIA?
Dolor en el dorso del tronco que Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier puede situarse en cualquier
punto de la región comprendida punto de la región comprendida entreentre
el borde inferior de las últimas el borde inferior de las últimas costillascostillas
y el final de los pliegues glúteosy el final de los pliegues glúteos
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
AGUDA: la que dura ≤ 3 AGUDA: la que dura ≤ 3 mesesmeses
CRÓNICA: la que dura > 3 CRÓNICA: la que dura > 3 mesesmeses
94%
3%
3%
0%
¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A
TU CONSULTA?TU CONSULTA?
11 Anamnesis y exploración física. Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control Tratamiento sintomático y control evolutivoevolutivo
22 Analítica y Rx. simple de columna Analítica y Rx. simple de columna lumbarlumbar
33 RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
44 Remitir a traumatólogo de cupoRemitir a traumatólogo de cupo
¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A
TU CONSULTA?TU CONSULTA?
1.1. Anamnesis y exploración física. Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y Tratamiento sintomático y control evolutivocontrol evolutivo
2.2. Analítica y Rx. simple de columna Analítica y Rx. simple de columna lumbarlumbar
3.3. RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
4.4. Remitir a traumatólogo de cupoRemitir a traumatólogo de cupo
ANAMNESISANAMNESIS
a)a) Interpretación del tipo de Interpretación del tipo de dolor que experimenta dolor que experimenta nuestra pacientenuestra paciente
b)b) Identificación de factores de Identificación de factores de riesgo para una posible causa riesgo para una posible causa grave subyacente:grave subyacente:
AntecedentesAntecedentes SíntomasSíntomas SignosSignos
ANAMNESISANAMNESIS
No antecedentes personales de No antecedentes personales de interésinterés
No fiebreNo fiebre No síndrome generalNo síndrome general No antecedentes No antecedentes
epidemiológicos relevantesepidemiológicos relevantes
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Actitud y posturaActitud y postura Movilidad de la columna Movilidad de la columna
vertebralvertebral PalpaciónPalpación Maniobras de estiramiento y Maniobras de estiramiento y
exploración radicularexploración radicular
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA
ANODINAANODINA
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
La paciente se trata La paciente se trata inicialmente con paracetamol, inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásicoclorazepato dipotásico
La recitamos en nuestra La recitamos en nuestra consulta en 10 díasconsulta en 10 días
51%
43%
0%
6%
¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS?SOLICITARÍAS?
11 Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcioy Calcio
22 Lo anterior más proteinogramaLo anterior más proteinograma
33 AutoinmunidadAutoinmunidad
44 Todo lo anteriorTodo lo anterior
¿QUÉ PRUEBAS ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS
SOLICITARÍAS?SOLICITARÍAS?
1.1. Hemograma/VSG/Bioquímica Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calciocon ALP y Calcio
2.2. Lo anterior más proteinogramaLo anterior más proteinograma
3.3. AutoinmunidadAutoinmunidad
4.4. Todo lo anteriorTodo lo anterior
En la lumbalgia mecánica En la lumbalgia mecánica simplesimple
habitualmente no se habitualmente no se precisanprecisan
pruebas complementariaspruebas complementarias
PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICAS
Anemia normocítica-normocrómica: Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5Hb. 10,5 y Hcto. 32,5
Reactantes de fase aguda elevados: Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1
Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)2 microglobulina (3339 mcg/l)
22%
16%
59%
3%
0%
ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE
IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS….REALIZARÍAMOS….
11 Rx simple de columna lumbarRx simple de columna lumbar
22 TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar
33 RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
44 Gammagrafía óseaGammagrafía ósea
55 EMGEMG
ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE
IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS….REALIZARÍAMOS….
1.1. Rx simple de columna Rx simple de columna lumbarlumbar
2.2. TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar
3.3. RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
4.4. Gammagrafía óseaGammagrafía ósea
5.5. EMGEMG
TÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN
Rx AP y LatRx AP y Lat: despistaje de fractura : despistaje de fractura y otras anomalías mayoresy otras anomalías mayores
Gammagrafía óseaGammagrafía ósea: detecta áreas : detecta áreas de inflamaciónde inflamación
EMGEMG: pone de manifiesto la : pone de manifiesto la existencia de daño radicularexistencia de daño radicular
TACTAC y/o y/o RMNRMN son las técnicas de son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de elección para evaluar la mayoría de los casoslos casos
PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICAS
Rx de tóraxRx de tórax: sin alteraciones: sin alteraciones Rx de columna lumbar AP y Rx de columna lumbar AP y
LatLat: normal: normal Gammagrafía óseaGammagrafía ósea: captación : captación
craneal no significativacraneal no significativa RMN y TAC cranealRMN y TAC craneal: normales: normales
TAC TORACO-TAC TORACO-ABDOMINALABDOMINAL
No se identifican lesiones líticas No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbardorsal-ni lumbar
En la región paravertebral En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandasun componente de partes blandas
7%
0%
16%
77%
ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZARPLANTEARÍAMOS REALIZAR
11 Serología de BrucellaSerología de Brucella
22 MantouxMantoux
33 Marcadores tumorales Marcadores tumorales
44 RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZARPLANTEARÍAMOS REALIZAR
1.1. Serología de BrucellaSerología de Brucella
2.2. Mantoux Mantoux
3.3. Marcadores tumorales Marcadores tumorales
4.4. RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar
RMN DE COLUMNA RMN DE COLUMNA COMPLETACOMPLETA
Afectación de múltiples Afectación de múltiples vertébrasvertébras
(D9, D11, L2, L3 y L4)(D9, D11, L2, L3 y L4)
con patrones diferentes entre con patrones diferentes entre ellasellas
15%
77%
6%
2%
0%
ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS
PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE…DIFERENCIAL ENTRE…
11 Infección paravertebral. Mal de PottInfección paravertebral. Mal de Pott
22 Proceso infiltrativo/neoplásicoProceso infiltrativo/neoplásico
33 Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget
44 Enfermedad lisosomal por acumuloEnfermedad lisosomal por acumulo
55 OsteomalaciaOsteomalacia
ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS
PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE…DIFERENCIAL ENTRE…
1.1. Infección paravertebral. Mal de Infección paravertebral. Mal de PottPott
2.2. Proceso infiltrativo/neoplásicoProceso infiltrativo/neoplásico
3.3. Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget
4.4. Enfermedad lisosomal por Enfermedad lisosomal por acumuloacumulo
5.5. OsteomalaciaOsteomalacia
4%
27%
16%
0%
53%
PARA INTENTAR ESTABLECER EL PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA
SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS METÁTASIS VERTEBRALES, NOS
PLANTEARÍAMOS REALIZAR:PLANTEARÍAMOS REALIZAR:11 Biopsia de Médula óseaBiopsia de Médula ósea
22 MamografíaMamografía
33 Gastroscopia/ColonoscopiaGastroscopia/Colonoscopia
44 TAC y PAAF de lesión paravertebralTAC y PAAF de lesión paravertebral
55 Eco de TiroidesEco de Tiroides
PARA INTENTAR ESTABLECER EL PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA
SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS OCULTA CON METÁTASIS
VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR:REALIZAR:
1.1. Biopsia de Médula óseaBiopsia de Médula ósea
2.2. MamografíaMamografía
3.3. Gastroscopia/ColonoscopiaGastroscopia/Colonoscopia
4.4. TAC y PAAF de lesión TAC y PAAF de lesión paravertebralparavertebral
5.5. Eco de TiroidesEco de Tiroides
SE REALIZÓ:SE REALIZÓ:
Biopsia de MO de cresta íliacaBiopsia de MO de cresta íliaca: : normalnormal
Eco de Tiroides y MamografíaEco de Tiroides y Mamografía: : normalnormal
PAAF guiada por TAC de lesión PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierdaparavertebral izquierda: resultado : resultado citológico inespecífico, no se citológico inespecífico, no se observan células tumoralesobservan células tumorales
0%
2%
20%
61%
17%
¿Y AHORA QUÉ?¿Y AHORA QUÉ?
11 Abandono diagnósticoAbandono diagnóstico
22 Tuberculostáticos de forma empíricaTuberculostáticos de forma empírica
33 PETPET
44 Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto
55 Repetir PAAFRepetir PAAF
¿Y AHORA QUÉ?¿Y AHORA QUÉ?
Abandono diagnósticoAbandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma Tuberculostáticos de forma
empíricaempírica PETPET Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto Repetir PAAFRepetir PAAF
SE REALIZÓ:SE REALIZÓ:
PET: confirma la existencia de PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbarde predominio en zona lumbar
Biopsia con Troucout: que nos Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivodio el diagnóstico definitivo
LINFOMA LINFOMA LINFOBLÁSTICO LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE PRECURSOR DE
CÉLULAS BCÉLULAS B
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
Durante el mes que dura el Durante el mes que dura el estudioestudio
la paciente precisa manejo la paciente precisa manejo sintomáticosintomático
con opioides por dolor no controladocon opioides por dolor no controlado
LBL-BLBL-B
Neoplasia de células linfoides Neoplasia de células linfoides inmadurasinmaduras
Rara entidad, que se desarrolla en Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenesniños y adultos jóvenes
Generalmente se origina en tejidos Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticosy ganglios linfáticos
LOCALIZACIÓN Nº DE CASOS ADULTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO
ÓSEA 23% 70% 95%
CUTÁNEO 30% 40% 90%
CARDÍACO 4% 0% 100%
GANGLIONAR 15% 100% 50%
OVARIO 4% 100% 100%
AMIGDALAS 4% 100% 100%
ÓRBITA 4% 50% 100%
RETROPERITONEO 4% 100% 100%
TESTICULAR 4% 100% 100%
OÍDO 4% 100% 100%
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
Células idénticas a los linfoblastos de Células idénticas a los linfoblastos de la LALla LAL
Los criterios para diferenciarlas son:Los criterios para diferenciarlas son:a)a) Se manifiestan como masas voluminosas Se manifiestan como masas voluminosas
sobre órganos sólidossobre órganos sólidos
b)b) Focal (<25%) o ausencia de afectación de Focal (<25%) o ausencia de afectación de médula óseamédula ósea
c)c) No existe participación de sangre No existe participación de sangre periféricaperiférica
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
Los precursores de células B Los precursores de células B son menos frecuentes que los Tson menos frecuentes que los T
Afectan a hueso, piel, cabeza y Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, como masa mediastínica, afectando además a médula afectando además a médula ósea y SNC)ósea y SNC)
LBL CON PRESENTACIÓN LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEAÓSEA
La presentación de linfomas como La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy raralesión inicial en el hueso es muy rara
Representan aproximadamente el 5% Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátricapoco afectada la edad pediátrica
Suele manifestarse como lesión líticaSuele manifestarse como lesión lítica
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
Dolor y efecto masa de corto Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolucióntiempo de evolución
Predilección por los huesos largos Predilección por los huesos largos de MMIIde MMII
Ligero predominio del género Ligero predominio del género masculinomasculino
Puede presentarse como lesión Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminadao como enfermedad diseminada
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
La inmunohistoquímica es actualmente La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser de marcadores que deben ser examinados cautelosamenteexaminados cautelosamente
Utilizar criterios limitados, clínicos, Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasiaseste tipo de neoplasias
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
“Tumor maligno de células pequeñas y azules”, donde se incluye el Sarcoma de Ewing
Osteomielitis Leucemia Mieloide Aguda Linfoma B difuso de células
grandes
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Suele tener buen Suele tener buen pronóstico, pero sin pronóstico, pero sin tratamiento óptimo tratamiento óptimo
metastatiza rápidamente, metastatiza rápidamente, sobre todo a médula sobre todo a médula
ósea , sangre periférica ósea , sangre periférica (como LAL) y LCR(como LAL) y LCR
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
Se inició tratamiento con Se inició tratamiento con Quimioterapia según protocolo Quimioterapia según protocolo Pethema para L.A. LinfoblásticaPethema para L.A. Linfoblástica
Disminución progresiva de dosis Disminución progresiva de dosis de tratamiento analgésicode tratamiento analgésico
La tolerancia al tratamiento fue La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión excelente, sin apenas repercusión clínica ni hematológicaclínica ni hematológica