FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y ECONÓMICAS

ESPECIALIZACIÓN EN GESTIÓN DE LA SALUD CASO: “DESARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA”

CASO

Trabajo de grado presentado como requisito para optar el en Gestión de la Salud

YEISON GARCÍA MUÑOZ

MARÍA CECILIA VALENCIA PALAU

Docente Asesora:

Doctora Marta Cecilia Jaramillo Mejía. MD Especialista en Gerencia Hospitalaria

Especialista en Salud Pública

UNIVERSIDAD ICESI Santiago de Cali, Junio de 2008

DESARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA1

En Colombia, y mediante el decreto 205 del año de 2003, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo se fusionaron y conformaron el Ministerio de Protección Social2

para dar respuesta a la problemática de protección de trabajadores y la población vulnerable del país, convirtiéndose en el ente regulador del sistema.

El concepto de protección Social, se define como “intervenciones públicas para asistir personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y proporcionar apoyo a quienes se encuentran en extrema pobreza”. 3

El Ministerio de la Protección Social, tiene como objetivo primordial, la formulación, adopción, dirección, coordinación, ejecución, control y seguimiento del Sistema de protección social, creado por la ley 789 de 2002.4

El Sistema de protección social (SPS) definido como “el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos, para obtener como mínimo derecho a la salud, la pensión y al trabajo”5

tiene dos objetivos principales:

1. Proteger a toda la población de los riesgos económicos, sean éstos de una sola familia, comunidades o territorios grandes. 1 Este caso fue preparado por Yeison García y María Cecilia Valencia en la Universidad ICESI como trabajo para optar al título de Especialización en Gestión de la Salud, bajo la dirección de Marta Cecilia Jaramillo Mejía. Es propiedad de la Universidad ICESI. Santiago de Cali, Colombia Junio de 2008 2 República de Colombia-Ley 790 del 2002: Por medio de la cual se fusionan el Ministerio de Trabajo y el Ministerio de Salud. 3 VERGARA, Carmen H. 2005 4 República de Colombia-Decreto 205 de 2003-Artículo1: Por el cual se determinan los objetivos, la estructura orgánica y las funciones del Ministerio de la Protección Social 5 República de Colombia-Ley 789 del 2002-Artículo1

2. Asistir a la población más pobre para superar su situación a corto y largo plazos. El primer objetivo –reducir la vulnerabilidad de la población ante los riesgos- se lleva a cabo a través de mecanismos de aseguramiento; el segundo -la asistencia social- se alcanza a través de transferencias directas (subsidios a la demanda) e indirectas (subsidios a la oferta) a los hogares para que puedan superar la pobreza. El SPS busca disminuir el riesgo de la población ante choques económicos y ayudar a la población pobre que enfrenta dichos choques, por tanto, debe lograr una reducción de la pobreza temporal, impedir que los pobres se hundan más en la pobreza y entregar un medio para superarla.6

El SPS está encabezado por el Ministerio de la Protección Social quien tiene claramente el papel de dirección, formulación de políticas y regulación del sistema.7

Está integrado por dos componentes principales:

A) El Sistema de seguridad social integral (SSSI) B) La asistencia social. El Sistema de Seguridad Social Integral incluye el Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), Sistema general de pensiones (SGP), y el Sistema general de riesgos profesionales (SGRP). El SGSSS regula el servicio público esencial en salud y crea condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención. El SGP tiene por objeto garantizar a la población el amparo contra las contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, mediante la ampliación progresiva de cobertura de los segmentos de población no cubiertos con un sistema de pensiones. El SGRP es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.8

6 NUÑEZ, Jairo. ESPINOSA, Silvia. Pobreza y Protección Social en Colombia. 7 República de Colombia-Ley 790 del 2002: Por medio de la cual se fusionan el Ministerio de Trabajo y el Ministerio de Salud. 8 Republica de Colombia. Ley 100 de 1993 artículos 10, 152. Decreto 1295 de 1994.

Por su parte, la asistencia social se define como los beneficios monetarios financiados por el Estado para evitar que los pobres recurran a estrategias nocivas como respuesta a los choques, tales como reducir el consumo de alimentos o retirar a sus hijos de la escuela e incrementar la participación laboral. Lo conforman: 1. El Sistema Nacional de Bienestar Familiar que tiene como fines la promoción de la integración y realización armónica de la familia, proteger al menor, garantizar los derechos de la niñez, vincular el mayor número de personas y coordinar con las entidades estatales competentes en el manejo de los problemas de la familia y del menor con el propósito de elevar el nivel de vida de la sociedad.9

2. El Sistema de Formación Profesional del Sena que tiene como función invertir en el desarrollo social y técnico de los trabajadores colombianos, ofreciendo y ejecutando la formación profesional integral, para la incorporación y el desarrollo de las personas en actividades productivas que contribuyan al desarrollo social, económico y tecnológico del país.10

3. El Sistema de Compensación Familiar esta orientado a la redistribución de ingresos incluido en el Sistema de Seguridad Social Colombiano, fundamentado en mejorar la calidad de vida de los afiliados de menores ingresos y sus familias. Presta subsidio monetario por hijo, subsidio de vivienda y otros servicios como educación y recreación. 4. El Sistema de Protección Laboral (empleo y trabajo), se enfoca en crear las condiciones para que los trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organización y jornada laboral y simultáneamente se socialicen los riesgos que implican los cambios económicos y sociales. Existen otros sistemas que operan de manera coyuntural. Estos son: - El Sistema Social del Riesgo (SSR) creado mediante documento CONPES No 3144 del Consejo nacional de Política Social, el SSR es una medida transitoria que será activada en períodos de recesión para adelantar programas de política social, mientras que la economía recupera su senda regular de crecimiento.

9 Republica de Colombia. Ley 7 de 1979. 10 Republica de Colombia. Decreto No. 0118 de 1957, Ley 119 de 1994.

- El Sistema Nacional para la Prevención y Atención de Desastres que define las responsabilidades y funciones de todos los organismos y entidades públicas y comunitarias, en las fases de prevención, manejo, rehabilitación, reconstrucción y desarrollo a que dan lugar las situaciones de desastres. - Sistema Nacional de Información y Atención Integral a la Población Desplazada por la Violencia que tiene por objetivo atender de manera integral a la población desplazada por la violencia, en el marco del retorno voluntario o el reasentamiento, para su reincorporación a la sociedad colombiana. La Financiación del SSSI, está centralizada principalmente en el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y el Sistema General de Participaciones de las entidades territoriales (SGP) El financiamiento del Sistema de la Protección Social, es muy dependiente de aportes parafiscales asociados a la nómina de los empleadores, lo que asegura un mínimo de recursos para financiar el Sistema. Los tres componentes del Aseguramiento (Salud, Pensiones y Riesgos), el ICBF, SENA y las CAJAS tienen su propia fuente de recursos parafiscales. En Salud se complementa con recursos de los presupuestos Nacional y Local, y en Pensiones con aportes del presupuesto Nacional, juegan aquí un papel muy importante las Entidades Territoriales, porque la red pública para la prestación de los servicios es responsabilidad de los gobiernos departamentales, distritales y municipales En Asistencia Social, las competencias y funciones de los gobiernos nacional y local, no están tan claramente delimitadas. El nivel nacional participa de los programas a través del ICBF, Acción Social y el fondo de Solidaridad Pensional. Las entidades territoriales suelen contar con secretarías o departamentos administrativos que tienen a cargo programas de asistencia, pero no existe un cuerpo normativo que los integre en su funcionamiento y organización con los del orden nacional. ANTECEDENTES DE LOS COMPONENTES DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Seguridad Social

Con la Ley 90 de 1946, se crea el sistema de seguridad social en el país y el Instituto Colombiano de Seguros Sociales, como la entidad estatal encargada de administrar este sistema, el cual, en la práctica, cobijaba solamente los riesgos de enfermedad general y maternidad y operaba sólo para aquellos trabajadores asalariados. La seguridad social apareció como el mecanismo institucional y financiero que garantizaba el acceso de los trabajadores a sus prestaciones sociales. Las prestaciones sociales a favor de los pobres no asalariados, ofrecidas y financiadas inicialmente por la caridad pública y luego por el Estado, estaban limitadas por la buena voluntad ciudadana, las disponibilidades fiscales y las ineficiencias burocráticas, sin un -verdadero mecanismo de seguro social garantizado.

En 1965 y 1967 se amplió el sistema para proteger a los trabajadores contra los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, de invalidez, vejez y muerte y se extendió la cobertura de atención en salud a la familia del trabajador.

En materia pensional, la cobertura llegaba a una proporción muy baja de la población trabajadora (25%); la existencia de más de 1000 cajas de previsión ponían de manifiesto las inequidades respecto a los grupos organizados con mayores niveles de presión, a los cuales se les otorgaban pensiones generosas en términos de requisitos para pensiones. El problema más grave era el déficit fiscal de este sistema calculado en 59% del P18 en 1992, la magnitud era tal que no se contaba con las reservas suficientes para cancelar las pensiones del sector público. El sistema era cubierto por el Instituto de Seguros Sociales, la Caja Nacional de Previsión Social y por entidades independientes con programas de menor alcance.

En materia de salud, el sistema de seguridad social tenía serias deficiencias. Había una fuerte segmentación del servicio, baja cobertura de atención, inequidad en la distribución de los subsidios de salud, baja calidad en el manejo de las unidades de prestación de servicios e ineficiencia en el uso de los recursos púb1cos para La salud.

En referencia a riesgos profesionales, en 1915 la protección de los trabajadores estaba a cargo de los empleadores. Posteriormente, con el Código Sustantivo del Trabajo de 1950 se establecen las prestaciones por accidentes y enfermedades en el trabajo a cargo de los empleadores del sector privado, mientras que normas

reglamentarias de la reforma administrativa de 1968, hacen lo propio respecto del sector público. Con la creación del Seguro Social, 1946, éste asume el seguro de accidente de trabajo y enfermedad profesional, de forma que viene a reemplazar las obligaciones patronales del sector privado en esta materia, brindando la protección asistencial y económica correspondiente. A través del aseguramiento del riesgo por parte del Seguro Social, se inician los esfuerzos hacia la prevención y se fortalecen los derechos económicos y asistenciales de los trabajadores víctimas de los riesgos profesionales. En los años ochenta se expide la normatividad sobre salud ocupacional: los esfuerzos estatales se centran en el establecimiento de actividades y programas permanentes de salud ocupacional, en la cual se estima de importancia la participación conjunta de la empresa y los trabajadores en la búsqueda de condiciones dinámicas de seguridad y salud en el trabajo.

En 1993, con la Ley 100 se adelantó una reforma sustancial al Sistema de Segundad Social y se plantea un nuevo modelo de segundad social para Colombia, en el cual se pretende ampliar la cobertura de la seguridad social a través de instrumentos como la libre escogencia de entidades, la combinación de la gestión pública con la privada, el fortalecimiento de la financiación del sistema y la unificación de regímenes normativos.

En salud se crea un nuevo sistema de aseguramiento, mediante un componente de solidaridad desde la población con capacidad económica hacia la población más pobre, pretendiendo con esto un acceso universal a los servicios de salud y el aumento en la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios. Este nuevo sistema cubre a todos los trabajadores asalariados por medio del Régimen Contributivo y a la población más pobre a través del Régimen Subsidiado, el cual es financiado principalmente por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

En cuanto al sistema pensional se pusieron a competir los Fondos Privados con el Sistema de prima media administrado por el Instituto de Seguros Sociales; además se creó el Fondo de Solidaridad Pensional que se nutre con aportes del Estado y de los trabajadores que devenguen más de cuatro salarios mínimos.

En riesgos profesionales se plantea con una dinámica administrativa en la que participa el Seguro Social, junto con la nueva presencia del sector asegurador privado.

Esta reforma al sistema de seguridad social, hizo parte del conjunto de reformas estructurales que se adelantaron dentro del llamado ajuste estructural en Colombia, que incluyeron, entre otras, la apertura económica, la reforma tributaría (Ley 6 de 1992), la reforma financiera (Ley 45 de 1990), la reforma laboral (Ley 50 de 1990), los procesos de privatización, el desmonte del control de Precios y la reforma a la segundad social.

El Sistema Nacional de Bienestar Familiar

Creado en 1979 como el conjunto de instituciones públicas y privadas del orden nacional, departamental y municipal que atienden total o parcialmente los servicios de bienestar familiar buscando el desarrollo armónico de la familia, la protección de la niñez y la garantía de sus derechos. La institución responsable de la coordinación del Sistema Nacional de Bienestar Familiar es el instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF.

Las acciones del ICBF están dirigidas al apoyo y fortalecimiento al bienestar de las familias y hacia la protección integral en el restablecimiento de vínculos. Dentro de las acciones dirigidas al bienestar de las familias se pueden citar:

• Acciones de apoyo a la primera infancia.

• Acciones de apoyo a la niñez y adolescencia.

• Acciones de fortalecimiento a la familia.

• Apoyo al adulto mayor.

• Apoyo a grupos étnicos.

• Apoyo a población rural dispersa.

• Asistencia en situación de emergencia.

• Programa de apoyo a los jóvenes y niños de la calle en Colombia.

• Bienestarina

Las acciones dirigidas a la protección integral y al restablecimiento de vínculos son servicios de atención que se brindan ante la presencia de una vulneración de Derechos de los niños, niñas o adolescentes y

donde se busca atender oportuna y eficazmente para evitar secuelas traumáticas en su desarrollo. Dentro de este tipo de acciones se encuentran:

• Atención en medio socio familiar

• Atención en centros zonales

• Atención en medio institucional

• Atención a niñez y adolescencia víctima del conflicto armado

• Instituciones de reeducación- adolescentes en conflicto con la ley

• Programa de apoyo a niños de la calle Colombia - Unión Europea

• Programa de atención a jóvenes desvinculados y amenazados por el conflicto armado.

El Subsidio Familiar en Colombia

Con las transformaciones surgidas a raíz de la segunda guerra mundial en Colombia se inicia una corriente, tendiente a lograr un mayo bienestar de los trabajadores y de sus familias; en el año de 1945 se da un vuelco total a la legislación laboral que se limitó únicamente a reglamentar los aspectos sustantivos laborales más no lo relacionado con la segundad social. En 1946, cuando se crea el Sistema de Seguridad Social y el Instituto Colombiano de Seguros Sociales, estableciéndole entre las funciones de esta última entidad la de organizar cajas de compensación familiar. Sin embargo, la norma no les da una naturaleza jurídica, ni funciones ciaras, por lo que la función nunca fue asumida por el Instituto de Seguros Sociales.

En el año de 1949, a raíz de los conflictos laborales surgidos en el Ferrocarril de Antioquia, se firma una convención laboral, que entre los aspectos acordados aparecía un subsidio de $3 por cada uno de los hijos menores de 15 años. En 1954, la Unión de Trabajadores de Colombia, UTC recomienda la fundación de Cajas de Compensación las cuales percibirían el 5% de los salarios de los trabajadores, para distribuirlo en subsidio familiar, y que a pesar de tratarse de una obligación patronal deciden una contribución del 1% de sus salarios; en este mismo año, basados en la solicitud de la UTC, la ANDI, presenta un documento que tres pautas básicas: la autorización de la creación de cajas de compensación autónomas para conceder

subsidios familiares, a favor de los trabajadores de las empresas; la invitación a los asociados a inscribirse en estas instituciones. destinadas a atender las necesidades del hogar obrero en proporción al número de hijos a cargo del jefe de familia; y, la sugerencia al Gobierno Nacional para que, con la colaboración de los diversos gremios, estudiara la posibilidad y conveniencia de extender esta iniciativa a todo el territorio nacional y a las distintas actividades económicas.

Con base en el documento preparado por la ANDI se organiza la primera Caja de Subsidio Familiar por compensación con el nombre de “Caja de Compensación Familiar de Antioquia”, COMFAMA, sistema que se fue extendiendo en todo el país hasta alcanzar, a 62 cajas, en el año de 1996.

En el año de 1957 se expiden los decretos legislativos en los cuales el subsidio familiar fue selectivo y especial, del cual quedaba marginada la gran mayoría de la población laboral activa. A partir de 1963, el Congreso de la República asumió la regulación de la materia, con la expedición de la Ley 58 de 1963, la cual amplió el campo de aplicación del subsidio, incorporando a su régimen a los trabajadores del sector público y todos los de las empresas o patronos titulares de un patrimonio neto igual o superior a los cincuenta mil pesos, con lo cual se hizo beneficiaria de esta prestación una porción mas significativa de la población laboral.

En 1968, el Gobierno Nacional ordena la apropiación presupuestal para el pago del subsidio reconocido a los empleados civiles y trabajadores oficiales de la Nación. Posteriormente, se expide el Decreto-ley 3135 de 1968 “por el cual se prevé la integración de la seguridad social entre el sector público y privado, y se regula el régimen prestacional de los trabajadores públicos y los trabajadores oficiales” Los empleados públicos tienen vinculación legal o reglamentaria, y los trabajadores oficiales tienen relación mediante contrato de trabajo Este Decreto conservó el subsidio familiar para los empleados públicos y trabajadores oficiales del orden nacional, pero estableció un tope máximo de $120 mensuales, situación que fue debidamente confirmada por el Decreto reglamentario 1848 de 1969.

La Ley 56 de 1973 suprimió las categorías de beneficiarios, y permitió los “programas de acción social, adelantados por las cajas, con preferencia a los campos de la salud, la educación y la alimentación, el mercadeo, realizar planes de construcción y financiación de vivienda individuales y multifamiliares, estimular el ahorro, todo ello

por conducto de las Cajas de Compensación Familiar, todo ello condujo a una reducción de las apropiaciones para el reconocimiento del subsidio monetario en dinero.

El desarrollo económico e industrial del país bajo la vigencia de esta ley, propició un desarrollo acelerado del subsidio familiar por obra de la generación de nuevos empleos, los incrementos en los niveles de remuneración, el perfeccionamiento en los sistemas de recaudo, etc.; factores todos éstos que, aunados, condujeron a un incremento de los recursos del subsidio.

Posteriormente, fue expedida la Ley 21 de 1982 que estableció la igualdad para que todos los trabajadores tuvieran acceso al subsidio familiar. De esta manera, se pretendió remediar la situación de marginación en que quedaba un amplio sector de la población laboral bajo la vigencia del régimen anterior, sector que era justamente el más necesitado de esta prestación.

La Ley 101 de 1993 consagra la creación de la Caja de Compensación Familiar Campesina COMCAJA., ente especializado y encargado de prestar el servido del subsidio familiar al sector primario de la economía, y dando, de esta manera, una igualdad en el trato de los trabajadores campesinos del país, pues este servicio era, antes de la expedición de la Ley, uno más de los que eran prestados por la Caja de Crédito Agrario, Industrial y Minero al sector rural, el cual no podía ser cumplido a cabalidad con todos los servicios prestados por las Cajas de Compensación Familiar por la multiplicidad de funciones que debía prestar la Caja Agraria al sector primario.

La Ley 789 de 2002 adiciona nuevas funciones a las Cajas de Compensación Familiar, amplia la afiliación al Subsidio Familiar para los trabajadores independientes (sin los beneficios monetarios).

Servicio Nacional de Aprendizaje SENA

Creada en 195711

11 Republica de Colombia. DECRETO No. 0118 de 1957

bajo la iniciativa de fortalecer la enseñanza técnica de la clases trabajadores, el SENA impulsa la promoción social del trabajador, a través de su formación profesional integral, organiza, desarrolla administra y ejecuta programas de formación profesional integral, en coordinación y en función da las necesidades sociales y del sector productivo, crea y administra el sistema de información

sobre oferta y demanda laboral, adelanta programas de formación tecnológica y técnica profesional, diseña, promover y ejecutar programas de capacitación en aspectos socioempresarioales a los productores y comunidades del sector informal urbano y rural, organizar programas de formación profesional integral para personas desempleadas y subempleadas y programas de readaptación profesional para personas discapacitadas y prestar servicios tecnológicos en función de la formación profesional integral

TABLA 1: COMPONENTES DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL SALUD PENSIONES RIESGOS

PROFESIONALES

ASISTENCIA SOCIAL

MERCADO LABORAL

Dirección y regulación

Ministerio de protección social Comisión de Regulación En Salud CRES

Ministerio de protección social

Ministerio de protección social

Ministerio de protección social

Ministerio de protección social

Administración de servicios y programas

EPS, EPS-S, IPS, entidades territoriales

AFP, administradoras de prima media

ARP ICBF, Acción Social, CCF, FSP, entidades del orden Territorial

SENA, CCF, Fondos de cesantías

Financiación Aportes Parafiscales, Presupuesto general de la nación, recursos entidades territoriales

Aportes Parafiscales, presupuesto nacional

Aportes Parafiscales

Aportes Parafiscales, Presupuesto general de la nación, recursos entidades territoriales

Aportes Parafiscales

Inspección vigilancia y control

Supersalud Superfinanciera

Superfinanciera Superintendencia de subsidio, entidades territoriales

Unidad Especial d inspección vigilancia y control del MPS, supersubsidio y superfinanciera

PORQUE LA DESARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL

En el año 2007, el MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, convocó a una universidad del país para que desarrollara un diplomado virtual en Gerencia Social con énfasis en Protección Social con metodología e-learning, el cual fue desarrollado por la Universidad ICESI y estuvo dirigido a 520 funcionarios del Sistema de Protección Social en Colombia. La conclusión a la que se llegó durante el curso, es que el sistema no funciona porque entre otras cosas, no hay articulación de los entes que lo conforman. Como parte de su trabajo, cada estudiante debió analizar las posibles causas por las que se presenta éste problema y las estrategias que adoptarían para resolverlo. Fueron muchas las causas entregadas, con igual referencia pero con diferentes palabras, y en algunos casos, siendo las causas que nombraban en sí, el problema a tratar. Por lo tanto se vio la necesidad de agrupar las causas, por afinidad, en 9 grupos para poder armar el árbol de problemas y poder así calificar la causa de tal forma que al intervenirla, permitiera articular el sistema y lograr convertirlo en un sistema universal, solidario, eficiente y sostenible. Las causas identificadas por los estudiantes del diplomado, son:

1 Desconocimiento del S.P.S 2 Deficiencia en la atención en salud 3 Trabajo individualista de los actores del S.P.S 4 Economía del país 5 Centralismo del S.P.S 6 Falta de Vigilancia y Control 7 Mal manejo financiero 8 Falta de Gestión y Gerentes social y poca normatividad al

respecto 9 Falta de un Sistema de información

Figura 2. Causas de la desarticulación del sistema de protección social

Las causa recogidas en los nueve grupos se puede ampliar de la siguiente manera: 1. Normatividad política Gestión Gerentes, Falta de gestión y compromiso de los gerentes sociales frente al S.P.S 1.1 Falta de gerentes sociales en altos cargos de institución 1.2 Falta de buena administración – fallas administrativas 1.3 Programas que no corresponden con realidad nacional 1.4 Discrepancia entre planificación estrategia y operativa 1.5 Multiplicidad de funciones en los organismos de dirección del sistema protección social 2. Trabajo Individualista 2.1 Poca identificación de funciones especificas 2.2 Falta organización del Ministerio de Protección Social 2.3 Inexistencia de un eje integrador 2.4 Poca participación de las diferentes instancias en el proceso de la formulación de los lineamientos 2.5 Muchos agentes del estado y ONG, realizando acciones independientemente 2.6 Confusión de la misión – visión de las entidades por abundancia normativa 2.7 Pocos convenios interinstitucionales en la ejecución de programas que generen impacto social relevante 3. Desconocimiento concepción inadecuada del SPS 3.1 Desconocimiento de los actores internos y externos del SPS y del significado de Protección. Social

3.2 Político normativo, con relación a los espacios y mecanismos de coordinación y articulación de los actores y acciones en el SPS 3.3 No ha generado valor público 3.4 Falta manuales operativos/ el manejo del SPS 3.5 Falta de coordinación entre subsistema y actores de la política 3.6 Deficiente liderazgo de organismos de dirección del SPS 3.6 No están dadas sus responsabilidades 4. Vigilancia y control 4.1 Falta ente regulador y capacidad para ejercer un papel de sanción y veeduría 4.2 Falta de vigilancia y control del sistema de protección social (salud) instituciones 5. Sistema información. Datos de información no integrados y parcializados 5.1 No se ha logrado un registro único de beneficiaos de programas sociales 5.2 No funciona adecuadamente 5.3 Complica las cosas 5.4 Falta articulación de información de los diferentes sectores 5.5 Deficiencia en el sistema de información 5.6 Bases de datos no actualizadas 5.7 Subregistro cuenta 6. Atención en salud. Falta de organización y compromiso en las prestaciones de servicios de salud, en las organizaciones encargadas del mismo 6.1Baja calidad en prestaciones de salud a personas de régimen subsidiado 6.2 La diferencia existente en las atenciones de salud, estipulados II el POS-S (régimen subsidiado) y el POS del régimen contributivo, en cuanto a • Calidad y cobertura modo en niveles III, IV • Medicamentos • Altos costo 7. Manejo financiero Focalización de recursos que aumenta la pobreza. 7.1Subtilizacion de recursos 7.2 Tiempo de respuesta pos cuenta catastrófico 7.3 Deficiente sistema financiero 7.4 Asignación y flujo de recursos: dispersas y segmentadas

8. Economía. El estado particulariza las ganancias y socializa las perdidas 8.1Desempleo 8.2 Falta oportunidades 8.3 Crisis económica en el país 8.4 Inequidad 8.5 Reforma y flexibilidad laboral que corresponde a intereses particulares y externos (internacionales) desconociendo mandato constitucional de derecho del trabajo 9. Centralización. Ingobernabilidad – dificultad para conducir la sociedad 9.1 Faltas o ausencia de agenda gubernamental común 9.2 Continuidad al emprender proyectos 9.3 Centralización 9.4 Continuidad en cargos Todo lo anterior se realizó siguiendo del método de marco lógico, el siguiente paso fue priorizar los problemas a intervenir, utilizamos una Matriz con las siguientes variables que se califican de 1 a 3:

- Magnitud(M): se refiere al tamaño del problema (3 alto, 1 bajo) - Severidad(S): lo que si no se trata, produciría un mayor

problema (3 alto, 1 bajo) - Vulnerabilidad(V): con qué facilidad se ataca el problema (3:si

es fácil, 1 muy difícil) - Importancia para la comunidad(IC): 3 Alta importancia, 1 poca

importancia para la comunidad - Costo(C): 3 es menos costoso y por tanto más fácil de intervenir,

1 mayor costo más difícil de intervenir. - Tiempo(T): 3 se interviene a corto plazo - Se está dentro de las políticas del estado(POS): 3 si está dentro

de las políticas, 1 no se visualiza dentro de las políticas del estado

TABLA 2: PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS PROBLEMA M S V IC C T POS TOTAL 1. Desconocimiento del S.P.S 3 3 3 3 1 2 3 486 2. Deficiencia en la atención en salud 3 1 1 3 2 2 3 108 3. Trabajo individualista de los actores del S.P.S

2 3 1 1 3 3 1 54

4. Economía del país 2 3 1 3 2 1 3 108 5. Centralismo del S.P.S 3 2 2 1 2 2 3 144 6. Falta de Vigilancia y Control 3 2 2 1 2 2 3 144 7. Mal manejo financiero 3 3 3 3 3 3 2 1458 8. Falta de Gestión, Gerentes sociales y poca normatividad al respecto

3 3 3 2 3 3 3 1458

9. Falta de un Sistema de información 3 3 1 1 1 1 3 27 Así se descubrió que los problemas de mayor puntaje que equivalen a los que se deben priorizar son: Problemas principales 1. Falta de Gestión, Gerentes Sociales y poco normatividad al respecto 2. Mal manejo financiero 3. Desconocimiento del S.P.S Estos problemas llevan a los siguientes efectos (también anotados por los trabajos de los estudiantes del Diplomado de la Universidad ICESI), que también fueron agrupados en los conceptos de mayor relevancia; Efectos • Cada Actor crea sus propias políticas sin tener en cuenta los

escenarios posibles que afectan el entorno organizacional, multiplicando acciones y esfuerzos que lleva a las entidades del sector social a operar de manera independiente y descoordinado.

• Trabajo Institucional Atomizado y acciones atomizadas hacia la comunidad.

• Proliferación incontrolada de cumplimiento de normas y deberes sociales propios del Estado Social de Derecho; rigidez en la formulación , ejecución y desarrollo de los lineamientos de política, planes, programas o proyectos

• Falta de integración de las instituciones , empresas y organizaciones oficiales y privadas en acciones del Sistema de Protección Social

• No se dispone de estándares que sean útiles y oportunos para gestores y decisorias.

• Desequilibrio en las finanzas de las IPS y EPS que componen el Sistema General de Seguridad Social en Salud

• Deficiencia en la prestación de servicios de salud • Lesión de la población que no tiene capacidad de pago generándole

empobrecimiento • Ejecución de Programas aislados y similares realizados por

diferentes instituciones.