CASO CLINICO

FINALISTA

CASO CLINICO FINALISTA

Dr. David Larreátegui R.

Post-Grado

Medicina Interna.

ECUADOR

DATOS DE FILIACIÓN

• Edad: 29 años

• Sexo: Masculino

• Lugar de Nacimiento: Quito

• Lugar de Residencia: Quito

• Estado civil: Soltero

• Instrucción: Superior Completa

DATOS DE FILIACIÓN

• Ocupación: Guía Turístico, Ecoturismo,

Postgrado en Idiomas Extranjeras.

• Lateralidad: Diestra

• Religión: Católica

• Grupo sanguíneo: ORH+

• Alergias: Ninguna

ANTECEDENTES CLÍNICOS

• Tifoidea hace 10 meses que requirió

hospitalización con remisión completa HVQ 2009.

• Tiña Versicolor diagnosticada y tratada hace 1

año con remisión completa HCAM 2008

ANTECEDENTES CLÍNICOS

• Celulitis de Miembro inferior izquierdo, post

mordedura de roedor (Capibara) hace 3 años que

requirió hospitalización en HVQ 2006.

• Hepatitis A hace 10 años, sin complicaciones.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

• Septoplastia por fractura de huesos propios de la

nariz hace 4 años Clínica Pasteur 2006

• Osteosíntesis de muñeca por fractura hace 2

años al realizar kayak. HVO - Shell 2008.

HÁBITOS

• Medicamentos:

• Pharmaton una capsula diaria, desde hace 6 meses.

• Compuestos Naturales proteínicos desde hace 4

meses, para ganar masa muscular.

• Alimenticios: 3 veces al día.

• Miccionales: 7 veces al día.

HÁBITOS

• Alcohol: No refiere Consumo.

• Tabaco: Niega consumo.

• Ejercicio: Actividad deportiva intensa y Deportes

de Aventura de manera semanal y diaria.

• Vacunas Recientes: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA

FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente refiere que hace 3 semanas

mientras se encontraba de travesía

como guía turístico en el Parque

Nacional Podocarpus inicia de manera

súbita cuadro caracterizado por

presentar alza térmica, cuantificada en

38°, de manera intermitente y que

cedía a la administración de

Paracetamol.

VIAJE

PACIENTE

• Concomitantemente refiere escalofrío

de moderada intensidad, niega

síntomas respiratorios, abdominales, o

urinarios, cefalea, y otros tipo de

trastornos orgánicos.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Sin embargo en los últimos días la fiebre no

cede, presenta debilidad generalizada y

disnea de moderados esfuerzos, por lo que

cerca de la localidad de Zumba decide

acudir a Sub-Centro de Salud, pero por

razones climáticas no logra contacto con

médico.

• El paciente lleva una bitácora de su viaje en

donde tiene registro de su temperatura y se

pudo realizar el siguiente gráfico:

35.5

36

36.5

37

37.5

38

38.5

39

39.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente 48 horas después que persiste febril

con temperaturas de 39°C, presenta intenso

escalofrío, sensación de debilidad de

extremidades inferiores, mialgias

generalizadas, dolor abdominal tipo retortijón de

leve intensidad localizado en hemi-abdomen

superior sin irradiación, cefalea holocraneana de

moderada intensidad.y nota leve coluria.

• Acude a Sub-Centro de Salud de la Chonta, en

donde realizan evaluación y deciden trasferencia

con los siguientes hallazgos.

ENFERMEDAD ACTUAL

• TA: 120/80, FC:98 FR:22 T°C:39,1

• Ictericia escleral importante.

• Dolor a la palpación en hemiabdomen superior

principalmente en hipocondrio izquierdo.

• Dolor a la palpación en paquetes musculares de

extremidades inferiores.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paracetamol 1 g VO TID.

• Metamizol 500 mg VO TID.

IDG

Sindrome Ictero-Febril.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Tras 24 horas de viaje terrestre, Paciente llega a

Hospital “Manuel Ignacio de los Monteros” del

Seguro Social en la ciudad de Loja, en donde es

evaluado.

• En el servicio de emergencias, y encuentran los

siguientes hallazgos:

• TA: 120/80, FC:108 FR:24 T°C:39,3

• IMC: 19,1

• Fascie Pálidas.

• Tinte ictérico en escleras leve.

• Corazón: RsCsRs, soplo holo-sistólico en foco

aórtico de intensidad III/VI.

• Pulmón: Murmullo vesicular conservado, a la

auscultacion se aprecian rales basales bilaterales

de predominio derecho.

• Dolor a la palpación en hemiabdomen superior

principalmente en hipocondrio izquierdo.

• Dolor a la palpación en paquetes musculares de

extremidades inferiores.

• Examen Neurológico: Normal.

Exámenes Clínica

• Biometría

• Hb: 8,9

• Hct: 27,3

• VCM: 82

• GB: 4330

• Neut: 81

• Lymp: 16

• Mono: 2

• Plaq: 186000

• TP: 14

• TTP: 29

• INR: 1,2

• Gluc: 83

• BUN: 16,2

• Creat: 0,8

• Electrolitos: Normales

Exámenes Clínica

• PCR: 113.

• Bilirrubinas:

• 4,35

• Indirecta: 3,25.

• Directa: 1,10.

EMO:

Densidad 1020

PH: 6

Nitritos: Negativo

Cetonas positivo +

Bilirrubinas: +++

Bacterias: Escasas.

RX TORAX

Exámenes Clínica

• FA: 155

• GGT: 56

• ALT: 41

• AST: 37

• Electrolitos: Normales

• IgM Dengue:

Negativo.

• Parásitos en Sangre:

• Placa.

HEMATOZOARIO POSITIVO

TRATAMIENTO

• Ingreso a Hospitalización.

• Cloroquina 4 tabletas VO.

• Primaquina una tableta VO QD.

• Sol Sal 0,9% IV a 120 cc/h.

• Metamizol 1 g VO cada 6 horas.

• Digesta 1 tableta VO QD.

• Reticulocitos en sangre, LDH, Coombs.

• ECO Abdomen Superior.

12 HORAS - Hospitalizacion

• Reticulocitos: 4,26.

• LDH: 525.

• ECO Abdomen: Normal.

ENFERMEDAD ACTUAL 24 horas

• Paciente, mejora su estado general, no presenta

pico febriles, se mantiene en reposo

absoluto, refiere sensación de disnea de

moderados esfuerzos, y la persistencia de

ictericia con palidez.

• Indicaciones:

• Administración de 3 paquetes globulares.

• Oxigenoterapia de Soporte.

• Hematozoario.

ENFERMEDAD ACTUAL 48 horas

• Paciente, se mantiene asintomático, no presenta

pico febriles, refiere disnea de moderados

esfuerzos, y la ictericia disminuye de manera

importante y las características clínicas con

respecto a los días anteriores.

• Indicaciones:

• Exámenes de Control

Exámenes Clínica

• Biometría

• Hb: 12,2

• Hct: 35,3

• VCM: 86

• GB: 3653

• Neut: 71

• Lymp: 16

• Mono: 13

• Plaq: 127.000

• Gluc: 71

• BUN: 12,2

• Creat: 0,6

• Electrolitos: Normales

Exámenes Clínica

EMO:

Densidad 1010

PH: 5

Bilirrubinas: +

Bacterias: Escasas.

• Hepatitis A: IgM (-)

• HbsAg: (-)

PCR: 43

VIH:

Negativo

VDRL: Negativo

STORCH

Negativo

Exámenes Clínica

• Bilirrubinas:

• 2,21

• Indirecta: 2,01.

• Directa: 0,20.

• FA: 137

• GGT: 45

• ALT: 28

• AST: 26

• Proteínas: 6,7

• Albumina; 4,3

• Globulina: 2,4

• Reticulocitos:

• 2,1

HEMATOZOARIO POSITIVO

Indicaciones

• Cloroquina 2 tabletas VO (Completo esquema)

• Primaquina una tableta VO QD.

• Sol Sal 0,9% IV a 60 cc/h.

• Metamizol 1 g VO cada 6 horas.

• Digesta 1 tableta VO QD.

• Paciente permanece hospitalizado por 48 horas

más, con iguales indicaciones, no se dispone de

mas datos de la hospitalización.

• Refiere que los días posteriores al tratamiento no

presenta síntomas y se decide alta en adecuadas

condiciones para viaje, y se prescribe

paracetamol 1 g cada 8 horas y primaquina una

tableta QD.

• Paciente Viaja a Quito por vía terrestre, en

Riobamba tras 72 horas de viaje de retorno nota

durante la presencia de lesiones tipo verrugas de

color rojo localizadas en tobillo y antebrazo

derechos, que al manipularlas se rompen de

manera fácil y tienden a presentar sangrado

abundante.

• Decidió viajar a Quito sin realizar mas

escalas, durante el viaje el paciente presenta

incremento en la formación de lesiones

verrugosas, y aprecia que presenta un brote en el

tobillo de tipo “Varicela”, por lo que acude 24

horas más tarde acude al servicio de

emergencias de HCAM en donde evalúan a

paciente y encuentran las siguientes

características clínicas:

• TA: 120/80, FC:88 FR:20 T°C:37,3

• IMC: 17,9

• Extremidades: Simétricas, no edemas.

• Se aprecian lesiones tipo verrugas diseminadas

en tobillo derecho y en mano derecha, de bordes

irregulares, rojizas, con base eritematosa, de fácil

fragmentación.

Exámenes Clínica

• Biometría

• Hb: 13,2

• Hct: 37,3

• VCM: 82

• GB: 4330

• Neut: 81

• Lymp: 16

• Mono: 2

• Plaq: 286000

• TP: 14

• TTP: 29

• INR: 1,2

• Gluc: 83

• BUN: 16,2

• Creat: 0,8

• Electrolitos: Normales

Exámenes Clínica

• Proteinas: 6,5

• Albumina: 4,1

• Globulina: 2,4

• Estudio de líquido de

la verruga.

PCR: 7.

EMO:

Densidad 1020

PH: 6

Bacterias: Escasas.

Exámenes Clínica

• Bilirrubinas:

• 1,51

• Indirecta: 0,75.

• Directa: 0,76.

• FA: 53

• GGT: 24

• ALT: 21

• AST: 31

Se solicitan placas de Hematología de

Hospital IESS - Loja.

HEMATOZOARIO POSITIVO

BARTONELOSIS

Tratamiento

• Cloramfenicol 500 mg una tableta TID.

• Aseo de lesiones con Agua diluída en

Permanganato de Potasio.

• Control por Consulta Externa.

CONCLUSIONES

• Tras 48 horas del tratamiento, paciente pierde

por completo las lesiones.

ENFERMEDAD DE CARRION

“REVISIÓN DE UNA

ENFERMEDAD ANDINA”

HISTORIA

• Época Pre-Colombina

• Huacos en Perú.

• Restos de Barro Cayapas y Quitus.

HISTORIA• Los “Cronistas de Indias” que

escribieron sobre la conquista del

imperio de los Incas” en sus

escritos refieren que “La cuarta

parte del ejército español de

Pizarro murió a consecuencia de

una rara dolencia que

comenzando con fiebres

altas, salían verrugas que al ser

cortadas sangraban

profundamente. En los caso de

supervivencia el sujeto quedaba

tan débil que parecía un invalido”.

Francisco Pizarro

Método “hidroantiverrucante”

• Dr. Gerard Daniels Centeno - 1785

• Consistía en administrar lavados de medio

litro de agua de manzanilla cada dos horas

día y noche, al mismo tiempo el enfermo

debía tomar generosos vasos de agua de

diversas yerbas cada quince minutos para

que la fiebre bajara. Eso y tres baños

calientes al día de hortiga.

Antonio Pontón Ycaza.

• Poco después se volvió a los remedios

tradicionales a base de calomel que se

recetaba durante la guerra de la

independencia (1824 - 1829) cuando se

pensó que la verruga peruana tenía un

origen hídrico, por la incidencia de las

cercanías de los pantanos y lagunas.

FIEBRE DE OROYA

• TREN

• LIMA

• OROYA

• ESTACION DE LIMA:

• UN MUERTO POR

CADA RIEL.

BALTAZAR CARRION

• MEDICO ECUATORIANO

• Migró hacia Perú.

DANIEL ALCIDES CARRIÓN

• Se inoculo Lesiones

Verrucosas.

• Escribió su reporte hasta el

día 36

• 21 Días Asintomático

• 15 Pérdida de Conciencia

Edward Barton

• Médico

Peruano, Microbiólogo.

• Observó la Bacteria por

primera vez en la sangre que

producían las verrugas de “La

Fiebre de Oroya” y la

describió, realizó la primera

publicación peruana en

Annals of Internal Medicin.

LUTZOMIA

BARTONELLA BACILIFORMIS

• Bacilo Gram Negativo

• Movil

• Pleomorfico

• Intracelular

Facultativo

• Agar Columbia

PSTOGENIA

PATOGENIA

SINTOMAS GENERALES.

• Fiebre

• Malestar

• Artralgias

• Anorexia

• Vómito

• Prurito

• Disnea

• Mialgias

• Naúsea

• Calambres

• Tos

• Poliurea

• Linfadenopat[ia

• Taquipnea

SINTOMAS ESPECIFICOS

• Hepatomegalia

• Esplenomegalia

• Anemia

• Ictericia

• Fotofobia

• Debilidad Proximal

• Fiebre Persistente

1. Maguiña, Ciro “Peruvian Wart, Ministerio de Salud del Peru

SINTOMAS FASE CRONICA

• Reacción Cutánea

• Miliar.

• Nodular.

• Tumoral.

• Dolor + Sangrado de

las lesiones

• Sensibilidad: 78%

• Especificidad: 94%

• Sensibilidad: 65%

• Especificidad:87%

Polimorfismo Regional

VERRGUA PERUANA.

LESIONES DIFUSAS

DIAGNOSTICO

GRACIAS