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Resumen

La tuberculosis esofgica es la forma ms infrecuente deesta infeccin en el tracto digestivo, correspondiendo al0,15% de los casos. Esta patologa es rara an en los pa-ses con alta prevalencia de tuberculosis. Su forma de pre-sentacin puede ser fcilmente confundida con la delcarcinoma esofgico. El diagnstico se logra al demostraren la biopsia la presencia de granulomas caseificantes opor el hallazgo de Mycobacterium tuberculosis en labiopsia esofgica. En el presente reporte se presenta unpaciente de 73 aos con disfagia, prdida de peso y fie-bre. En la endoscopa alta se observa una lesin ulcera-da en el tercio inferior del esfago, de 5 centmetros, queocupa el 50% de la circunferencia. En la radiografa detrax se observan infiltrados pulmonares bilaterales con-firmados por tomografa. Se realiza baciloscopa que re-sulta positiva. En la biopsia de la lesin esofgica se en-cuentran clulas gigantes y se evidencia la presencia debacilos tuberculosos. El paciente evoluciona con cuadrode obstruccin intestinal secundario a megacolon chag-sico. Presenta hemoptisis masiva y fallece. El objetivo dela presentacin del presente caso clnico es comunicaruna patologa raramente reportada en la literatura m-dica y resaltar la importancia de considerar esta entidadsegn el contexto clnico.

Palabras claves. Tuberculosis, esfago, lceras, mani-festaciones clnicas.

Esophageal tuberculosis: Case reportand review of the literature

Summary

The esophageal tuberculosis is the rarest form of this in-fection in the gastrointestinal tract, corresponding to

0.15% of the cases. This pathology is unusual even incountries with high prevalence of tuberculosis. Its cli-nical presentation could be easily confused with the oneof esophageal carcinoma. The diagnosis is reached bydemonstrating in a sample of the mucosa the presenceof caseating granulomas or by finding the Mycobacte-rium tuberculosis in a sample of tissue. In the presentcase report 73-year-old male with dysphagia, weightloss and fever is presented. At the endoscopy an ulcera-ted lesion of 5 centimeters in the lower third of theesophagus that compromises 50% of the circumferenceis observed. In the chest X ray there are bilateral lunginfiltrates confirmed by the CT scan. A baciloscopy isdone and the result is positive. At the histologicalanalysis giant cells are found and there is evidence oftuberculous bacillus. The patient develops an intestinalobstruction secondary to chagasic megacolon. He pre-sents a massive hemoptisis and die. The aim of this pre-sentation is to comment a pathology rarely reported inthe literature and enhance the importance of conside-ring it according to the clinical context.

Key words. Tuberculosis, esophagus, ulcerations, clini-cal features.

La tuberculosis (TBC) esofgica es una dolenciaextremadamente rara an en aquellos pases, comoel nuestro, en donde dicha infeccin es altamenteprevalente.1 Se reconocen dos formas de presenta-cin: primaria y secundaria. La TBC primaria esprcticamente inexistente como se evidencia por lanfima cantidad de casos reportados. La patologasecundaria es una forma rara de presentacin deTBC gastrointestinal.2

Clnicamente los pacientes se presentan con dis-fagia, odinofagia, prdida de peso y en pocos casos,hematemesis.3 Estos datos pueden llevar a confundirel diagnstico con el de carcinoma de esfago.4

El mecanismo fisiopatognico implicado en la

Correspondencia: Ariana Sala LozanoBillinghurst 1850 PB (CP 1425), Buenos Aires. Argentina.E-mail: arianacsl@yahoo.com.ar

CASO CLNICO

Tuberculosis esofgica: presentacin de uncaso y revisin de la literaturaAriana Sala Lozano, Natalia Leibovich, Gonzalo Souto, Carlos Sabatini, Carlos Brodersen, Eduardo Segal

Servicio de Gastroenterologa. Hospital de Agudos "Carlos G Durand". Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Argentina.

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mayora de los casos es la extensin directa de la in-feccin desde las estructuras mediastinales adyacen-tes. Se describe tambin el contagio por el esputodeglutido y la diseminacin hematognica y linfti-ca de las micobacterias hacia el esfago.5

Caso clnico

Se presenta un paciente de 73 aos con antece-dentes de adenocarcinoma de colon ascendenteoperado hace 16 aos, sin controles mdicos regu-lares, que concurre al Servicio de Gastroenterologadel Hospital "Carlos G Durand" refiriendo deterio-ro del estado general, disfagia para slidos de dosmeses de evolucin, odinofagia, hiporexia, prdidade 17 kilos en el perodo, tos seca predominante-mente nocturna y episodios aislados de fiebre. Nie-ga sntomas gastrointestinales previos y desconoceotras comorbilidades. En el examen fsico se en-cuentra un paciente desnutrido sin otros hallazgosde importancia.

Se solicitan estudios de laboratorio en los que seencuentra como nica alteracin una eritrosedi-mentacin acelerada (43 mm/h en la primera hora).En una ecografa abdominal reciente, realizada enotro centro, no se encuentran hallazgos patolgicos.Se decide comenzar el estudio del paciente con unaendoscopa digestiva alta. Durante dicho estudio seobserva, a nivel del tercio inferior del esfago, unalesin ulcerada de 5 cm en su eje longitudinal queocupa el 50% de la circunferencia esofgica. Losbordes de la lesin son nodulares, irregulares y elfondo est limpio (Figura 1). En la zona adyacentea la lcera se encuentra la mucosa con pequeasreas nodulares (Figura 2). Se toman mltiplesmuestras de los bordes y del fondo de la lesin. Labiopsia informa presencia de clulas gigantes, sinevidencia de elementos atpicos.

Se solicita radiografa de trax simple para el es-tudio de la tos y como rutina de evaluacin de ladisfagia. Se observa infiltrado pulmonar bilateral detipo intersticial que compromete casi la totalidad delos campos pulmonares. Se sospecha tuberculosis yse solicita baciloscopa cuyo resultado es positivo. Elpaciente comienza tratamiento con drogas tubercu-lostticas.

Se decide continuar el estudio de la lesin esof-gica con una nueva endoscopa, ahora sospechandoTBC esofgica, y reiterar la toma de biopsias. Se so-licita una tomografa computada (TC) de trax.

En el informe de anatoma patolgica se descri-be la presencia de clulas gigantes y se observan ba-cilos utilizando la tcnica de Ziehl-Nielsen, confir-mando el diagnstico de TBC esofgica (Figura 3).

En la TC de trax se informa enfermedad pul-monar difusa con patrn intersticial retculo-nodu-lillar con algunas reas de atrapamiento de aire yotras de colapso pulmonar. No se observan anorma-lidades mediastinales y se descarta la presencia deganglios aumentados de tamao (Figura 4).

Durante la internacin el paciente evolucionacon distensin abdominal. En una radiografa deabdomen simple se encuentra un colon redundanteseveramente dilatado. Se solicita serologa para en-fermedad de Chagas que resulta positiva. Se inter-preta el cuadro como megacolon chagsico. El cua-dro evoluciona con una obstruccin abdominal y se

Tuberculosis esofgica Ariana Sala Lozano y col

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Figura 1. Lesin ulcerada en el tercio inferior del es-fago de 5 cm longitudinales y que ocupa el 50% de lacircunferencia.

Figura 2. Pequeas reas nodilillares adyacentes a lazona en la que se encuentra la lcera.

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decide la intervencin quirrgica. El paciente falle-ce en quirfano antes del inicio de la ciruga por unahemoptisis masiva.

Discusin

La TBC es una patologa capaz de simular mlti-ples procesos patolgicos y puede afectar prctica-mente cualquier estructura anatmica.3 El tracto gas-

trointestinal es el sexto rgano en frecuencia de loca-lizacin de la TBC extrapulmonar, siendo afectado enel 3% a 5% de los casos. Su prevalencia depende de laseveridad de la afeccin pulmonar, encontrndose enel 25% de los casos avanzados. Generalmente se pue-den observar evidencias de afeccin pulmonar en el25% de los casos de TBC gastrointestinal.5

En el tracto digestivo la TBC puede presentarse detres formas diferentes: ulcerativa (60%), hipertrfica(10%) y lceroproliferativa (30%), siendo esta ltimafrecuentemente confundida con malignidad. Las ma-nifestaciones mencionadas dependen del estado in-munolgico del husped. Las formas ulcerativas, co-mo la observada en el caso comentado, se presentanen aquellos pacientes con respuesta inmunolgica re-ducida mientras que la presentacin hipertrfica seobserva mayormente en aquellos con buen sistema in-munolgico.5

La TBC esofgica es extremadamente infrecuentey se estima una prevalencia entre 0,15% y 3% de lospacientes con TBC pulmonar segn las diferentes se-ries.5,6 A pesar de la proximidad de los pulmones, elmediastino y la mucosa esofgica, sta generalmenteno se compromete por el esputo deglutido gracias alos mecanismos de defensa con los que cuenta, talescomo la depuracin y la barrera epitelial resistente.4,7

En la mayor parte de los casos, la afectacin del esfa-go es secundaria por continuidad desde adenopatascaseificantes subcarinales, raramente por inoculacincon el bacilo deglutido, por diseminacin linftica re-trgrada o hematgena o por extensin directa desdeun foco de TBC vertebral cervical.2,5 En la TC realiza-da en el paciente presentado, no encontramos lesionesmediastinales que justifiquen el contagio de la infec-cin desde este foco. Sospechamos que las vas de ino-culacin fueron secundarias a la deglucin y princi-palmente a la diseminacin hematgena o linftica.Los hallazgos endoscpicos de la mucosa nodular ad-yacente a la lcera apoyan esta ltima teora.

Desde el punto de vista clnico, parece afectar msal sexo masculino, con una edad media de presenta-cin de 45 aos y una duracin previa de los sntomasde 2 semanas a 6