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CASO CLÍNICO: MANEJO DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA
2º FORO +MIR /SEOM PARA RESIDENTES
Elena Asensio Martínez
R‐4 Oncología Médica
Hospital General Universitario de ElcheHospital General Universitario de Elche
FÁRMACOS ANTI‐EGFR
Ac monoclonales anti EGFRanti EGFR- Cetuximab- Panitumumab
Inhibidores Tirosín-kinasaGefitinib-Gefitinib
-Erlotinib
EGFREGFR interviene en el desarrollo de la epidermis y del folículo piloso
PRESENTACIÓN DEL CASOPRESENTACIÓN DEL CASO
• Varón de 57 años
• Antecedentes Personales:Antecedentes Personales: – Hipertensión arterial de difícil control desde hace 5 años (precisa 3 fármacos)5 años (precisa 3 fármacos).
– Amigdalectomizado en la infancia
– No historia familiar relevante
– Profesión: administrativo
HISTORIA ONCOLÓGICA• Junio 2010
– Tendencia al estreñimientoTendencia al estreñimiento– Hematoquecia– No síndrome constitucional
• Julio 2010– Colonoscopia: a 25 cm, masa excrecente, friable, que ocupa el 50% de la circunferencia y que sangra al contactoocupa el 50% de la circunferencia y que sangra al contacto con el endoscopio. Se toman biopsias.
– AP: adenocarcinoma de origen intestinal grado 3. – TAC tórax‐abdomen‐pelvis: Nódulos pulmonares en LSD y LII compatibles con metástasis. Múltiples metástasis hepáticas (>20) dispersas, aunque predominan en LHD.hepáticas (>20) dispersas, aunque predominan en LHD. Lesión en sigma con adenopatías circundantes. No signos de obstrucción intestinal. No se objetivan adenopatías retroperitonealesretroperitoneales.
DIAGNÓSTICO Y ACTITUD TERAPÉUTICA
l i á i• Actualmente asintomático:– no hematoquecia– deposiciones diarias
• Adenocarcinoma de colon (sigma) G3 estadioAdenocarcinoma de colon (sigma) G3 estadio IVb– Metástasis hepáticas múltiples y pulmonares no– Metástasis hepáticas múltiples y pulmonares no resecables
• Tratamiento paliativo con quimioterapia• Tratamiento paliativo con quimioterapia• Se solicita estado mutacional de K‐RAS y B‐RAF NATIVOSRAF: NATIVOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO + ANTI‐EGFRQ
FOLFIRI ANTI EGFRFOLFIRI + ANTI‐EGFR
¿QUÉ TOXICIDAD PODEMOS ESPERAR RELACIONADA CON ANTI‐EGFR?
Al i d l• Alteraciones cutáneas– Reacción pápulo‐pustulosa
• Alteraciones de las mucosas
S d dpustulosa– Xerosis, eccemas, fisuras– Prurito
– Sequedad– Mucositis
– Prurito– Hiperpigmentación • Alteraciones del pelo
Tricomegalia• Alteraciones ungueales
– Paroniquia
– Tricomegalia– Hipertricosis
Paroniquia
• Diarrea
¿CUÁNTO?
Reacción pápulo‐pustulosa
NCI ‐ CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) v 4.0
pustulosa
Grado 1 Pápulas y/o pústulas que cubren < 10% superfície corporal
Cambios ungueales
Cambios en la Grado 1: asintomáticocorporal
Grado 2 Pápulas y/o pústulas que cubren 10‐30% superfície corporal
coloración
Pérdida ungueal Grado 1: separación o pérdida asintomática
Grado 3 Pápulas y/o pústulas que cubren >30% superfície corporal
G d 4 Cualquier porcentaje con
Grado 2: separación o pérdida sintomática. Afecta ABVD
Estrías ungueales Grado 1: asintomáticoGrado 4 Cualquier porcentaje con
sobreinfección extensa, atb iv, o peligro para la vida
Prurito
Estrías ungueales
Prurito
Grado 1 Leve o localizado. Requiere tratamiento tópico.
Grado 2 Intenso o extenso, intermitente. Tratamiento oral.
Grado 3 Intenso o extenso, continuo. Afecta a la vida diaria.
Precisa corticoides orales o inmunosupresores.
¿ CUÁNDO?¿ CUÁNDO?
Potthoff et al Annals of Oncology 2010Potthoff et al. Annals of Oncology 2010.
¿ POR QUÉ ES IMPORTANTE?¿ POR QUÉ ES IMPORTANTE?
• Impacto negativo en la calidad de vida
• A veces hace necesario: – Retraso del tratamiento
– Disminución de la dosis de anti‐EGFR
– Interrupción del tratamiento anti‐EGFR
RECOMENDACIONES CETUXIMAB Y PANITUMUMAB
RECOMENDACIONES CETUXIMABTOXICIDAD CUTÁNEA GRADO 3
Retraso de la infusión una semana
Se resuelve a grado <2
SINO
R t Continuar tratamientoRetrasar una semana más
Continuar tratamiento
1ª aparición toxicidad Persiste toxicidad Se resuelve
grado 3: 250mg/m2
2ª aparición toxicidad
Suspender tratamiento
grado 3: 200mg/m2
3ª aparición toxicidadSuspender tratamiento 3 aparición toxicidad grado 3: 150mg/m2
RECOMENDACIONES PANITUMUMABReacción dermatológica >3 o intolerable
Interrumpir temporalmente panitumumab
Mejoría, < grado 2 No se resuelven (<grado2) tras suspensión de 1 o 2 dosis
Reiniciar al 50% dosis inicial
No reaparece Reaparece
Interrumpir el tratamiento permanentemente
Escalar dosis en incrementos del 25% hasta volver a dosis
habitual
• El paciente acude a consulta para iniciar tratamiento:
• Recomendaciones generales relacionadas con el gtratamiento anti‐EGFR:– Uso de jabones y champús suaves para el aseo diarioj y p p
– Utilización de agua tibia, evitando temperaturas extremas
– Aplicación corporal diaria de crema hidratante p phipoalergénica
– Evitar la exposición solar y uso de protección solar con FPS >30
– Mantener manos y uñas secas y limpias
– Evitar manipulación de uñas
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
• A pesar de las• A pesar de las recomendaciones
l dgenerales, cuando acude 14 días después para 2º ciclo– Prurito grado 1
R ió á l– Reacción pápulo‐pustulosa grado 3
S d t t i t ti EGFR• Se suspende tratamiento anti‐EGFR • Tratamiento:
– Reacción pápulo‐pustulosa:• Leve‐moderada: corticoides tópicos + gel de clindamicina/eritromicina o metronidazol
• Moderada‐grave: tetraciclinas orales como doxiciclina o minociclinaminociclina
– PruritoA li ió f t d hid t t• Aplicación frecuente de cremas hidratantes
• Ducha: aceites o jabones de avena• Tratamiento sistémico si precisa: antihistamínicos orales• Tratamiento sistémico si precisa: antihistamínicos orales nocturnos
• Acude a una d ésemana después
– Mejoría de la ó lreacción papulo‐
pustulosa (grado 1‐2)2)
– Persiste el prurito
• Se reinicia tratamiento anti‐EGFR
• Acude a tercer ciclo– Mejoría de la reacción papulo‐pustulosa (grado 1)
– Ha aparecido xerosis a pesar de tratamiento p phidratante intenso iniciado para control del prurito
– Prurito intensificado (grado 2‐3)Prurito intensificado (grado 2 3)
i i i• Se mantiene tratamiento anti‐EGFR
• Tratamiento– Se añaden antihistamínicos sistémicos para control pruritoprurito
– XEROSISM did l i il l d l i• Medidas generales: similares a las del prurito, hidratación intensa
• Si empeoramiento eczema• Si empeoramiento, eczema: – Corticoide tópico en las zonas más afectas
– Si sospecha sobreinfección: toma de muestra y antibióticoSi sospecha sobreinfección: toma de muestra y antibiótico
– Si gran extensión, valorar corticoides sistémicos
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
• Recibe tres ciclos más de tratamiento con respuesta parcial según criterios RECIST 1.1. p p gen la reevaluación.
• Toxicidad dermatológica controlada:• Toxicidad dermatológica controlada: – Desaparición de la reacción papulo‐pustulosa
– Mejoría prurito
– Persiste xerosis, aunque controlada con , qcorticoides tópicos en las zonas que lo requieren
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN• Acude a 7º ciclo de tratamiento
• Presenta:Fisura talón derecho dolorosa– Fisura talón derecho dolorosa
– Pérdida parcial uña primer dedo pie izquierdo
– Paroniquia 4º dedo mano izquierda
– Tricomegaliag
• Tratamiento fisuras y paroniquias
• Solución acuosa de nitrato de plata al 1/200 (antiséptico y cauterizante)cauterizante)
• Si infección: coger muestra + antibiótico tópico dirigido• Si dolor: AINE sistémicosMedidas generales higiene cal ado amplio• Medidas generales: higiene, calzado amplio.
– Fisura• Preparados hidratantes con urea y ácido salicílico• Corticoide + antibiótico asociado• En casos resistentes: apósitos hidrocoloidesp
– Paroniquia• Prevención infección con baños antisépticos + antibióticos• Prevención infección con baños antisépticos + antibióticos tópicos
• Resistentes o empeoramiento: ungüento con antiséptico + antifúngico + corticoideantifúngico + corticoide
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
• El paciente continúa tratamiento anti‐EGFR sin toxicidades relevantestoxicidades relevantes
• Tras 12 ciclos de tratamiento:– Progresión pulmonar y retroperitoneal
– Cambio de línea de tratamiento
¿CUÁL ES LA MEJOR DOSIS?¿CUÁL ES LA MEJOR DOSIS?
ESTUDIO EVERESTFase I/IIFase I/II
166 pacientes: cetuximab 400mg/m2 semana 1 y luego 250 mg/m2 semanal durante 3
semanas + CPT-11
ToxicidadNo toxicidad Toxicidad cutánea mayor
de grado 1
No toxicidad cutánea mayor de
grado 1
Grupo A: dosis Grupo B: escalada de Grupo C: pestándar cetuximab: 250mg/m2 semanal
N= 45
pdosis ( aumento en 50mg/m2 cada 2 semanas hasta toxicidad
tratamiento estándar
N= 47>2, respuesta tumoral o dosis 500mg/m2.
N = 44
N= 47
RESULTADOSEFICACIA TRAS 18 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON CETUXIMABEFICACIA TRAS 18 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON CETUXIMAB
Mejor respuesta global
Brazo A
N=45
Brazo B
N=44
Brazo C
N=44global N=45 N=44 N=44Respuesta completa 0 0 0
Respuesta parcial 6 (13%) 12(27%) 9 (20%)Respuesta parcial 6 (13%) 12(27%) 9 (20%)
Enfermedad estable 20 (44%) 18 (41%) 18 (41%)
Progresión 12(27%) 13 (30%) 9 (20%)
No evaluable 7 (16%) 1 (2%) 8 (18%)
Tasa de respuestas (95% IC)
13 (5‐27%) 27 (15‐43%) 20 (10‐35%)
T i id d tá 0% 7% 8%Toxicidad cutánea grado 3/4
0% 7% 8%
Con toxicidad cutánea leve o nula la escalada de dosis de cetuximabCon toxicidad cutánea leve o nula la escalada de dosis de cetuximab puede mejorar la tasa de respuestas con buen perfil de toxicidad
Van Cutsem et al. ESMO 2006
¿ CÓMO PODEMOS MINIMIZAR¿ CÓMO PODEMOS MINIMIZAR LA TOXICIDAD CUTÁNEA?
95 pacientes
QT + panitumumabQT + panitumumabOBJETIVO PRIMARIO
Diferencias en la incidencia deTratamiento
Reactivo
Tratamiento
Preventivo
Diferencias en la incidencia de toxicidad cutánea específica grado >2 entre los pacientes con tratamiento preventivo frente a
n = 47 n = 48p
tratamiento reactivo durante las primeras 6 semanas
Toxicidades cutáneas evaluadas:
• prurito
d i i if
• rash pruriginoso
rash pustular• dermatitis acneiforme
• descamación
i i
• rash pustular
• dermatitis exfoliativa
• infecciones cutáneas• paroniquia
• alteraciones ungueales
• fisuras y laceraciones
• infecciones cutáneas
• úlceras cutáneas
• infecciones locales• fisuras y laceraciones infecciones locales
TRATAMIENTO PREVENTIVO
• Se inicia el día previo a la primera administración de panitumumab y continúa p p p yhasta la semana 6
• Crema hidratante por la mañana: cara, cuello, espalda, tórax, manos y pies.
• Filtro solar en zonas expuestas: libre PABA, SPF >15, protección UVA y UVB
• Esteroides tópicos por la noche (hidrocortisona 1%): cara, cuello, espalda, tórax, manos y pies.
• Doxiciclina 100 mg v.o cada 12 horasg
RESULTADOSLa incidencia de toxicidades
cutáneas específicas de grado ≥ 2 durante el periodo
de 6 semanas de tratamiento cutáneo se
redujo en más del 50% en el grupo de tratamiento cutáneo preventivo, en
ió lcomparación con el grupo de tratamiento cutáneo
reactivo.
Sin diferencias en la eficacia.
SLP i dif i i ifi tiSLP sin diferencias significativas en ambos grupos
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
I i f b l ibl f• Importante informar sobre los posibles efectos secundariosD d i l• Dar recomendaciones generales
• La reacción pápulo‐pustulosa es la más frecuente al i i i i l iinicio, y posteriormente la xerosis
• Tratar desde la aparición de las lesiones• Valorar el uso de tratamiento preventivo• Toxicidad manejable con medidas expuestas• Con todo ello, menos retrasos y retiradas del tratamiento anti‐EGFR.
CASO CLÍNICO: MANEJO DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA
2º FORO +MIR /SEOM PARA RESIDENTES
Elena Asensio Martínez
R‐4 Oncología Médica
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