caso clínico efectividad del cidofovir en el manejo
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AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016
Dra. López Cavanillas, BelénDra. Serrano Velasco, MaríaDra. Sendagorta Cudos, Elena*
Servicio Ginecología. Unidad Patología Tracto Genital Inferior y Colposcopia. Servicio Dermatología*Hospital Universitario La Paz, Madrid
Caso clínico
Efectividad del cidofovir en el manejo neoplasia
intraepitelial vulvar
AEPCC Casos Clínicos 2016
HISTORIA CLÍNICA
• Enfermedades: VHC +, VIH +
• Cirugías: Cáncer laringe (cirugía + radioterapia), Histerectomía 2000 (CIN III).
• VIN recivivante/persistente tratada en otro centro hospitalario: Braquiterapia, ablación láser,radioterapia ( último en 2007)
ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Abril de 2015. Mujer de 49 años remitida desde otro centro para valoración por Unidad multidisciplinar de HPV en el Hospital Universitario La Paz.
• Paciente inmunodeprimida con VIN tipo usual recidivante, que acude para valorar tratamiento quirúrgico ante fracaso de tratamientos previos en otro centro.
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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Abril de 2015. Unidad multidisciplinar HPV (ginecología, dermatología, cirugía general)
• Vaginoscopia:
• Test Schiller: Vagina yodonegativa parcial y homogénea (secuelas postradioterapia). Cúpula
vaginal sin hallazgos. Se toma citología.
• Vulvoscopia:
• 2/3 anteriores de vulva con telangiectasias e inflamación sugestivas de cambios por radioterapia.
• 1/3 posterior de vulva y área perianal, con lesiones excrecentes bilaterales, áreas leucoplásicas,
sobreelevadas y de aspecto aterciopelado, sugestivas de carcinoma. Se toman varias biopsias.
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Abril 2015
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Abril 2015
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Biopsia vulvar Abril 2015. Neoplasia intraepitelial vulvar grado III. Difícil establecer límites, no se ve infiltración.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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DIAGNÓSTICO FINAL
Mujer de 49 años, con VIN USUAL, HPV 52 POSITIVO.
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TRATAMIENTO
A pesar de descartar malignidad en biopsias, se propone vulvectomía parcial (porción posterior),previa valoración de canal anal. La paciente rechaza el tratamiento y solo accede a aplicación deCidofovir intraepitelial, que se pauta en solución 1% . Infiltración 0,5 ml/sesión
SEGUIMIENTO
• Consultas alternas en dermatología y ginecología.
• Citología anal septiembre 2015: Normal. HPV 52(AR) y 89(BR). Test Clart.
• Citología vaginal septiembre 2015: Normal.
• Vulvoscopia septiembre 2015: Mejoría respecto a exploración pre-cidofovir
• Porción anterior: normal. Desaparición de epitelio inflamado y telangiectasias.
• Vestíbulo: tejido en cicatrización, se biopsia borde externo en varias zonas (AP:Hiperqueratosis , melanosis, no displasia).
• Porción posterior: zona indurada. Leucoplasia en área izquierda (biopsia: VIN II)
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Exploración pos-cidofovir.
Septiembre 2015
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Biopsia vulvar Septiembre2015. Neoplasia intraepitelial vulvar tipo usual (VIN II).
Dermatitis liquenoide compatible con liquen plano evolucionado
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SEGUIMIENTO
• Total 5 infiltraciones de cidofovir + aplicación tópica
• Control en Noviembre 2015: Biopsias de vestibulo e introito: VIN II. Biopsia
de área parauretral: fibrosis e inflamación crónica sin displasia.
• Actualmente (Agosto 2016): lesión estable, no desaparición completa.
Pendiente de resultado de nuevas pruebas.
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DISCUSIÓN
Principales hallazgos clínicos
• Paciente inmunodeprimida.
• Exploración: Lesiones excrecentes, leucoplásicas.
• Biopsia positiva para lesión intraepitelial de alto grado, HPV
dependiente. Se descarta infiltración.
• Refractariedad a varios tratamientos (láser, radioterapia).
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Diagnóstico diferencial
• Cáncer vulva• Condiloma acuminado• Liquen escleroso• Liquen Plano • Condiloma lata
Diagnóstico definitivo (puntos clave)
• Paciente inmunodeprimida.• Antecedente neoplasia intraepitelial cervical (CIN III).• Biopsias vulvares de neoplasia intraepitelial de alto grado usual.• Lesión vulvar refractaria a otros tratamientos. Rechazo de cirugía.
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Descripción VIN
• Incidencia VIN alto grado se estima 2.6 casos por 100000 mujeres
• Un 75% de las pacientes son menores de 50 años, asociado a VIN usual
• Dos entidades: VIN tipo usual, relacionado con VPH, se subdivide en alto grado (VIN II/III) y condilomaacumindado; y VIN tipo diferenciado, asociado a dermatosis vulvares como liquen escleroso
• Factores de riesgo VIN tipo usual: Infección HPV, tabaquismo e inmunosupresión.
• Tradicionalmente 1ª línea de tratamiento quirúrgica; actualmente reservado para VIN diferenciado,casos refractarios a otros tratamientos o sospecha de infiltración en el VIN usual.
• 1/3 presentaran enfermedad recurrente/persistente,.
• 4-6% de VIN usual evolucionan a carcinoma vulvar. (1)
Novedades publicadas
• Cidofovir e imiquimod son efectivos y seguros para el tratamiento del VIN. Se presentan como unaalternativa eficaz tras descartar enfermedad invasiva (2)
• Se necesita mayor evidencia de la efectividad y efecto en la progresión a largo plazo de los dichostratamientos. (3)
• Se han demostrado tasas de eficacia de hasta 51% con cidofovir tópico en pacientes VIH + con VIN altogrado (4)
• La combinación de distintas técnicas terapeúticas podría ser la clave para el manejo optimo de estaenfermedad (5)
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BIBLIOGRAFÍA
1. Holschneider, CH. Vulvar intraepithelial neoplasia. In: UpToDate, Goff, BM (Ed), UpToDate,Waltham, MA. 2014
2. Tristam A, Hurt CN, Madden T, et al. Activity, safety, and feasibility of cidofovir and imiquimodfor treatment of vulval intraepithelial neoplasia (RT³VIN): a multicentre, open-label,randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1361-8
3. Pepas L, Kaushik S, Nordin A, et al. Medical interventions for high-grade vulval intraepithelialneoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug;18(8)
4. Stier EEA, Goldstone SE, Einstein MH, et al. Safety and efficacy of topical cidofovir to treathigh-grade perianal and vulvar intraepithelial neoplasia in HIV-positive men and women. AIDS.2013 Feb;27(4):545-51
5. Lawrie TA, Nordin A, Chakrabarti M, et al. Medical and surgical interventions for the treatmentof usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan; 5 (1)