Caso ClínicoNiño con fiebre y tos

persistente

Antonio Salcedo Posadas

Sección Neumología Pediátrica

Hospital Gregorio Marañón

Madrid

Varón de 5 10/12 años que consulta en el servicio de Urgencias por cuadro febril de 3 días de evolución acompañado de tos persistente, astenia y anorexia. Es diagnosticado de broncoespasmo y “síndrome constitucional” recibiendo tratamiento con broncodilatadores de acción corta.

Motivo de Consulta

Antecedentes• Antecedentes familiares

– Tío materno afecto de linfoma de Burkitt.

• Antecedentes personales– Procesos respiratorios de repetición

acompañados de broncoespasmo durante los dos primeros años de vida. Neumonía-atelectasia a los 18 meses.

– Amigdalectomizado, adenoidectomizado y drenajes timpánicos por otitis serosa a los 3 años.

– Curva ponderal lenta.

• Procesos respiratorios de repetición acompañados de broncoespasmo durante los dos primeros años de vida. Prueba del sudor negativa en hospital comarcal.

• Permanece asintomático hasta cinco meses antes de la consulta en el Servicio de Urgencias en que presenta diversos episodios febriles intermitentes acompañados de tos y sibilancias.

• Peso en límites bajos de la normalidad.

Historia clínica evolutiva

• Peso (P3) Talla (P25) tª - 38.7ªC TA: 11/6• FC- 142 lpm FR- 50 rpm Sat O2: 86%• REG. Impresiona de enfermedad moderada.• Palidez de piel y mucosas. • Tórax normoconfigurado. Polipnea. Tiraje sub e

intercostal moderado. AC: tonos puros y rítmicos; no soplos. AP: hipoventilación alveolar generalizada con alguna sibilancia aislada.

• Abdomen blando, depresible, ligeramente distendido; no se palpan masas ni organomegalias.

• Resto normal.

Exploración física

Con estos datos, ¿cuál sería el diagnóstico clínico más

apropiado?

• Crisis asmática.• Infección respiratoria de vías bajas.• Obstrucción de vías respiratorias

altas.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Cetoacidosis diabética.

• Es diagnosticado de crisis de broncoespasmo recibiendo

tratamiento con broncodilatadores de acción corta y

corticoide oral sin mejoría, por lo que se ingresa para

tratamiento de su afectación respiratoria con

broncodilatadores, corticoides sistémicos y O2 para

mantener saturaciones > 94%.

• Evoluciona desfavorablemente con aumento de las

necesidades de O2 y fiebre alta.

Evolución

¿Cuál sería su primera elección en cuanto a pruebas a hacer o actitud

terapéutica a tomar en este momento?

• Realizar análisis de sangre.

• Pedir radiografía de tórax.

• Pedir gasometría arterial.

• Iniciar tratamiento con corticoides inhalados.

• Iniciar tratamiento con antibióticos.

• Como ya hemos comentado, se ingresa para tratamiento

de su afectación respiratoria con broncodilatadores y O2

evolucionando desfavorablemente con aumento de las

necesidades de O2 y fiebre alta.

• Se objetivan secreciones abundantes de color verde.

• Se decide tratamiento con ampicilina iv.

• Se piden pruebas complementarias.

Evolución

• Hemograma– Leucocitosis (28900/mm3) con desviación

izquierda (85% NT)– Plaquetas: 504000/mm3

– PCR y VSG elevadas • Mantoux negativo• Cultivo de esputo: presencia de H. influenzae

lactamasa positivo, P. aeruginosa y S. aureus

Pruebas Complementarias

Rx tórax

Signos de hiperinsuflación pulmonar. Infiltrados perihiliares peribronquiales y en bases

• Persiste febril. Ya no precisa O2 para mantener saturaciones adecuadas.

• Debido a la persistencia de la hipoxemia, fiebre elevada, observación durante el ingreso de expectoración verdosa, y la presencia de datos analíticos sugestivos de infección bacteriana, se diagnostica de probable infección del tracto respiratorio inferior (ITRI) y se decide cambio de antibiótico evaluando la clínica y pruebas complementarias realizadas .

Evolución

¿Qué antibiótico elegiría?

• Meropenem.

• Tobramicina.

• Macrólido.

• Ceftazidima.

• Combinación ceftazidima/tobramicina.

En resumen se trata de un paciente de casi 6 años de edad con antecedente de procesos respiratorios de repetición con broncoespasmo asociado, en ocasiones, y neumonía-atelectasia a los 18 meses, que permaneció asintomático desde los 2 a los 5 años y medio en que reinició la sintomatología respiratoria con infecciones recurrentes. En la historia aparece curva ponderal lenta y se realizóuna prueba del sudor en hospital comarcal con resultados negativos.

Durante este último ingreso, los hemocultivos fueron estériles, el Mantoux fue negativo y en el cultivo de esputo se detectaron los gérmenes definidos con anterioridad.

Se decide, tras obtener resultados de detección de gérmenes en esputo, cambio del antibiótico pautado a ceftazidima y tobramicina, con buena evolución clínica y funcional evaluada mediante espirometría basal. Al alta estaba prácticamente asintomático.

Exacerbación respiratoria Post antibioterapia iv

¿Cuál es su diagnóstico?

• Inmunodeficiencia.• Asma con infección sobreañadida.• Fibrosis quística.• Reflujo gastroesofágico con aspiración

recurrente e infecciones secundarias de repetición.

• Cuerpo extraño en vía aérea.

Ante la sospecha de Fibrosis Quística,

¿Cuál es la prueba fundamental para su diagnóstico?

• Estudio genético.

• Conductividad del sudor.

• Detección de cloro en el sudor.

• Diferencia de potencial nasal.

• Estudio de función pancreática.

Pruebas complementarias para el diagnóstico definitivo• Conductividad del sudor: 105 y 98 mmol/L.

• Cloro en sudor: 80 y 78 mEq/L.

• Estudio función pancreática: aumento de grasa en

heces.

• Estudio genético: se detectan dos mutaciones del

gen CFTR.

Fibrosis Quística Genotipo G542X/F508 del

Exacerbación respiratoria

Colonización por P. aeruginosa y S. aureus

Insuficiencia pancreática

Diagnóstico