Dra. María Florencia Savone , R-5 , Medicina Interna.

Servicio de Medicina Interna. Corporación Sanitaria Parc Taulí

25/09/2013

CASO CLÍNICO Paciente Varón , 66 años, remitido a urgencias por un

cardiólogo privado para estudio de un derrame pericárdico.

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interés

ANTECEDENTES PERSONALES:

•Natural de Portugal. Vive en Cataluña (Rubí) desde hace 22

años. Su esposa y 2 hijas viven en Portugal.

•Jubilado (carpintero hasta hacía 1año).

•No hábitos tóxicos

•Vida activa hasta el momento de la consulta

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

•HTA leve detectada un año antes sin recibir tratamiento. •No más antecedentes, no IQ, no tratamientos habituales.

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

• Síndrome tóxico de 6 meses de evolución con pérdida de

10 kg (astenia, hiporexia y vómitos ocasionales).

• Malestar general y dolor torácico anterior

contínuo,inespecífico de escasa intensidad (2/10), también

de 6 meses de evolución que se incrementa en las ultimas

semanas por lo que consulta a un cardiólogo privado que

efectúa un Ecocardiograma : derrame pericárdico severo

crónico ( “componente fibrinoso con signos ligeros de

compromiso hemodinámico” )

•Dolor EII mecánico mal precisado e inconstante, desde la

cadera a la pantorrilla de inicio pocos días antes del ingreso.

CASO CLINICO EXPLORACION FISICA: •TA 190/80. FC: 85X’. Afebril. FR: 17 X’SatO2 basal 95%

•REG. C y O. NC y NH. No adenopatías periféricas.

•Corazón: TCR. Soplo Ao sistólico 2/6 irradiado a cuello. Soplos

carotideos. No roce pericárdico. IY negativa. Pulso paradójico de 25

mmHg.

•Pulmón : MVC. Crepitantes finos bilaterales.

•Abdomen: No masas. Soplo en FID .PP negativa

•EEII: Edemas bilaterales hasta rodillas ++.Hommans negativo

•SNC: FFSS conservadas. No focalidad. No meningismo. No déficit

sensitivos ni paresias de extremidades

CASO CLÍNICO

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS :

Analítica:

•VSG 45 mm1ªh.

•Hemograma, fórmula y coagulación, bioquímica: Leucocitos

12.220 (Neut 77,5%,Linf 14.3 %, Eos 0.3 %, Bs 0 %, Mon 7.9 %). Hb 119

g/L, VCM 80.9 fL, HCM 26.7 pg, Plaquetas 277000/mm3. TP 1.21 ratio,

TTPa 1.32 ratio. Glucosa 108 mg/dL, Calcio iónico 4.78 mg/dL. Ácido

úrico 6.4 mg/dL, LDH 94 U/L, Colesterol total 141 mg/dL. CK 36 U/L,

Troponina T u.s. 13 ng/L (N <13).Proteínas totales 55 g/L, Albúmina 29.3

g/L, Ferro 29 µg/dL, Transferrina 144 mg/dL, Índex saturació transferrina

14.4 %.

•Función renal Urea 46.4 mg/dL, Creatinina 1.08 mg/dL, Sodi 135

mEq/L, Potasio 3.5 mEq/L

•Función hepática AST 8 U/L, ALT 6 U/L, FA 43 U/L, GGT 13 U/L,

Bilirrubina total 0.5 mg/dL,

•Proteinograma sin banda monoclonal. Albúmina 26.7 g/L, Alfa1

3.9 g/L, Alfa 2 7.3 g/L, Beta 4.8 g/L, Gamma 12.3 g/L.

CASO CLÍNICO

RX TORAX : ICT >0.5. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos, patrón

intersticial bilateral compatible con insuf.cardíaca. Líneas de Kerley B.

CASO CLÍNICO

ECOCARDIOGRAMA: •AI 43 mm. TIV 12 mm. FE 59%. VI no dilatado

•Ligera hipertrofia concéntrica con motilidad global y segmentaria

conservadas.

•Derrame pericárdico severo de aspecto crónico por tener componente

fibrinoso (14 mm en saco anterior y 18 mm en saco posterior)

•Signos ligeros de compromiso hemodinámico (colapso parcial de AD y

VD). El derrame llega a 27 mm en saco lateral izq. en proyección apical.

•Raíz aortica y aorta ascendente normales. Válvula aortica calcificada y con

estenosis Ao moderada. AI ligeramente dilatada. V.Mitral normal.

•Colapso diastólico de AD, variación respiratoria del flujo transmitral <25%,

vena cava no dilatada con escaso colapso inspiratorio.

ECG:

•RS a 88x'. Eje a 0º. No microvoltaje. No alteraciones agudas

de la despolarización ni de la re polarización ventriculares.

ESTUDIOS ADICIONALES:

•Serologías: Ac. anti-hepatitis A IgG Positivo, HBsAg negativo,

Ac-VHC negativo, Ac. anti-HIV y Ag p24 negativos, Serología

lúes negativa.

•ANAs negativos

•Tiroides: TSH 2.69 µU/mL,

•Marcadores tumorales: PSA 7.72 ng/mL, Alfa-fetoproteína

2.8 UI/mL.

•Orina: sedimento normal. Proteinuria 80mg/24h.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

PERICARDIOCENTESIS: Líquido seroso amarillento.

•Bioquímica: glucosa 102 mg/dl, proteínas 24 g/L, Hties

6480/mm3, leucos 175/mm3, LDH 57 U/L, ADA 4,5 U/L.

•Citología: Células mesoteliales aisladas con cambios de

aspectos reactivos. Discreto componente inflamatorio de

predominio linfocitario. Negativo para cel. malignas.

•Cultivo: Bacteriológico negativo, Ziehl Neelsen negativo,

Lowenstein: (-), PCR micobacterias (-)

Se dejó colocado un catéter de drenaje pericárdico

CASO CLÍNICO

TAC TORACO-ABDOMINAL:

• Gran masa homogénea de tejido blando periaórtico (desde la

raíz aórtica hasta la bifurcación ilíaca) con extensión retroperitoneal

por continuidad hacia ambos lados con inclusión de glándulas

suprarrenales, la VCI, los vasos renales y ambos riñones; y hacia

delante rodeando los primeros 6 cm de la AMS (que es permeable)

•La lesión envuelve ambos hilios renales ,afectando la vía

urinaria excretora visualizando una hidronefrosis bilateral.

•Se continúa por la raíz Ao identificándose en el corazón una

masa alrededor de la VCS y entre orejuela-aurícula

derecha.

•Abundante derrame pericárdico y engrosamientos septales

pulmonares y pequeño derrame pleural bilateral sugestivo de IC.

CASO CLÍNICO

GAMMAGRFIA OSEA:

Cambios óseos intensos de características heterogéneas en

tercio proximal de tibia izq. Hiperactividad del trazador en

zonas metafisoepifisiarias de huesos largos. Retención del

trazador en pelvis renal y grupos caliciales de riñón izq.

CASO CLÍNICO

A los 10 días del ingreso el paciente presenta focalidad

neurológica en forma de afasia y hemiparesia derecha, de

forma brusca. ECG en ritmo sinusal. Fiebre de 38ºC

TAC DE CRANEO: Infartos isquémicos parieto-occipital Izq.

PL: Líquido acelular. Bioquímica normal. Citología negativa.

RMN CRANEAL: Confirma infartos isquémicos agudos

ECO-TSA: estenosis del 50% CP Izq. y 50% CI Der

CASO CLÍNICO

Infartos isquémicos

agudos del territorio

vascular de la ACP y

ACM superficial izq y

del territorio vascular

frontera ACA-ACM de

forma bilateral y focal

(de origen

cardioembólico??)

A los 20 días del ingreso se efectúa un

prueba complementaria que fue

diagnóstica…

CASO CLÍNICO