caso clinico_complicaciones varicela zoster
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Varicela Zoster y complicacionesa propósito de un caso!
CASO CLINICO
Varicela Zoster y complicaciones
Autora:Dra PG
CASO CLINICOPaciente: RZ
Edad: 52 anos
Ingreso: 01-04-11
EA: paciente masculino de 52 años de edad, natural y procedente de esta localidad quien refiere IEA con 7 días de evolucion caracterizado por presentar alza térmica no cuantificada y debilidad generalizada, el día siguiente se agrega al cuadro lesiones cutáneas tipo máculas y pápulas en torax a las que posteriormente se agregan vesículas, pústulas y costras generalizadas, Concomitantemente tos productiva con expectoracion verdoza, alza termica cuantificada en 38.5°C , debilidad generalizada, mareos, hipo persistente y aumento de volumen en cara y miembro superiores e inferiores, motivos por los que acude a centro privado donde es referido, se valora e ingresa.
CASO CLINICO
Antecedentes personales: •No refiere patología de base•Quirúrgicos: apencdicectomia•No refiere alergia a medicamentos.
Antecedentes familiares:•Madre fallecida por IM•Padre vivo HTA•Hijos: 12 hijos vivos •2 con varicela actualmente
Hábitos psicobiologicos: •Hábitos alcohólicos acentuados desde la juventud.•Hábitos tabáquicos hace 10 anos esporádicos 2-3 cigarrillos.•Consumo de chimo hace 6 meses.
CASO CLINICOExamen Físico al ingreso:
Tensión arterial: 130/80 mmHg
General: Paciente en Rs Cs Gs Hidratado eupneico
Piel: Lesiones generalizadas tipo vesiculas pustulas.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible MV presente en ambos hemitorax sin agregados. Rs Cs Rs normofoneticos S/S S/G
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin megalias.
Extremidades Simétricas, móviles, con edema bimaleolar.
Neurologico: Conciente, vigil, orientado.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
PARACLINICO
S::
•HEMATOLOGIA COMPLETA:•GB: 2.5•Linf: 32,7%•Mid 24,7 %•Gran 43,2%•Hgb: 15.4%•Hcto: 45,9 %•Plaq: 29
•Rx de tórax
CASO CLINICODIAGNOSTICOS INGRESO: ORDENES MEDICAS:
1. VARICELA ZOSTER SOBREINFECTADA
2. NEUMONITIS POR VARICELA ZOSTER
1) Hospitalizar 4to piso medicina 2) Dieta liquida 3) HP: 1000cc de sol 0.9% a razón de
14 gotas por min.4) Aciclovir: 2 tab vo C/8horas5) Omeprazol: 40 mg en 90 cc de sol
ev BID6) Acetaminofen: 650mg vo C/6
horas7) Sucralfato: 10 cc vo C/8 horas8) Ondasetron: 1 amp ev C/8 horas
por 3 dosis9) Profenid: 1 amp ev C/8 horas Sos
dolor10) Irtopan: 1 amp ev C/8 horas Sos
vomitos11) Nebuloterapia: Berodual 12) O2 Humedo a 3 litros por minuto
por bigote nasas Sos13) Laboratorios14) Rx de Torax PA15) Valoracion por Neumonologia16) Control de signos vitales 17) Avisar eventualidad
CASO CLINICOHEMATOLOGI
A COMPLETA:
Linf: 22.3%Mon: 10.3%Gran: 63%Hgb: 15.7mg/dlHto: 48,5%Plaq: 14
QUI
MI
CA SANGUI
NEA:
Urea: 67Creatinina: 1.1Colesterol: 145 Hdl: 29 Ldl: 50.3Trigliceridos: 327Bilirrubina T: 3,83 Bd: 3,3 Bi 0,5Proteinas: 5,7 Alb 3,1 Glob 2,5Tgo: 2,226 Tgp: 1678
UROANALISIS:
CASO CLINICO
Evolución Piso Epidemiologia
• Valorado por Epidemiologia quien toma muestra de hisopado faríngeo
CASO CLINICOGASOMETRI
A:
PH: 7.38PCO2: 22,4PO2: 116,6BE: -9,0CO2: 14.4HCO3: 14,1
Química sang
uíne
a:
Urea: 236mg/dl
Creatinina: 8,7mg/dl
Química sang
uíne
a:
Bilirrubina T: 8,17mg/dlBD 7,94mg/dlBI 0,23mg/dlProteínas T. 5,1mg/dl alb: 2,6mg/dl glob: 2,51mg/dlTGO: 172 u/LTGP: 345 u/L
04-04-11
CASO CLINICO
05-04-11 Evolución tórpida expresada en bicitopenia, falla
hepática aguda? Insuficiencia renal aguda
En vista de falla de múltiples órganos se solicita valoración por
UCI
CASO CLINICOINGRESO A UCI: 05-04-11 ORDENES MEDICAS UCI
DX 1) Varicela zoster2) Sepsis punto de partida cutánea3) Neum0nitis por varicela4) Ira5) Disfunción hepática6) Coagulopatia de consumo7) Estado confusional
Dieta liquida protección hepática y renalHP: 1000cc sol 0,9% para 24 horasCP: 8 ud ev statPFC: 1 ud el c/12 horasDopamina: 400 mg en 400 cc de sol ev continuo a razón de 10 cc por horaAciclovir: 250 mg en 100 cc de sol 0,9 % c/8h ev lentoClindamicina: 600mg ev c/6 horasCiprofloxacina: 200 mg ev c/12 horasOxacilina: 1gr ev c/6 horasGluconato de calcio 10 cca en 10 cc de sol ev c/8 horasHidrocortisona: 125 mg el c/ 8horas Benutrex 2cc ev odVitamina C: 1gr ev odVitamina K: 10mg ev odManitol 18% 150 cc ev stat
CASO CLINICORX torax control: 05-04-11 ORDENES MEDICAS UCI
Nebuloterapia: Berodual 20 gotas c /8 horas Budecort 10 gotas c/ 12 horasO2 humedo a 3 litros por min por bigote nasalRx de toraxLaboratorios controlReposo en camaPosición semisentadaAislamiento estrictoRutina de UCI
CASO CLINICOGASOMETRI
A:
PH: 7.47PCO2: 26PO2: 86BE: -3,2CO2: 19.4HCO3: 18,6
TI
EMPOS COAGULACI
ON:
PTp: 16,5 segPTc: 12,8 segPTTp: 39,6 segPTTc: 30 Seg
SEROLOGI
AS:
HEPATITIS B:Anticore: neg Ant Sup: neg
HEPATITIS A: Positiva
05-04-11
CASO CLINICO
Hc. 0
5-0
4-1
1:
Gb: 2, 84Linf: 12.3%Mon: 4,0%Gran: 81,6%Hgb: 12mg/dlHto: 45,5%Plaq: 96
Hc. 0
6-0
4-1
1:
Gb: 3.0Linf: 9.3%Mon: 6.7%Gran: 84%Hgb: 13.7mg/dlHto: 46,3%Plaq: 252
Egreso de UCI
Ira en fase poliurica, corregida la coagulopatia de consumo, descartada la neuminitis.Tolera vo, O2 ambiente e inicia deambulacion
CASO CLINICO
EVOLUCION:
DH: 13 díasDH UCI: 3 días Egreso: Paciente en estables
condiciones generales con mejoría clínica, paraclínica y radiológica. Egresa con tratamiento ambulatoria
DX: 1) Varicela zoster 2)Fase poliurica de IRA
DISCUSIÓN DE CASO
La varicela es una enfermedad exantemática , sumamente contagiosa, producida por el virus varicela-zóster
Afecta sobre todo a niños. Puede afectar al 1-2% de los adultos
DISCUSIÓN DE CASOEl virus varicela zoster pertenece a familia
virus herpeticos.
Produce 2 entidades clínicas distintas:
1. La varicela zoster2. Herpes zoster: al reactivarse el VZV (6to
decenio de vida) exantema vesiculoso circunscrito a un dermatoma y por lo general aunado a un dolor intenso.
DISCUSIÓN DE CASO
EPIDEMIOLOGIA:
Incubación 10 y 21 días (14 a 17 días)
Contagiosos 48 horas antes del exantema vesiculoso y hasta que todas las vesículas forman costras.
70-90% tasa ataque a familiares predispuestos
Ambos sexos y todas las razas
DISCUSIÓN DE CASO
Patogenia
DISCUSIÓN DE CASOCLINICA:
Exantema, febrícula y malestar general.
Maculopapulas vesiculas horas a días
Tronco y cara alcanzan otras zonas
Lesiones en mucosa faríngea y vaginal
•Lesiones cutáneas maculopapulas, vesículas y costras en diferentes fases de evolución.
Sello característico
DISCUSIÓN DE CASO
DISCUSIÓN DE CASODIAGNOSTICO:
No reviste dificultadEl exantema característico y el antecedente
epidemiológico de una exposición reciente conducen con prontitud al Dx.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Infección diseminada por virus herpes simple• Lesiones vesiculopapulosas que acompañan a las
infecciones por Virus coxaquie, virus del echo, sarampión atípico.
• Rickettsia exantemica• Herpes zoster
DISCUSIÓN DE CASO
DATOS DE LABORATORIO:
Deteccion de DNA del VZV en PCR
Frotis de Tzanck
Anticuerpo fluorescente frente al antigeno de membrana (FAMA)
Analisis inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA)
+
sens
ibles
DISCUSIÓN DE CASO
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
• Uso de antipiréticos• Higiene • Antipruriginosos
EVITAR
COMPLICACIONE
S
No debe administrarse ASA!!!
DISCUSIÓN DE CASOTerapia antiviral específica:
ACICLOVIR :• Adolescentes y adultos:800 Mg cinco veces al
dia por 5 dias – 7 dias• Menores de 12 años 20 mg/kg cada 6 horas
• FAMCICLOVIR: 500 Mg TID por 7 dias• VALACICLOVIR: 1G TID por 5-7 dias
• Inmunodeprimido : 10-12mg/kg cada 8 horas por 7 dias
TRATAMIENTO
La terapia agresiva temprana con
Acyclovir reduce la mortalidad en forma
importante
La dosis recomendada es de 10 mg./kg./día endovenoso por 10 días, en infusión de
una hora como mínimo .
Manifestaciones
orgánicas como
complicación de la
enfermedad, se
recomienda el ingreso en
una UCI
Debido a la severidad de la varicela en el adulto, la
hospitalización debe ser
considerada
COMPLICACIONES
Más grave y frecuente
Ira, encefalitis, meningitis
aséptica,
mielitis transversa, síndrome de Guillain-
Barré, artritis, neuritis óptica, necrosi
s retiniana, uveítis, queratoconjuntivitis,
miopericarditis,
hepatitis,
pancreatitis,
glomerulonefritis, orquitis,
Púrpura de Schölein-Henoch y trombocitopenia
Neumonía varicelosa en el adulto
Es la complicación más grave y frecuente de la varicela en el adulto que aparece en un 14-16% de los casos infectados
Tiene una mortalidad del 10-30% en el adulto sanoEn el inmunodeprimido y en la embarazada hasta un 40- 45%
El tabaquism
o
El embarazo
Inmunosupresión
Otras, Edad
avanzada, EPOC .
Neumonía varicelosa en el adulto
Tos no productiva
•Mas frecuentesDis
neaDolor
torácico, hemopti
sis
•Menos frecuentes
CLINICA:
La aparición de síntomas respiratorios suele iniciarse entre el primero y sexto días desde el comienzo de las lesiones cutáneas, y muy rara vez precediendo a éstas.
Neumonía varicelosa en el adulto
RADIOLOGIA:
El hallazgo radiológico más frecuente es un patrón intersticial, micronodular de distribución bilateral difuso con predominio en bases y/o región perihiliar.
Puede progresar a áreas de condensación. Ocasionalmente hay derrame pleural transitorio.
Estas lesiones radiológicas pueden persistir durante más de dos semanas a pesar de la mejoría clínica y evolucionar hacia la calcificación residual.
Existe una disociación clínico-radiológica, con expresión radiológica mayor a la esperada por la clínica.
Neumonía varicelosa en el adulto
TRATAMIENTO:
Aciclovir 10 mg./kg./día EV
Eliminación de secreciones bronquiales.
Ventilación asistida.
Oxigenoterapia
Un diagnóstico precoz de la neumonía
varicelosa y de la hipoxemia y un
tratamiento precoz con aciclovir
intravenoso son necesarios para
reducir la mortalidad.
COMPLICACIONES
RENALES:
•Glomerulonefritis, fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis y mioglobinuria en el curso de una sepsis y nefropatía obstructiva por cristalización en los túbulos renales del Aciclovir
•Dieta rica en hidratos de carbono y proteínas de alto valor biológico a 0,8 gr/Kg/día.•Monitorizar SV•Canalizar vía periférica y central y monitorizar PVC•Reposición de volumen•Control de líquidos
•Diuréticos de asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas•La dopamina a dosis de 3-5 μg/kg/min•Diuréticos osmóticos como el manitol al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas
COMPLICACIONES
HEPA
TICAS:
•No son infrecuentes las elevaciones mínimas de las transaminasas•Hepatitis es poco común.•Se ha descrito en Pacientes inmuno- comprometidos
•Hepatitis fulminante por VZV: ictericia, encefalopatía y fetor hepático, ascitis y disminución del tamaño hepático.•Alteraciones bioquimicas.
•Está indicado el tratamiento con aciclovir intravenoso.
COMPLICACIONES
HEMATOL
OGICAS:
•Frecuente la trombocitopenia autolimitada
•Acción tóxica directa del virus sobre las plaquetas en una fase inicial y mediada por anticuerpos antiplaquetas en fases posteriores
•Tratamiento dirigido contra la patologia de base.•Puede llegar a requerir apoyo transfusional.
Prevención universal de varicela
Prevención universal de varicela
(profilaxis pre-exposición)
Inmunización activa. La vacuna anti-varicela contiene virus vivo atenuado y ha sido producida a partir de la cepa Oka recuperada de un paciente que llevaba ese nombre.
La eficacia global de la vacuna es de aproximadamente 85 a 90% y contra enfermedad moderada a grave, de 95 a 100%.
Prevención de varicela en contactos
(profilaxis post-exposición)
• Inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela zoster (IGVZ).
Indicado en individuos con alto riesgo de desarrollar una varicela y que hayan tenido una exposición significativa con una persona que está cursando varicela o en su período preeruptivo.
La dosis de IGVZ es 1 ampolla de 1,25 mL (125 U) cada 10 kg de peso, por vía intramuscular. La dosis máxima es 625 U ó 5 ampollas, la dosis mínima es de 125 U ó 1 ampolla.
