caso clínico varón. 52 a. fumador severo. hta en tratamiento irregular. iam anterior en 1992, con...
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Caso clínicoVarón. 52 a. Fumador severo. HTA en tratamiento irregular. IAM anterior en 1992, con EPA y TVNS en la fase aguda. A raíz de varios episodios de angor prolongado y BAVC paroxístico se intervino de CDC (mDA+mCD+sMg) e implantación de MP (VVI). Ha ingresado varias veces por empeoramiento agudo de su disnea habitual (grado 2, a pesar de intenso tto.). Ingresa por agravamiento súbito de la disnea y ganancia de 3 kg desde hace 1 semana, a raíz de episodio catarral.
ExploraciónPA 120/70. Sudor frío, disnea de reposo, ansiedad. Taquicardia arrítmica. Ingur-gitación yugular (++) a 45º. Tercer ruido. Soplo holosistólico musical 2/6 en área mitral. Hepatomegalia de 4 cm. Edema bilateral (+++). Estertores húmedos difusos.
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
Ventriculografía izquierda
TelediástoleTelediástole TelesístoleTelesístole
Monitorización ECG
Fases evolutivas (ACC/AHA, 2001)
AB
DCFact. de riesgoFact. de riesgo
(no disfunción(no disfunción ni IC)ni IC)
Disfunción VIDisfunción VI(no síntomas)(no síntomas)
IC clínicaIC clínica(NYHA II-III)(NYHA II-III)
IC terminalIC terminal(NYHA IV)(NYHA IV)
Afect.estruct.
SíntomasSíntomas
refract.
Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
IC: ClasificaciónFase ACC/AHA Grado NYHAGrado NYHA
A: Alto riesgoA: Alto riesgo
B: DisfunciónB: Disfunción cardíacacardíaca
C: IC clínicaC: IC clínica
D: IC refractariaD: IC refractaria
I: No síntomas habitualesI: No síntomas habituales
II: Síntomas ej. ordinarioII: Síntomas ej. ordinario
III: Síntomas ej. ligeroIII: Síntomas ej. ligero
IV: Síntomas en reposoIV: Síntomas en reposo
Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
Mitigar síntomas
Prevenir progresión
Mejorar pronóstico
Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos
IC: Resumen del tto.IC: Resumen del tto.Jessup et al, 2003
AB
CD
Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidosIECA / ARA (algunos casos)
IECA / ARA (todos los casos)
-B (algunos casos)-B (todos los casos)
Na, diurético, digoxina, antiald.Unidad IC (multidisciplinar)
Resinc. (BRI), cirugíaInotropos
DAV, TCPaliat.
0 10 20 30 40 50 60%%
-bloqueantes-bloqueantes
n= 1.002 pac.con HTA e ICCn= 1.002 pac.con HTA e ICC
Estudio Cardiotens 1999Estudio Cardiotens 1999
DiuréticosDiuréticosIECAIECA
DigitálicosDigitálicosAntiagregantesAntiagregantes
IECA IECA +tiaz.+tiaz.
ARA-IIARA-IIAntiarrítmicosAntiarrítmicos
TAOTAONitratosNitratos
HipolipemiantesHipolipemiantes ACAACA
IC: Aplicación DPCIC: Aplicación DPC
¿¿ReaciosReacios a cambiar un concepto arraigado? a cambiar un concepto arraigado?
¿¿Escépticos Escépticos acerca de la evidencia disponible?acerca de la evidencia disponible?
¿¿AbrumadosAbrumados por la complejidad de por la complejidad de este tratamiento?este tratamiento?
¿¿DecepcionadosDecepcionados ante la falta de resultados visibles? ante la falta de resultados visibles?
-B: Uso escaso-B: Uso escaso
Lo más importante:Lo más importante: Deben estar Deben estar estables con tto.estables con tto.habitual habitual
Independencia del grado funcional Independencia del grado funcional De cualquier edad (menos experienciaDe cualquier edad (menos experiencia con muy ancianos)con muy ancianos)De cualquier etiologíaDe cualquier etiología
Selección de pacientesSelección de pacientes
-bloqueantes en ICC-bloqueantes en ICC
Inestables:Inestables: Tto. por vía i.v.Tto. por vía i.v.Edema pulmonarEdema pulmonarBradicardia Bradicardia /hipotensión/hipotensión
Contraindicaciones BBContraindicaciones BB
Clase IV muy avanzada?Clase IV muy avanzada?
ContraindicacionesContraindicaciones
--bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC
- Objeto del tratamiento- Objeto del tratamiento- Posibilidad de empeoramiento- Posibilidad de empeoramiento inicialinicial- Progresión de dosis hasta óptima- Progresión de dosis hasta óptima- Peso diario- Peso diario- Canal comunicación médico- Canal comunicación médico- No es necesario ingreso- No es necesario ingreso
Instrucciones previasInstrucciones previas
--bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC
Controles estrechos para valorar signos clínicos de ICCControles estrechos para valorar signos clínicos de ICC
Si < PA: 1. Si < PA: 1. diuréticos/ 2. diuréticos/ 2. IECA/ 3. IECA/ 3. Carvedilol Carvedilol
Si > disnea: 1. Si > disnea: 1. diuréticos/ 2. diuréticos/ 2. Carvedilol Carvedilol
Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2. Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2. Carvedilol Carvedilol
Si ingreso:Si ingreso: Suspender CarvedilolSuspender Carvedilol
Compensar con tto i.v.Compensar con tto i.v.
Reiniciar antes del altaReiniciar antes del alta
SeguimientoSeguimiento --bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC
IC + disfunción sistólica
IC: CopatologíaIC: Copatología
Tratamiento habitualTratamiento habitual
Angina Arritmias V FA HTA
++
NitratoNitratoAmlodipinoAmlodipinoICP/CDCICP/CDC
DAIDAIAmiodaronaAmiodarona TAOTAO
DigoxinaDigoxinaCVE/AmioCVE/Amio
HidralazinaHidralazinaAmlodipinoAmlodipino
Directrices ESC, 2002
AASAAS No isquémicaNo isquémica 2A2AIsquémicaIsquémica 1A1A
TAOTAO TE previoTE previo 1A1ATrombo VITrombo VI 1A1AFA (crónica o parox.)FA (crónica o parox.) 1A1ARestoResto 2B2B
Tto.Tto. Indicación Indicación NivelNivel
IC: AntitrombóticosIC: Antitrombóticos
-B-B FC, FC, diást.diást. Dosif. menos lentaDosif. menos lenta
ACA (V)ACA (V) id. id. CI en IC sistólicaCI en IC sistólica
IECA/ARA IECA/ARA relaj.,relaj., HVI HVI Sobre todo si HTASobre todo si HTA
DiuréticosDiuréticos Retenc. Na Retenc. Na++ dosis, precaucióndosis, precaución
Grupo Grupo IndicaciónIndicación EmpleoEmpleo
IC “diastólica”: Fármacos IC “diastólica”: Fármacos European Task Force, 2002
Tto. actual IC: LimitacionesTto. actual IC: Limitaciones
Número creciente de pacientesNúmero creciente de pacientes
Mayor supervivencia tras SCAMayor supervivencia tras SCA
TC/DAV de aplicación limitadaTC/DAV de aplicación limitada (donantes, edad, disponibilidad)(donantes, edad, disponibilidad)
Supervivencia vs. calidad de vidaSupervivencia vs. calidad de vida
Células madreCélulas madreCélulas indiferenciadas capaces de:Células indiferenciadas capaces de:
Proliferar (dar lugar a célulasProliferar (dar lugar a células idénticas)idénticas)
Diferenciarse (producir otrosDiferenciarse (producir otros tipos celulares)tipos celulares)
Colonizar y repoblar un tejidoColonizar y repoblar un tejido
Células somáticas
Endodermo Ectodermo Mesodermo
HígadoIntestinoPáncreas
PielPelo
Nervios
SangreMúsculoHueso
Cartilago
Célula Madre somática
Célula Madregerminal
Célula germinalprimitival
Gametos
Células MadreEmbrionarias
Células MadreTotipotentes
Células MadrePluripotentes
Células MadreMultipotentes
MórulaMórula
compactada
Céls. madre: Procedencia
Céls madre: ProcedenciaCéls madre: Procedencia
Objecciones éticasObjecciones éticasObtenciónObtenciónPotencialidadPotencialidadCompatibilidadCompatibilidadTeratocarcinomaTeratocarcinomaMarcadores específicosMarcadores específicosAplicación clínicaAplicación clínica
Embrionarias Adultas
10-20 a10-20 a YaYa
CM: AplicacionesCM: AplicacionesAngiogénesis
Miogénesis
Crear nuevos vasosReducir IAMMejorar isquemia
Regenerar miocardioMejorar contracción
Céls. madre y corazónCéls. madre y corazón
Embrionarias
Angio-génesis
Mio-génesis
(IAM)(IAM)
Endoteliales (AC133)Hematopoyéticas
Mesenquimales (MAPC)
(Disfunción(Disfunción VI)VI)
M.O.
Cardiomiocito
Mioblastos M.E.
Diferenciación
MovilizaciónDiferenciación
Diferenciación
Diferenciación
CM: AdministraciónCM: Administración
IntramiocárdicaTransendocárdicaIntracoronariaIntravenosaMovilización periférica In
vasi
vid
adIn
vasi
vid
ad
++
Esp
ecif
icid
adE
spec
ific
idad
-
CM: Estudio pilotoCM: Estudio piloto
0,20
0,40
0,60
Eco 2D Eco DAB
BasalBasal
FE
VI
3 m.3 m. 1 a.1 a.
0,55
0,51
0,370,40
0,54
0,61**
Herreros et al, 2004Herreros et al, 2004