caso clínico terapia ocupacional: "50 primeras citas"
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TERAPIA OCUPACIONAL:
Caso clínico.
Marco, reintervenido de meningioma Marco, reintervenido de meningioma parasagital: “50 primeras citas”parasagital: “50 primeras citas”
Nieves Muñoz AlcarazTerapeuta Ocupacional UCGI Rehabilitación H.U.Reina Sofía D.S. Córdoba Guadalquivir
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Introducción
El meningioma es uno de los tumores más frecuentes del cerebro.
Generalmente, benigno y de crecimiento lento.
Procede de las meninges del sistema nervioso central (SNC).
Los síntomas se diferencian entre sí significativamente, dependiendo del lugar donde se halla el tumor:- alteraciones de la sensibilidad - trastornos visuales- paresias/parálisis - trastornos del habla- dolor de cabeza - alteraciones conducta- ataques epilépticos - alteración memoria, etc…
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Presentación del caso
Marco es un hombre de 37 años, con secuelas sensitivas y motoras de meningioma parasagital, reintervenido en 5 ocasiones (la última en noviembre de 2014).
IC de NC a RH por deterioro motor y visual, después de la última IQ.
Ha perdido fuerza en MID y aumentado déficit sensitivo motor en EEII.
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Derivación y motivo de consulta
El médico rehabilitador deriva a Marco a Terapia Ocupacional (T.O.) con prioridad urgente, aportando la siguiente exploración física:
- Despierto, orientado, lenguaje normal. - Ataxia marcha de predominio izdo. - MSD: BM 3+/5 -MSI: BM 3+/5 Mano: Prensión y pinzas débiles. Afectación motora y
déficit sensitivo. - MII: BM 3/5 - Deambulación claudicante con afectación de equilibrio en la marcha.
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Plan de actuación
Fisioterapia: Cinesiterapia activa asistida de EEII. Potenciar glúteos y cuádriceps bilateral. Reeducar transferencias, soporte y marcha.
Terapia Ocupacional: Reeducar actividades Terapia Ocupacional: Reeducar actividades bimanuales y coordinación.bimanuales y coordinación.
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Justificación del modelo y marcos de referencia utilizados
El Marco de trabajo para la práctica de la T.O.: competencia y proceso, 3ª edición (American Occupational Therapy Association, 2014) utilizado pretende promover el cambio a través de la organización del comportamiento ocupacional, facilitando la participación del paciente en su proceso de rehabilitación, en un ambiente adecuado que permita expresar sus impulsos de exploración, competencia y logro.
Se combinan distintos métodos y técnicas, en función de la sintomatología del paciente, encuadrados dentro de los marcos de referencia biomecánico, del neurodesarrollo, cognitivo-conductual y rehabilitador.
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VALORACIÓN INICIAL:1. Anamnesis
Marco es un hombre de 37 años, soltero, de origen boliviano. Reside en España desde hace 6 años, en los que ha tenido 5 IQ. En el último año, ha perdido a su madre, su padre ha estado gravemente enfermo. Actualmente, vive con su hermana y su padre, ambos sin empleo estable.
Desde hace 8 años, cuando debutan síntomas, muy comprometido su desempeño ocupacional.
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VALORACIÓN INICIAL2. Primera entrevista
Valoración domiciliaria/entrevista con Marco y su padre. Se les explicó en qué consiste la T.O. y la metodología de trabajo que se seguiría.
Buena autopercepción de sus déficits, pero baja percepción de sus capacidades.
Objetivos de rehabilitación realistas. Muy alto nivel de motivación e implicación en
tratamiento ocupacional. Entorno accesible y colaborador.
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2. Primera entrevista
Impresiona nivel de desempeño ocupacional anterior a la aparición de primeros síntomas:♪ Estudiante universitario de derecho.♪ Músico, cantante y compositor. Propietario estudio de grabación y productora.♪ Comprometido socialmente, actividades benéficas y preventivas VIH, pobreza en niños, etc.
Video último concierto
Video documentales
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VALORACIÓN INICIAL3. Evaluaciones formales
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3. Evaluaciones formales
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3. Evaluaciones formales
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3. Evaluaciones formales
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VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: componentes del desempeño ocupacional
Análisis de habilidades sensoriales:
- Alterado procesamiento sensorial visual. Hemiapnosia lateral izda. Utiliza lentes.- Alterada sensibilidad profunda (propiocepción) hemicuerpo izdo. y superficial (>15 mm discriminación tres puntos) en mano.- Alterada capacidad realizar movimientos voluntarios destreza fina.
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4. Análisis e interpretación de datos Análisis de habilidades motoras y neuromusculares:
- Movimiento voluntario en contra de gravedad en MMSS. BM de Daniels 3+/5.- No limitación BA.- Disminuida fuerza empuñamiento, pinza lateral y distal mano izda. (IPF > 70%) Ned Discapacidad.- Control postural en bipedestación asimétrico.- Déficit equilibrio. Marcha independiente, pero atáxica.- Disminuida resistencia a la actividad.- Dominancia derecha.
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4. Análisis e interpretación de datos
Análisis de habilidades cognitivas:- Miniexamen cognoscitivo de Lobo: 21/35 (corte adultos no geriátricos 24).- Evaluación cognitiva de Montreal: 16/30 (normal >26).- Alterada orientación temporal, visión espacial, memoria a corto plazo, atención y abstracción.
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4. Análisis e interpretación de datos Análisis de habilidades psicosociales:
- Control de sus emociones. Ocasionales episodios de ansiedad.- Mantiene rol de enfermo.- Identifica sus propios valores e intereses.- Escasa confianza en sus habilidades cognitivas.
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VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: áreas del desempeño ocupacional
Actividades básicas de la vida diaria:- Depencia leve (Barthel 60/100). Necesita ayuda para mantener equilibrio en baño, algunas tareas de arreglo personal, como afeitado, para cortar/pelar alimentos, abrochar botones pequeños y a veces atar cordones.
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4. Análisis e interpretación de datos
Actividades instrumentales de la vida diaria:- Índice de Lawton: 4/8. Necesita ayuda para utilizar aparatos eléctricos/electrónicos, hacer compras, preparar una comida, lavar ropa, utilizar medios de transporte.
Ocio y participación social:Ha dejado de realizar actividades lúdicas dentro de su comunidad.
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VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: entorno
- Entorno físico no está adaptado a Marcos. No dispone asideros, asiento ducha. No indicaciones para recordar forma de uso aparatos, listado tareas necesarias.
- Escaso soporte social, a pesar de que padre y hermana están muy implicados en tareas de cuidado.
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DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL
Marco presenta limitación leve en ABVD. La restricción en participación de tareas que requieren MSI se debe fundamentalmente a su alteración de la sensibilidad profunda y superficial, la fuerza en mano disminuida y la alteración visual. También comprometidas actividades que requieren buen equilibrio en bipedestación.
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DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL Marco presenta limitación grave en AIVD. La
restricción en participación de tareas se debe fundamentalmente a la alteración en componentes cognitivos. Olvida actividades que ha de desempeñar, citas, e incluso el lugar al que se dirigía. Igualmente, olvida manejo instrumentos y la secuencia de una actividad.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN1. Objetivos
Objetivo general:- Lograr el máximo de autonomía personal posible.
Objetivos específicos:- Mejorar propiocepción y sensibilidad superficial hemicuerpo izdo, especialmente mano.
♪ Integrar hemicuerpo en participación actividades.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Objetivos específicos:- Mejorar destreza manipulación fina y coordinación bimanual y oculomanual.
♪ Fortalecer musculatura intrínseca y extrínseca de la mano.- Entrenar funciones cognitivas superiores, mejorar/prevenir deterioro en la medida de lo posible.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Objetivos específicos:- Fomentar la independencia en vestido, alimentación y aseo personal: ♪Aprender la secuencia a seguir del vestido/desvestido. ♪Entrenar la capacidad de coordinación bimanual para el uso de los cubiertos. ♪Entrenar la capacidad gestual para facilitar el afeitado. ♪Valorar la necesidad de uso de dispositivos de apoyo y adaptación del entorno.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Objetivos específicos:
- Fomentar la independencia en actividades de manejo del hogar:
♪Localizar objetos. ♪Acceder al manejo aparatos. ♪Identificar tareas necesarias. ♪Valorar la necesidad de uso de dispositivos
de apoyo y adaptación del entorno.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Objetivos específicos:
- Evitar aislamiento social.
♪ Identificar intereses en la comunidad.
♪ Conocer recursos sociales disponibles.
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PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN2. Elección de abordajes, métodos y técnicas.
Abordajes:- Restaurador, compensatorio y preventivo.
Técnicas:- Terapia físico-funcional.- Entrenamiento actividades de la vida diaria y de ocio.- Programa de dispositivos de apoyo y adaptación del entorno.- Técnicas de estimulación sensoriomotora.- Técnicas de estimulación cognitiva.- Uso nuevas tecnologías.
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Marco realiza 3 sesiones/semana, de duración aprox. de 45 minutos.
Actividades continuidad tratamiento días en los que no hay sesión.
Ámbito domiciliario. Reevaluaremos, junto a médico rehabilitador,
continuidad/alta tras 15 sesiones
PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN3. Diseño del plan terapéutico.
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Cada actividad tiene un propósito y un objetivo. Graduaremos y adaptaremos actividades a
características de Marco y consecución de objetivos. Retroalimentación continua a Marco, buscando nivel
máximo posible de motivación e implicación en la intervención.
PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN4. Puesta en práctica plan de tratamiento.
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4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Terapia físico-funcional.
Actividad 1. Integración hemicuerpo izdo.
-Coordinación bimanual y oculo manual.
-Sensibilidad profunda y superficial.
-Musculatura intrínseca y extrínsica de las manos.
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Actividad 1. Integración hemicuerpo izdo.
-Ejercitador fuerza pinzas y prensión.-Equilibrio en sedestación y bipedestación.-Entrenamiento motricidad fina y gruesa.
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Actividad 2. Smartphone.
4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Nuevas tecnologías.
-Coordinación bimanual y oculo manual.
-Sensibilidad profunda y superficial.
-Procesamiento sensorial.
- Atención, memoria, abstracción.
Introducimos adaptación: pegatina trasera con su número de teléfono y funciones básicas.Incorporamos alarmas para tareas básicas: citas médicas, tomas medicación, etc.
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Actividad 3. Lectoescritura, cálculo.
4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Estimulación cognitiva.
-Funciones intelectuales superiores: memoria. –Motricidad fina.-Hemiapnosia.
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Actividad 4. Afeitado.
4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Entrenamiento ABVD.
-Estimulación propiocepción y sensibilidad superficial.-Destreza manual.-Coordinación.-Autoconcepto y autoimagen.
Introducimos pegatinas en armarios con la localización de útiles y secuencias actividad.
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Actividad 5. Baño.
4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Adaptación del entorno.
-Estimulación propiocepción y sensibilidad superficial.-Destreza manual.-Coordinación.-Equilibrio.-Autoconcepto y autoimagen.
Recomendación productos de apoyo para la ducha
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Actividad 6. Conocer recursos sociales disponibles.
4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Entrenamiento actividades de ocio.
-Participación social y comunitaria.-Explorar y participar en intereses de ocio.
Contacto con EGC referente.
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5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.
Después de 15 sesiones de tratamiento ocupacional, se observan los siguientes resultados:
Ha mejorado la simetría corporal en bipedestación y marcha.
El equilibrio y la estabilidad han evolucionado favorablemente.
Mejoría en sensibilidad profunda y superficial. Mayor fuerza de prensión y pinzas en mano izda.
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5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.
Aumenta la participación en ABVD, aunque continua necesitando ayuda para su realización (Barthel 75). Consigue autonomía en el baño y afeitado.
Mejora participación en AIVD (Lawton 6) aunque continua necesitando ayuda para su realización. Empieza a realizar pequeñas compras y a manejar teléfono por iniciativa propia.
Video Marco cantando acompañado de su guitarra
Mejor participación en actividades de ocio: ♪ Ha contactado con dos personas que tienen un grupo musical y se reúnen ocasionalmente. ♪ TOCA LA GUITARA Y EL BAJO Y CANTA SUS CANCIONES!!!
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6. RECOMENDACIONES AL ALTA
Se le recomienda seguir en el domicilio unas pautas básicas:
♪ Se le facilitan una serie de ejercicios de mantenimiento para realizar en casa (movilidad general, MMSS y estimulación cognitiva).
♪ Se le aconseja que continúe las pautas dadas para fomentar la autonomía en las ABVD y AIVD.
♪ Se le motiva para que retome las actividades de ocio y productivas.
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Lista de control de autoevaluación para resolver casos clínicosPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño OcupacionalPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño Ocupacional
1. Quién es el paciente. Por qué ha sido derivado a T.O. Cuáles son sus objetivos/prioridades.2. ¿He identificado los datos personales y analizado historia ocupacional facilitados?3. ¿He reflexionado sobre sintomatología clínica y su repercusión en la vida diaria de una persona?4. ¿He identificado capacidades preservadas y dificultades en cada área de desempeño ocupacional?
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AutoevaluaciónPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño OcupacionalPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño Ocupacional
5. ¿He reflexionado acerca de los componentes de ejecución alterados y preservados?6. ¿He obtenido información suficiente sobre los contextos en los que se desenvuelve Marco?7. ¿He tenido en cuenta los intereses y prioridades de Marco a la hora de planear una intervención ocupacional adecuada?
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Lista de control de autoevaluación para resolver casos clínicosPlan de tratamientoPlan de tratamiento
1. ¿He reflexionado acerca de las herramientas de evaluación utilizadas en la evaluación inicial del caso clínico y sobre la posibilidad de utilizar otras?2. ¿He revisado los enfoques teóricos (marcos, modelos, técnicas y abordajes) desde los que puedo plantear la intervención?3. ¿He establecido objetivos terapéuticos con Marco y priorizado en su consecución a corto, medio y largo plazo?
4. ¿He elegido y analizado las actividades con las que voy a trabajar los objetivos?
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