caso clÍnico- terapÉutico semanal:...

CASO CLÍNICO-

TERAPÉUTICO SEMANAL:

Diabetes Daniela Forero -Lina María Gómez - July Tinjacá

Internos Universidad de la Sabana

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

TABLA DE CONTENIDO

1. Presentación del caso

2. Revisión de tema

3. Bibliografía

PRESENTACIÓN

DEL CASO

05-04-2019 INGRESO CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Edad: 37 AñosSexo: MasculinoEps: CompensarNatural: BogotáProcedente: Hospital De EngativaRed De Apoyo: Tía Y HermanaEscolaridad: UniversitarioFecha de ingreso Cus: 04-05-2019Fecha de ingreso UCIN: 04-05-2019

MC: “Tiene dificultad para respirar”

EA: Paciente con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en pérdida de pesono cuantificada, asociada a polifagia, polidipsia, poliuria, en la última semana seacompaña de odinofagia, posterior tos con expectoración y disnea, por aumento desíntomas y dolor abdominal asiste a consulta externa donde manejan con ranitidina ydan egreso.

Por no mejoría reconsulta al hospital de engativá donde encuentran paciente con alteración de la conciencia, taquipneico, taquicárdico, deshidratado, hiperglucémico, con acidosis metabólica severa, más respuesta inflamatoria sistémica, secundario a diabetes mellitus tipo 2 de novo, adicionalmente proceso infeccioso pulmonar. Remiten para manejo en unidad de cuidados especiales.

Antecedentes: - Patológicos: Niega - Farmacológicos: Niega- Tóxicos: Consumidor habitual

de cannabinoides y tabaquismo activo

- Alérgicos: Niega- Quirúrgicos: Niega - Familiares: Niega

Revisión por sistemas: - Pérdida de peso inexplicable,

polifagia, polidipsia, dolor abdominal en epigastrio de un mes de evolución

Examen físico: Ingresa en traslado medicalizado monitorizado tolerando decúbito supino con signos vitales de:

- FC: 90 LPM - FR:20 RPM - TA 120/76 mmHg- T°: 36°C - SaTO2: 91%- Fio2: 35% cánula nasal - Peso: 53 KG - Talla: 172 CM

- Glucometría: 109 mg/dl

Paraclínicos Extrainstitucionales: 04-04-2019:- CH: Leu: 25.999 Neu: 92% Hb: 16 Hto:

49% Plt: 346.000→ leucocitosis con neutrofilia

- Amilasa: 334→ leve aumento- Fosfatasa alcalina: 249→ aumentada- Ast: 20 y Alt: 16→ normal- Glicemia: → 264 elevada

Paraclínicos extrainstitucionales: 04/04/2019- Bun: 17 → normal Creatinina: 0.7→ normal- K: 3.2→ hipokalemia NA:141→ normal CL:

114 hipercloremia leve- INR:0.8 PT: 12 PTT: 43 normal- BT: 0.4 BD: 0.09 BI: 0.3 normal- Calcio: 7.5→ hipocalcemia - Magnesio: 1.3→ hipomagnesemia- Albúmina: 3.54→ normal

Paraclínicos extrainstitucionales: 04/04/2019- Gases arteriales: Acidosis

metabólica severa no hiperlactatemia anión gap elevado en corrección.

- Ecografía abdominal total: Pólipo en la vesícula

- No trae imágenes de radiografía de tórax pero describen anormalidad compatible con consolidación.

Impresión diagnóstica: - Diabetes mellitus tipo 2 de novo- Cetoacidosis diabética severa- Neumonía adquirida en comunidad - Pérdida de peso agudo- Tabaquismo activo- Consumo habitual de cannabinoides

Plan de manejo: - Manejo y monitorización unidad de

cuidados especiales- Nada vía oral- DAD 10% 30 CC/H titular para

glucometrias entre 180 a 250 mg/dl- Insulina 1 UI/H IV para glucometrias

entre 180 - 250 mg/dl- SSN 60 cc/H- Omeprazol 20 MG VO día- Enoxaparina 40 MG SC día- Sulfato de magnesio cada 12 H

Plan de manejo: - Gluconato de calcio cada 12 H- Cloruro de potasio 4 MEQ/H- Ampicilina sulbactam 3 GR IV cada 6 H- Claritromicina 500 MG IV cada 12 H →

ambos iniciados en sitio de remisión

- SS/ cultivos, laboratorios control, rx de tórax

Evolución UCIN 05/04/2019:

- Gases arteriales: acidosismetabólica severacompensada con alcalosisrespiratoria, con trastorno levede la oxigenación.

- Glucometrias: 109 - 116 - 156 -292 - 126 -73 MG/DL

Plan de manejo:- Reanimación hidrica- Infusión de insulina cristalina a 4u/hora- Omeprazol 20 mg día- Soporte con DAD 10% 40 cc/hora o según

glucometría

- Reposición de potasio 4 meq/h- Enoxaparina 40 mg sc dia- Gluconato de calcio 1 gr cada 12 horas- Ampicilina/sulbactam 3 gr cada 6 horas +

claritromicina 500 mg cada 12 horas- Glucometría cada hora

Evolución UCIN 06/04/2019

- Radiografía de tórax con infiltrados de tipo alveolar bibasal

- CH: leucocitosis y neutrofilia - Electrolitos: hipokalemia- Urocultivo: positivo en

aislamiento - Glucometrias: en metas

- Se decide ajustar cristaloides a 2 cc/kg/hora

- Cetoacidosis diabética moderada resuelta → inicio de vía oral→ inicia esquema de insulina bolo basal (0.8 ui/kg).

Evolución UCIN 06/04/2019:

- Insulina glargina 22 UI sc noche- Insulina lispro 7 UI sc

preprandiales- Lactato de ringer 100 cc/hora- Ampicilina/sulbactam +

claritromicina - Reposición de potasio

Evolución UCIN 08/04/2019: - CH: Normal y función renal normal - Electrolitos: hipokalemia leve- Glucometría: 70 MG/DL →

Hipoglicemia

- Se ajusta esquema de insulinas:→ Insulina glargina a 18u sc c/24 hora→ Insulina lispro a 5u preprandiales c/24 horas

- Traslado a piso

Valoración farmacología clínica 08/04/2019:

→ Completar 5 días de claritromicina ysegún evolución 7 días de ampicilinasulbactam

Evolución UCIN 09/04/2019:- 05/04/2019: HEMOCULTIVOS:negativos al 4 dia- 05/04/2019: UROCULTIVO: candidaalbicans→ colonización- Glucometrias: 156-83-228-53 MG/DL- Electrolitos: normales- Se ajusta insulina glargina a 10U scc/24 horas- Se suspende insulina lispro

Evolución UCIN 10/04/2019:- Glucometrias: 199 - 179 - 219 -

287 - 288 - 73 MG/DL- Completa esquema antibiótico con

claritromicina - Pendiente traslado a piso

Seguimiento farmacologia clínica 10/04/2019:- De acuerdo a evolución clínica

completar 2 días más de ampicilina sulbactam

Evolución UCIN 11/04/2019: - Glucometrias: 176 - 265 - 283 - 225 -

107 MG/DL- Evolución clínica favorable →Egreso

hospitalario - Ampicilina sulbactam dia 6

Plan de egreso: - Dieta hipoglucida- Sitagliptina 100 mg vía oral una vez al día- Metformina 850 mg vía oral cada 8 horas- Amoxicilina 1 gr vía oral cada 8 horas por 3

días- Cita control por medicina interna en 1 mes- Cita por nutrición- Cita por oftalmologia

REVISIÓN DE TEMA:

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Y MANEJO AMBULATORIO

DEFINICIÓN

Enfermedad crónica caracterizadapor resistencia la insulina o faltade secreción de insulina por partede las células beta- pancreáticas

Hiperglicemia

Complicaciones

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

COMPLICACIONES

Macrovasculares- Arteriopatía periférica- Enfermedad cerebrovascular- Cardiopatia isquemica - Miocardiopatia diabetica Microvasculares

- Neuropatía diabetica- Nefropatía diabética- Retinopatía diabetica

MANEJO NO FARMACOLÓGICO

Objetivos

Lograr y mantener metas de peso corporal.

Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos

Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.

NUTRICIÓN

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60

NUTRICIÓN

Reto: qué comer y dieta

Reducción de hemoglobina glicosilada del 0.3 a 2%

Ideal: manejo conjunto con nutrición

Individualizada



MÉTODO DEL PLATO

ACTIVIDAD FÍSICA

Actividad aeróbicamoderada y vigorosa seasocian con menor riesgode mortalidad general ycardiovascular en diabetestipo 1 y 2.

• Control de glucosa en sangre

• Reduce factores de riesgo cardiovasculares

• Contribuye a pérdida de peso.



FRECUENCIA Y TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA

• 150 minutos o más de ejercicio aeróbico de moderada a vigorosa intensidad

• Al menos tres días a la semana

• Sin mas de dos días consecutivos sin actividad fisica.



Entrenamiento de flexibilidad y balance son recomendados 2 o más veces por semana en adultos mayores con diabetes.

Adultos con diabetes deben realizar de dos a tres sesiones de ejercicio de resistencia en días no consecutivos.



En pacientes con

sospecha de enfermedad

coronaria

Debe realizarse un exhaustivo abordaje de Historia

clínica y factores de riesgo.

Pacientes de alto riesgo deben iniciar con cortos

periodos de baja intensidad e ir aumentando

progresivamente.



ANTIDIABÉTICOS ORALES

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018

METFORMINA

Mecanismo de acción

Inhibición de la producción de glucosa hepática y de lasensibilización del tejido (tejido muscular, tejido adiposo) alefecto de la insulina

Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new

old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.

PRESENTACIÓN

•Dosis: 500 mg – 2 g

•TFG 31-45: Máximo

1000 mg. Dividido en 2

dosis

VENTAJAS

Hipoglicemia PesoEfectos

cardiovascularesÓseo Costo

Ligera

perdida de

peso

Neutral Neutral Neutral Bajo

Una disminución de HbA1c de 1% a

1.5%

American Diabetes Associa- tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of

Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102

● Efectos gastrointestinales:

diarrea , náuseas, dolor

abdominal

● Riesgo de acidosis láctica

● Deficiencia vitamina B12

Reacciones adversas

• Falla renal con TFG menor a 30 mL/min per 1.73 m2

• Falla cardiaca descompensada • Choque• Insuficiencia hepática• Insuficiencia respiratoria• Infeccion severa• Cetoacidosis

Contraindicaciones



AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1

Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.

VENTAJAS

Apetito

Saciedad

Pérdida de peso

Enlentece vaciamiento gástrico


Reduce motilidad

intestinal

Niveles de

Glucosa

postprandial

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Association AD. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in

Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019 Jan 1;42(Supplement 1):S90–102.

● Efectos

gastrointestinales:

Nausea, emesis,

diarrea

● Pancreatitis

● Reacciones en el

sitio de inyección

● inmunogenicidad

● Anafilaxia

REACCIONES ADVERSAS

● No usar en TFG

<30ml/min

CONTRAINDICACIONES


INHIBIDORES DE DPP4

SitagliptinaSaxagliptinaLinagliptinaVildagliptina

MECANISMO DE ACCIÓN

Chen X, He Z, Zhou Z, Yang T, Zhang X, Yang Y et al. Clinical pharmacology of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors

indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology.

2015;42(10):999-1024.

Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la

práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.

VENTAJAS



NeutralNeutral Neutral.

Riesgo de

CHF

Neutral Alto

Una disminución de HbA1c de 0.5%-1%

American Diabetes Associa-tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of

Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102

REACCIONES ADVERSAS

Hipoglucemia: combinación con sulfonilurea

Ganancia de peso: Asociado a glitazona, sulfonilurea o insulina.

Pancreatitis aguda.

Otras: nasofaringitis, infección del tracto urinario e infecciones del tracto

respiratorio superior,diarrea, lumbalgia, cefalea e hipertensión.



CONTRAINDICACIONES

SitagliptinaVildagliptina Saxagliptina Linagliptina



INHIBIDORES DE SGLT2

Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and

Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.

VENTAJAS

Disminución de peso Disminución de PA

HBA1C

0.4 a 1.1 %

Morbilidad y mortalidad en

pacientes con ENF CV



● Infecciones del

tracto

urogenital

● Hipotensión

● Lesión renal

aguda

● Fractura osea

EFECTOS ADVERSOS



CONTRAINDICACIONES

● Insuficiencia

renal:

● Dapaglifozina

CI en TFG

<60ml/min

● Canaglifozina

ajustar e TFG

60 a 45

SULFONILUREAS

Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes

Reports, 14(4).

InsulinaClearance hepático de

insulina

Glucagón Sensibilidad a la

insulina

VENTAJAS

Glucosa plasmática en

ayunas 20-40mg/dl

HBA1C 1.0% –2.0%


Reports, 14(4).


Reports, 14(4).


Reports, 14(4).

● Hipoglucemia

● 1ra Generación:

Hiponatremia y

retención de líquidos

(clorpropamida),

hipoglucemia severa

en ERC

● Efectos

gastrointestinales

● Elevación de

azoados

● Ganancia de peso

REACCIONES ADVERSAS

● Alergia a

Sulfonilureas

● Diabetes Mellitus

tipo 1

● Embarazo y

Lactancia

● ERC (TFG

<30ml/min)

CONTRAINDICACIONES

TIAZOLIDINEDIONAS

Pioglitazona

Rosiglitazona

MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS



GananciaAlto Alto. Beneficio

ASCVD

Pioglitazona

Moderado,

riesgo de

fracturas

Bajo

Una disminución de HbA1c de 1%-1.5%

American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical

Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

Utilidad clínica

EFECTOS


cardiovascularesÓseo Gastrointestinal

NeutralNeutral Neutral Moderado

Una disminución de HbA1c de 0.5%-

0.8%

American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical

Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102

Neutral

Otros...

Colesevelam

No causa hipoglicemia

Disminuye LDL

RAMS: Estreñimiento, dispepsia, aumentar TFG

en elevaciones preexistentes

Bromocriptina Disminución modesta de glucosa

RAMS: Nauseas, ortostatismo

Metilglitinidas

Poca duracion

Aumento de peso e hipoglicemia

Mecanismo de accion similar a SU

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1)

METAS DE GLUCEMIA

Hemoglobina Glicosilada <6.5 % , < 7% , <8%

Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl

Glucemia postprandial después de 1 o 2 h: <180 mg/dl

American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical

Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70

INSULINOTERAPIA

INDICACIONES

1. Hiperglucemia severa- Sintomática o grave con

cetonuria 1. Glucemia mayor a 300 mg/dl2. Hemoglobina glicosilada mayor a

10%3. Dificultad para distinguir entre

diabetes tipo 1 y tipo 2

TIPOS DE INSULINA

Según su origen Según su rapidez de acción

Humanas Análogos de

insulina

Regular, NPH

Ultra

rápidaRápida Intermedia Prolongada

Lispro

Aspart

Glulisina

Rápida,

Cristalina

, regular

NPH,

DetemirGlargina

- Lispro y aspart

-Glargina y

determir

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99


Insulina Basal (insulina de acción prolongada o Intermedia )

Dosis total diaria:

0.1-0.2 U/kg

Dosis total diaria:

0.2-0.3 U/kg

A1C

<8%

A1C

>8%

Esquema Intensivo

Basal- BoloDosis total diaria: 0.3-0.5 U/kg

50% basal; 50% prandial

ó 4UI en cada comida o 10%

de la dosis basal en cada

comida

Insulina prandial antes de

cada comida


BIBLIOGRAFÍA


American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of

Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102


Reports, 14(4).





American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical

Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70

caso clÍnico- terapÉutico semanal:...

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