caso clÍnico sonia blÁzquez mc: mc: varón de 5m que acude al servicio de urgencias por...
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CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO SONIA BLÁZQUEZSONIA BLÁZQUEZ
MC:MC:• Varón de 5m que acude al servicio de Varón de 5m que acude al servicio de
urgencias por fiebreurgencias por fiebre AP:AP:
• Embarazo y parto normalEmbarazo y parto normal• RNT, PEG: 4,940 kgRNT, PEG: 4,940 kg• Lactancia mixta Lactancia mixta • Vacunación correctaVacunación correcta• No antecedentes de interésNo antecedentes de interés
AF:AF:• Abuelo materno: Ca. Colon 75aAbuelo materno: Ca. Colon 75a• Abuela materna: Ca. higado 88aAbuela materna: Ca. higado 88a• Tïa materna: Ca. de útero 65aTïa materna: Ca. de útero 65a
EA:EA:
• Cuadro de fiebre de hasta 39,6º de 4 Cuadro de fiebre de hasta 39,6º de 4 dias de evolución sin otra clínica dias de evolución sin otra clínica asociada. asociada.
• Valorado en este servicio en las Valorado en este servicio en las primeras 24h de fiebre, y días primeras 24h de fiebre, y días posteriores por su pediatraposteriores por su pediatra
EF: EF: • PesoPeso : 7,750 kg. : 7,750 kg. Tª:Tª: 39,6º C rectal 39,6º C rectal• BEG, ligera BEG, ligera palidez cutáneapalidez cutánea, bien nutrido , bien nutrido
e hidratado. No exantemas ni lesiones e hidratado. No exantemas ni lesiones cutáneascutáneas
• ORLORL: normal: normal• ACPACP: BVB, no ruidos patológicos: BVB, no ruidos patológicos• ABDABD: blando, no doloroso, no masas ni : blando, no doloroso, no masas ni
megáliasmegálias• SNCSNC: normal, fontanela normotensa: normal, fontanela normotensa
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.1. Labstix de bolsa: normalLabstix de bolsa: normal
2.2. RX de tórax: no signos de condensaciónRX de tórax: no signos de condensación
3.3. AnalíticaAnalítica
4.4. PLPL
5.5. Cultivo de líquidos biológicos y cultivo de enterovirusCultivo de líquidos biológicos y cultivo de enterovirus
3. HRF:3. HRF: Hematíes 2.39 x 10Hematíes 2.39 x 1066//µLµL (3.1-5) (3.1-5) Hb 6.5 g/dlHb 6.5 g/dl (10-14) (10-14) Hto 19,4%Hto 19,4% (31-40 (31-40)) VCM, HCM normal. RDW normalVCM, HCM normal. RDW normal Reticulocitos 0,6 %, morf. eritrocitaria normalReticulocitos 0,6 %, morf. eritrocitaria normal PCR: 26.4PCR: 26.4 GPT 35, GOT 38, GGT 24, LDH 9.5. Bil normalGPT 35, GOT 38, GGT 24, LDH 9.5. Bil normal Leucocitos 14.5 x 10Leucocitos 14.5 x 1033/µL (5-14)/µL (5-14)
• N: 7.300, 50,4%N: 7.300, 50,4%• L: 5.100, 35,3%L: 5.100, 35,3%• E: 200, 1,1%E: 200, 1,1%• B: 0,3%B: 0,3%
Morf. L: S55%, L22%, M13%, E4%, C6%Morf. L: S55%, L22%, M13%, E4%, C6%
LCR, aspecto claro, transparenteLCR, aspecto claro, transparente G 58 mg/dLG 58 mg/dL Reacción de Pandy: negativaReacción de Pandy: negativa Hematíes 8 cél/mm3Hematíes 8 cél/mm3 Ótras células 5 cél/mm3Ótras células 5 cél/mm3
4. PUNCIÓN LUMBAR4. PUNCIÓN LUMBAR
No foco claro de infección
CULTIVO DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS CULTIVO DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS y CULTIVO DE ENTEROVIRUSy CULTIVO DE ENTEROVIRUS
Hemocultivo de vía periféricaHemocultivo de vía periférica Cultivo de LCRCultivo de LCR Cultivo de Enterovirus en Cultivo de Enterovirus en
• LCRLCR• Frotis faringeoFrotis faringeo• Frotis rectalFrotis rectal
Ingresa porIngresa por
Sd febril sin Sd febril sin focofoco
Amoxicilina 100mg/kg Amoxicilina 100mg/kg iviv
AnemiaAnemia
Serologias: EB, CMV, Serologias: EB, CMV, Parvovirus, hepatitis y Parvovirus, hepatitis y VIHVIH
INGRESOINGRESO
Nueva HRF que confirma la anemia (Hb Nueva HRF que confirma la anemia (Hb 6,5, hto19%) 6,5, hto19%) transfusión de transfusión de concentrado de hematíes a 15cc/kgconcentrado de hematíes a 15cc/kg
Persistencia de fiebre elevada Persistencia de fiebre elevada ceftriaxona iv durante 10 dias ceftriaxona iv durante 10 dias manteniendose afebrilmanteniendose afebril
Exploración abdominal (2º día): doloroso, Exploración abdominal (2º día): doloroso, resistencia voluntaria, sensación de masa resistencia voluntaria, sensación de masa a nivel de flanco derechoa nivel de flanco derecho
ANEMIAANEMIA
++
MASA EN HEMIABDOMEN DCHMASA EN HEMIABDOMEN DCH
ECOGRAFÍA ABDOMINALMasa de 8x9 cm en suprarrenal dch, sin metástasis hepáticas
CATECOLAMINAS EN ORINAENOLASA Y AFPEnolasa:133.9mg/ml (0-18)AFP 35
NEUROBLASTOMANEUROBLASTOMA Origen: células cresta neuralOrigen: células cresta neural Localización: SN simp, + frec. en abdomenLocalización: SN simp, + frec. en abdomen Clínica: muy variableClínica: muy variable Dco: RM o TAC + Dco: RM o TAC + catecol. orina (AHV y AVM)catecol. orina (AHV y AVM) Estadificación: gammagr. ósea y E. m.oEstadificación: gammagr. ósea y E. m.o
1: T. limitados al órgano de origen1: T. limitados al órgano de origen2: Más allá del o. origen 2: Más allá del o. origen sinsin atravesar la línea media. atravesar la línea media.
2A:Sin afectación gangl. Linf. Ipsilaterales2A:Sin afectación gangl. Linf. Ipsilaterales 2B:Con afectación2B:Con afectación
3: Más allá de la línea media3: Más allá de la línea media4: Diseminación a distancia4: Diseminación a distancia
4S: <1año, diseminación en hígado, piel o m.o, 4S: <1año, diseminación en hígado, piel o m.o, sinsin afectación ósea, y con tu. primarioafectación ósea, y con tu. primario
DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJEDIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE
1.1. RMRM
2.2. GAMMAGRAFÍA CON MIBG IGAMMAGRAFÍA CON MIBG I123123
3.3. ESTUDIO DE M.OESTUDIO DE M.O
RM urgenteRM urgente
Masa paravertebral en fosa suprarrenal Masa paravertebral en fosa suprarrenal dch de grandes proporcionesdch de grandes proporciones
No infiltración de hígado o riñónNo infiltración de hígado o riñón Rechaza la cava medialmenteRechaza la cava medialmente Imágenes heterogeneas hiperintensas Imágenes heterogeneas hiperintensas
(sugieren sangrado intratumoral)(sugieren sangrado intratumoral)
ALTAMENTE COMPATIBLE CON NEUROBLASTOMA
GAMMAGRAFIA CON MIBG IGAMMAGRAFIA CON MIBG I123123
DE CUERPO ENTERODE CUERPO ENTERO
Masa paravertebral dch compatible Masa paravertebral dch compatible con NEUROBLASTOMAcon NEUROBLASTOMA
ESTUDIO DE MOESTUDIO DE MO
Normal, ausencia de infiltradoNormal, ausencia de infiltrado
Celularidad global aumentada y Celularidad global aumentada y relación mielo-eritroide muy relación mielo-eritroide muy desplazada a favor de la serie blancadesplazada a favor de la serie blanca
TTO: QUIRÚRGICOTTO: QUIRÚRGICO
HALLAZGOS:HALLAZGOS:• Tumor principal paravertebral de 8-9 cm en Tumor principal paravertebral de 8-9 cm en
contacto con polo sup dch que desplaza el contacto con polo sup dch que desplaza el hígado hacia arribahígado hacia arriba
• Masas tumorales enMasas tumorales en Hilio renalHilio renal PericavaPericava Tronco celíacoTronco celíaco
Resección total del tumor principalResección total del tumor principal Resección parcial de masas tumoralesResección parcial de masas tumorales
Estudio APEstudio AP
Confirma el diagnostico de neuroblastomaConfirma el diagnostico de neuroblastoma
No evidencia de tumor en suprarrenalNo evidencia de tumor en suprarrenal
Evidencia de tu. En región pericava sin Evidencia de tu. En región pericava sin identificación de tej. ganglionaridentificación de tej. ganglionar
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL NEUROBLASTOMA ABDOMINAL PARAVERTEBRAL DCH MULTICENTRICO EST. PARAVERTEBRAL DCH MULTICENTRICO EST.
2A2A
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN Evolución postoperatoria favorable sin Evolución postoperatoria favorable sin
complicacionescomplicaciones
Último controlÚltimo control• Hb 14Hb 14• HTO 41 % HTO 41 % • Enolasa 17,5Enolasa 17,5• PCR 1,5PCR 1,5
No tto postoperatorio pte del resultado No tto postoperatorio pte del resultado amplificación N-Myc.amplificación N-Myc.
Evolución del resto tumoral en CEEvolución del resto tumoral en CE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIASANEMIAS
A. MICROCÍTICAA. MICROCÍTICA A.NORMOCÍTICAA.NORMOCÍTICA A.MACROCITICAA.MACROCITICA
1.1. Déficit de FeDéficit de Fe
2.2. TalasemiasTalasemias
3.3. E. crónicaE. crónica
4.4. Déficit de CuDéficit de Cu
5.5. Sideroblás- Sideroblás- ticasticas
1.1. producciónproduccióna.a. A.aplásicaA.aplásica
b.b. Aplasia Aplasia eritroide puraeritroide pura
c.c. Sustitución de Sustitución de la m.ola m.o
2.2. HemorragiasHemorragias
3.3. HemoliticasHemoliticasa.a. Alt.intrinsecasAlt.intrinsecas
b.b. Alt. Alt. extrinsecasextrinsecas
1.1. RN normalRN normal
2.2. ReticulocitoReticulocito3.3. Deficit BDeficit B1212, ,
folato, Bfolato, B66, , tiaminatiamina
4.4. Aciúria Aciúria oróticaorótica
5.5. Mielodisp.Mielodisp.
6.6. HepatopatíaHepatopatía
7.7. Hipotiroid.Hipotiroid.
ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS (por disminución de la producción)(por disminución de la producción)
1) APLASIA DE M.O: 1) APLASIA DE M.O: tej.Hematopoyetico en ausencia de tumor, fibrosis tej.Hematopoyetico en ausencia de tumor, fibrosis
pancitopenia + pancitopenia + reticulocitos en spreticulocitos en sp
a.a. CONGÉNITA: A. FANCONI:CONGÉNITA: A. FANCONI: 5-10 años5-10 años Anemia + manchas en café con leche + alt. óseasAnemia + manchas en café con leche + alt. óseas
b.b. ADQUIRIDASADQUIRIDAS FÁRMACOS, TOXICOSFÁRMACOS, TOXICOS VIRUS: Hepatitis, HVS, VIH, Parvovirus B19 , rubeolaVIRUS: Hepatitis, HVS, VIH, Parvovirus B19 , rubeola
2) APLASIA ERITROIDE PURA2) APLASIA ERITROIDE PURA• CONGENITA: Diamond BlackfanCONGENITA: Diamond Blackfan
3m3m macro o normocitica , reticulocitosmacro o normocitica , reticulocitos deficit o ausencia de precursores de gr en deficit o ausencia de precursores de gr en
m.o con celularidad normalm.o con celularidad normal
• ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA DE ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA DE LA INFANCIALA INFANCIA
6m-3a6m-3a VH- tipo 6VH- tipo 6
3) ANEMIA 3) ANEMIA MIELOPTÍSICA: MIELOPTÍSICA:
ocupación de la m.o ( ocupación de la m.o ( inflam. Tu.)inflam. Tu.)
• reacción reacción leucoeritroblásticaleucoeritroblástica
• Dacriocitos o c. en Dacriocitos o c. en lagrimalagrima
ANEMIA NORMOCITICA ANEMIA NORMOCITICA (hemorragia aguda)(hemorragia aguda)
Según la gravedad :Según la gravedad :• Reacción vagal refleja: palidez Reacción vagal refleja: palidez
sudoración bradicardiasudoración bradicardia• Taquicardia, hTATaquicardia, hTA• Debilidad, oliguriaDebilidad, oliguria• Shock hipovolémico, coma y convulsiónShock hipovolémico, coma y convulsión
Intracavitarias: fiebreIntracavitarias: fiebre TTO: expansores de volumen, TTO: expansores de volumen,
concentrados de hematíes, plaquetasconcentrados de hematíes, plaquetas
A. NORMOCITICAS: A. NORMOCITICAS: (HEMOLITICAS)(HEMOLITICAS)
1) 1) Intracorpusculares o congénitas:Intracorpusculares o congénitas: Defectos en la membrana: Defectos en la membrana: esferocitosisesferocitosis Enzimopatías: Enzimopatías: déficit G-6-P-DHdéficit G-6-P-DH Defectos de la Hb:Defectos de la Hb:
Sintesis: Sintesis: talasemiastalasemias Estructura: Estructura: drepanocitosisdrepanocitosis
2) 2) Extracorpusculares o adquiridasExtracorpusculares o adquiridas Hiperesplenismo, alt.met, parásitos,tr eritrocitario Hiperesplenismo, alt.met, parásitos,tr eritrocitario
ESQUISTOCITOSESQUISTOCITOS ANEMIAS INMUNOHEMOLITICASANEMIAS INMUNOHEMOLITICAS: Ac caliente, ac fríos, fármacos: Ac caliente, ac fríos, fármacos
3) 3) Hemoglobinuria paroxistica nocturnaHemoglobinuria paroxistica nocturna 13 a13 a
A. MICROCITICASA. MICROCITICAS
� A.FERROPÉNICAA.FERROPÉNICA• Por BPN o perdidas Por BPN o perdidas
perinatales en <4-6mperinatales en <4-6m
• VCM VCM • FERRITINA FERRITINA • SIDEREMIA SIDEREMIA • C.TRANSFERRINA C.TRANSFERRINA • SAT. TRANSFER SAT. TRANSFER
� A. POR E.CRONICAA. POR E.CRONICA Proc. inflamatorios, Proc. inflamatorios,
infecciosos o tumoralesinfecciosos o tumorales Falta de utilización del fe Falta de utilización del fe
de los macrofagos de dep.de los macrofagos de dep. Hb 6-9 g/dlHb 6-9 g/dl
NN o o N o N o
A. ferropenicaA. ferropenica
A. MACROCÍTICASA. MACROCÍTICAS
A. FISIOLÓGICA DEL LACTANTEA. FISIOLÓGICA DEL LACTANTE• RNT: Hb 14-20 g/dl (VCM y Hto RNT: Hb 14-20 g/dl (VCM y Hto ) q ) q
comienzan a descender a las 48h vidacomienzan a descender a las 48h vida• 12 sem: cifras mínimas 9-11 g/dl12 sem: cifras mínimas 9-11 g/dl• Causas:Causas:
Hemolisis de hematíesHemolisis de hematíes Déficit de EPO (hígado ppal órgano Déficit de EPO (hígado ppal órgano
productor de EPO, mas insensible a la productor de EPO, mas insensible a la hipoxia) hipoxia)
A. MEGALOBLÁTICAS A. MEGALOBLÁTICAS (déficit folato o B(déficit folato o B12 12 ))
CaracterísticasCaracterísticas• Síntesis defectuosa de ADNSíntesis defectuosa de ADN• Eritropoyesis ineficaz x detención del Eritropoyesis ineficaz x detención del
desarrollo o muerte prematura de las desarrollo o muerte prematura de las células en la m.océlulas en la m.o
• Hematíes grandes, N hipersegmentados Hematíes grandes, N hipersegmentados y plaquetas gigantesy plaquetas gigantes
ACTITUD EN URGENCIASACTITUD EN URGENCIAS
ANAMNESIS Y EFANAMNESIS Y EF Aguda o crónica?Aguda o crónica? Leve, moderada o grave?Leve, moderada o grave? Hemolítica o no? Hemolítica o no? Repercusión clínica Repercusión clínica (taquicardia, soplos ICC)(taquicardia, soplos ICC)
Esperar a transfundir siempre que la Esperar a transfundir siempre que la clínica lo permitaclínica lo permita
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, ionograma, creatinina, haptoglobinaHemograma, ionograma, creatinina, haptoglobina Enz. Hepáticas y bilirrubina, LDHEnz. Hepáticas y bilirrubina, LDH Tira reactiva de orina: bil, hbTira reactiva de orina: bil, hb CoombsCoombs
• directo: sangre + ac anti IgG y antiC3directo: sangre + ac anti IgG y antiC3• indirecto suero + sangre normalindirecto suero + sangre normal
PositivoPositivo no transfundirno transfundir
NegativoNegativo repercusión hemodinámica: repercusión hemodinámica: transfundirtransfundir
no repercusión: estudio previono repercusión: estudio previo