CASO CLINICO

DR Ramon Algarte R3

Dra Laura Martinez R2

Dr Eduardo Moreno R1

Motiu de Consulta:

Dolor Abdominal, vomits i diarrees de 48 - 72 h d'evolucio

Antecedents:

NAM

Dislipidemia

VIH (Nov 1998) : dx en contexto de clinica de 3 anys d'evolucio amb perdua de pes i febricula.

Leucoplasia vellosa oral. CD4 4 i CV 220000 copies. Complicacions: pneumonia per P. jirovecii,

esofagitis i ulcera gastrica per CMV, diarrea per Campylobacter i leucopenia amb normalizacio.

Ultim control CD4 350 - 450 cel ml i CV indetectable.

Hepatitis B (abril 1997).

Sindrome nefrotica (Juliol 2010). Eslerosi glomerular i focal. tractament IECAs. Actualment Albumin

33 g/L i proteines 65 g/L

Perforacio Ileal al gener 1999 d'origen idiopatic

Situacio Socio funcional: cognitivament preservat. Independent per les ABVD.

Tractament habitual: Combivir 150 mg 1-0-1, Sustiva 600 mg 0-0-1,

Pravastatina 40 mg 0-0-1

Eulitop 400 mg 0-0-1

Malantia Actual: Pacient de 62 ays que consulta el 06/02/2013 a

urgencies per episodi de dolor abdominal intens i localizat

a nivell epigastric, vomits de caract alimentaries i diarrees

aquoses sense productes patologics aixi com un episodi unic

de'hematemesi autolimitada que s'acompanya de febre termometrada

de fins a 39 C

EXPLORACIO FISICA

TA: 100/60 mmHg, FC> 85 ppm.

Sudoros i amb mala perfusio periferica. No s'aprecien lesiones cutanies.

Conscient i alerta, regular estat gral. Pal.lidesa mucocutania.

ACR: tons cardiacs ritmics, sense bufs. No IJ ni RHJ. No edemes ni

signes de

TVP a EEII. Polsos periferics presents pero debils. MVC ambdos camps,

sense

sorolls sobreafegits.

ABD: doloros a la palpacio en epigastri. No es palpen masses ni

megalies.

Peristaltisme present. Lleugers signes d'irritacio peritoneal.

NRL: Orientat, Forza i sensibilitat conservades en totes extremitats. No

signes de focalitat neurologica aguda ni meningisme.

EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES

Hb: 12.4 g/dl, Plaquetas: 148000 cel/L Leucocitos: 6200 cel/l

(N: 71%, L: 6%, Mo: 4%, E: 1% Band: 18%)

Glucosa: 140 mg/dl, Cr: 4.12 mg/dl, Urea: 126 mg/dl, Na: 130 mEq/l

K: 3.34 mEq/L, Cl> 95.9 mEq/L

BB: 0.73 mg/dl, AST: 58 U/l, ALT: 17 U/L Amilasa pancreatica: 33 U/L,

PCR: 362.4 mg/dl, Lactat 2.4 mmol/L, Procalcitonina: 33 ng/ml, Tp: 98%

TnT: 76.28 ng/L, CK: 1170 UI/L, CKMB 30.60 UI/L, Quocient CKMB/CK

2.6%.

Gasometria Venosa 6/02/13: pH: 7.2, pCO2: 41 mmHg, HCO3: 16 mmol/L,

EB: /12 mmol/L.

ECG 06/02/2013: Ritme sinusal, FC: 90 ppm, eix a 60, PR i QRS de mida

normal, sense alteracions de la repol.larizacio

Rx de Torax: sense imatges suggestives de

condensacio

Rx de Abdomen: sense imatges suggestives de

obstruccio intestinal

Evolucio

Orientat inicialment com a gastroenteritis aguda i

dolor epigastric en context de vomits amb fracas

renal agut, hipotensio i acidosi metabolica lleu secundaries.

TC abdomen sense contrast 6/02/2013: espais

pleurals lliures. Infiltrat interstici/alveolar a nivell del

segment basal posterior de LIE d'aspecte inflamatori.

Fetge de volum conservat amb granuloma calcificat.

Vesicula biliar amb litiasis de densidat calcica. Melsa

de volum conservat. Suprarrenals conservades. Area

pancreatica dins els limits habituals. Ronyons de

morfologia, tamany i situacio habitual amb quists

simples. Hi ha un engruiximent difus de les parets

de l’estomac i de la regio antral a ser valorat de

forma dirigida. Canvis en la densitat dels plans

grassos adjacents a la curvatura major. No s'observen

nanses d'intesti prim dilatades. No s'observa col.leccio

ni liquid lliure. Es visualitza marc colonic amd nivells

hidroaeris al seu interior

Evolucio

El pacient presenta una evolucio torpida amb

empitjorament de l'estat general, dolor

incontrolable, hipotensio i diaforesi pel que

es comenta amb el nostre servei. Es realitza

fibrogastroscopia i TC abdominal amb contrast.

Fibrogastroscopia: 07/02/2013 Esofag amb erosions longitudinales, profundes,

amb restes de fibrina a la unio gastro - esofagica que no conflueixen en els

plecs de la mucosa. Estomac amb plecs gastrics augmentats de mida,

edematossos i eritematosos que dificulten la distensio completa de la camara

gastrica. Pilor normal. Bulb edematos

i eritmematos.

TC de Abdomen amb contrast 7/02/2013: Vessament pleural bilateral de predomini

dret. Hiperintensitat pulmonar bibasal de predomini esquerra en relacio a proces

inflamatori infeccios, que ja es visualitza en TC previ.

Fetge de mida normal heterogeniament hipodens amd pobre visulitzacio de

venes suprahepatiques. Quists al segment II i VIII. No hi ha dilatacio de la

via biliar intra ni extrahepatica. Colelitiasis.

Parets gastriques aspecte edematos. Melsa de mida normal, sense lesions.

Ronyons sense signes d'uropatia obstructiva. Eix esplenoportal permeable.

Suprarrenals y pancreas sense evidencies de lesions.

Quists renals bilaterals. Dilatacio de nanses intestinals, especialment nanses jejunals.

No es veuen signes d'isquemia intestinal. No hi ha neumoperitoni.

Liquid lliure subhepatic internanses, gotieres parieto-coliques i pelvis

que acompanya de trabeculacio del greix mesenteric probablement per edema.

No hi ha adenopaties mesenteriques retroperitoneals ni cadenes iliaques.

Pacient portadorde sonda urinaria.

EVOLUCION CLINICA

El paciente ingresa a UCI orientado como shock

septico secundario a Gastritis flemonosa con

presencia de compromiso renal, trombocitopenia,

leucopenia, coagulopatia, acidosis metabolica

lactacidemica.

Resucitacion hidrica e inicio de NA.

Se coloca PICCO con hemodinamia compatible

con shock distributivo.

Se coloca shaldom femoral y se inicia

HDFVVC.

Se inicia antibioterapia con Piperacilina

Tazobactam y clindamicina. Se uso

clindamicina por el riesgo de Shock toxico,

posteriormente se desescala a Penicilina y

Clindamicina

El paciente dentro de las 24 horas de iniciado el

tratatamiento

Coprocultiu 06/02/2013: no s'aillen germens enteropatogens.

Toxina Clostridium 06/02/2013 negativa.

Cultivo esput: mostra salival. no apta

Urinocultiu: negatiu

Hemocultivos 2/2 S. pyogenes Sensible a Clindamicina, eritromicina,

levofloxacino y penicilina

TABLA 1. Definición del SSTE2

Aislamiento Streptococcus pyogenes:

De lugar estéril para caso definido

De lugar no estéril para caso probable

Criterios y signos clínicos de gravedad:

Hipotensión (PAS 90 mmHg) y dos o más de las siguientes alteraciones clínicas y de laboratorio:

Disfunción renal aguda

Afectación hepática aguda: elevación mayor del doble de los

valores normales de transaminasas o de la bilirrubina total Coagulopatía: trombocitopenia,

coagulación intravascular

diseminada

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Necrosis de piel y/o tejidos blandos

Exantema macular eritematoso

GASTRITIS FLEMONOSA

GF es una enfermedad infecciosa aguda y severa que es fatal

si no se diagnostica tempranamente.

Flegmon significa inflamacion difusa del tejido conectivo.

El flegmom gastrico muestra caracteristicas clinicas variables:

- Gastritis flegmonosa

- gangrena gastrica

- Abceso gastrico intramural

Es una infeccion de la pared gastrica.

En era preantibiotica el tratamiento era gastrectomia

con alta mortlidad.

Mortalidad hasta del 64% actualmente. En era pre AB 92%

Entre 30 y 70 años

FACTORES DE RIESGO

Enolismo

- Inmunosupresion (VIH, AR, Diabetes mellitus,

linfomas de celulas T)

- Sarcoma de Kaposi

- Lesiones de la mucosa gastrica (Ulcus, Ca Gastrico)

- Complicacion de Endoscopia

- Acloridia

- Trauma

- Relacionada con sepsis o lesion de la mucosa.

- Sepsis producida por EI, erisipelas, forunculosis,

osteomielitis estafilococcica, extracciones dentarias.

- Sepsis puerperal.

SIGNOS Y SINTOMAS

- Dolor Epigastrico agudo y severo.

- Fiebre

- Escalofrio

- Emesis o emesis purulenta

- Taquicardia

- Taquipnea

- Signos de irritacion peritoneal en casos

avanzados.

- Hematemesis

- Dolor mejora sentándose en posición

recta (Signo de Deininger)

DIAGNOSTICO - Endoscpia

Coloracion purpura de la mucosa.

Material necrotico

Esofago y duodeno rara vez estan comprometidos

- Tomografia abdominal.

Pared gastrica engrosada.

Colleccion de aire en casos enfisematosos.

Areas intramurales hipodensas.

- Ecografia endoscopica.

- Leucocitosis

- VSG elevada

- Cutivo de secresiones

HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA

Mucosa engrosada e infiltracion de PMN y celulas plasmaticas.

Hemorragia intramural, necrosis y trombosis de vasos sanguineos

Formacion de Absceso

HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA

HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA

Patogenos:

Staphylococcus aureus,

Streptococcus (pneumoniae

B hemolitico grupo A)

Bacerioides coli, Bacterioides subtilis

E. coli, Corinebacterium diphtheriae

Enterobacter

Actynomices

TRATAMIENTO

Tratamiento de soporte

Antibioticoterapia

Cirugia

Endoscopia

Aspiracion bajo ecografia

endoscopica

MERCI