Facultad de Salud

Departamento de Ciencias de la Salud

Caso Clnico 7: Erika Collipal presenta disnea.

Malestar principal Erika Collipal, una escritora de diarios asiaticoestadounidense de 24 aos de edad,

es llevada al servicio de urgencias con disnea intensa. Presenta sibilancias, tos y apenas puede hablar 2 o 3 palabras sin jadear. Padecimiento actual

Ella logra indicarle lo siguiente. Se encontraba en la casa de una amiga y, mientras conversaba en la sala, dos gatos siameses brincaron a sus piernas. De inmediato ella comenz a presentar sibilancias y a pesar de utilizar su albuterol (un agonista de los receptores adrenrgicos 2) inhalable ha presentado empeoramiento progresivo. Antecedentes mdicos

Ella ha padecido fiebre del heno desde la niez y muestra tendencia al desarrollo de infecciones respiratorias superiores prolongadas.

Despus de varios aos de episodios de disnea, se le diagnostic asma hace seis meses. Se le indic que utilizara el inhalador de albuterol cada vez que experimentara opresin torcica. Tambin se le indic que lo usara antes de exponerse a cualquier cosa que ella pudiera considerar que desencadenara una crisis, como el aire fro, el humo del cigarrillo, los gatos o situaciones de estrs. Se haba mantenido bien hasta el inicio del otoo, cerca de un mes antes. En ese momento comenz a requerir el uso del inhalador 3 o 4 veces por da. Antecedentes familiares

Su hermana mayor refiere presentar un problema similar en relacin con los gatos y otras mascotas. Exploracin fsica

Hbito externo. La Srita. Collipal es una mujer delgada joven, con dificultad respiratoria evidente.

Signos vitales - Presin arterial: 160/100 mm Hg. - Pulso: 130/min. - Respiracin: 35/min. - Temperatura: 37.2 C (oral).

Cabeza, ojos, odos, nariz, garganta. La exploracin no muestra datos relevantes. De manera especfica, no existe hipersensibilidad a la palpacin de la regin sinusal, no hay plipos nasales y la nasofaringe se observa normal. No existen masas en cuello.

Pulmones. La exploracin revela el uso de msculos accesorios para la respiracin, retracciones intercostales y taquipnea. Existen sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos campos pulmonares, con prolongacin de la espiracin.

Cardiovascular. La exploracin cardiaca es normal, excepto por la taquicardia.

El resto de la exploracin fsica es normal.

Estudios de laboratorio

BIOMETRA HEMTICA

COMPLETA

VALOR INTERVALO NORMAL

Leucocitos 15.2x103/mL 4 a 10 x 103

Eritrocitos 5.26x106/mL 4.0 a 5.2 x 106 (m)

Concentracin de

hemoglobina

15.5 g/dL 12 a 16 (m)

Hematocrito 45.1% 36 a 46 (m)

VCM 86 mL 80 a 100

HCM 29.5 pg/clula 26 a 34

CMHC 34.3 g/dL 31 a 37

GASOMETRA ARTERIAL

(AIRE AMBIENTE)

VALOR INTERVALO NORMAL

pH 7.39 7.35 a 7.45

PCO2 37 mm Hg 32 a 45 (m)

PO2 66 mm Hg 83 a 108

[HCO3-] 22.5 mM/L 24

Sat 91% 95 a 98

Abreviaturas: VCM, volumen corpuscular medio; HCM, hemoglobina corpuscular media;

CMHC, concentracin media de hemoglobina corpuscular; Sat, saturacin.

Estudios radiolgicos La radiografa de trax muestra hiperinsuflacin pulmonar discreta. No existen

datos de infiltracin del parnquima. Tratamiento en el servicio de urgencias

Se administra a la paciente oxgeno complementario y se establece un acceso intravenoso. Se le administran 300 mg de aminofilina (un agonista adrenrgico) en el transcurso de 30 min, y luego se mantiene en infusin continua, a 0.5 mg/kg/h. Se administra terbutalina (un agonista adrenrgico) en dosis de 0.25 mg, por va intramuscular. Se repite la dosis de terbutalina 45 min despus, porque la paciente todava presenta dificultad respiratoria intensa. Se aplica atropina (un antagonista muscarnico), 3 mg en 3 mL de solucin salina, utilizando un nebulizador (un aparato que transforma el lquido en partculas voltiles muy pequeas), al no observar mejora despus de 90 min.

Transcurridas varias horas, comienza a sentirse mejor e indica que su respiracin es ms adecuada. Una hora despus se siente perfectamente normal, y la exploracin revela que ya no presenta sibilancias.

Se le da de alta con indicaciones de continuar utilizando su inhalador y evitar la exposicin a los gatos siameses. Se le solicita que haga una cita para seguimiento en su consultorio en una semana. Consulta mdica

Cuando usted atiende a la Srita. Collipal en el consultorio una semana despus, ella no presenta dificultad respiratoria evidente, aunque usted detecta sibilancias espiratorias bilaterales discretas.

Para obtener informacin de base en esta paciente, usted la refiere a un laboratorio de funcin pulmonar. Los resultados de sus pruebas son los que se muestran a continuacin

VALOR REAL VELOR PREDICHO % DEL VALOR

PREDICHO

Capacidad vital (L) 3.80 4.30 88

FEV1 (L) 2.47 3.46 71

FEV1/FVC (x100%) 6.5 8.0

FEF25-75(L/seg) 1.90 3.88 49

Flujo mximo

(L/min)

2.80 4.09 57

CFR (L) 3.35 3.12 107

VPR (L) 2.23 1.73 129

CPT 6.00 6.03 100

Abreviaturas: FEV1, volumen espirado forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; FEF,

flujo espiratorio forzado a la mitad de la espiracin; CFR, capacidad funcional residual;

VPR, volumen pulmonar residual; CPT, capacidad pulmonar total.

La administracin de un broncodilatador y la repeticin de las pruebas anteriores gener una mejora significativa del FEV1 y del FEV1/FVC.

Se le vuelve a recomendar que evite la exposicin a objetos o situaciones que tienen probabilidad de desencadenar un cuadro de dificultad respiratoria. Usted le asegura que existen medicamentos adicionales que pueden utilizarse para controlar su problema. Antes de irse, la Srita. Collipal le pregunta si puede continuar realizando deportes acuticos. Usted le asegura que el asma no debe impedirle nadar.

ACTIVIDAD: Desarrolle una presentacin en power point, donde exprese claramente los conceptos adquiridos en la clase de Sistema Respiratorio (ctedra), en esta presentacin procure colocar 4 de las 8 interrogantes presentadas anteriormente, RESPONDIDAS LO MS DETALLADO Y MINUCIOSO POSIBLE (PERO EN RELACIN CON LA FISIOLGA) Y NO OLVIDE COLOCAR INTRODUCCIN Y OBJETIVOS A SU PRESENTACIN. Realcelo con su grupo de trabajo de la siguiente manera:

1 Diapositiva para portada. 2 Diapositiva para introduccin. 3 Diapositiva para objetivos. 4, 5, 6, 7, 8 Diapositiva para contenidos (general). 9, 10, 11, 12 Diapositiva para desarrollo de preguntas a su eleccin.

13 Diapositiva para bibliografa.

NOTA: esta presentacin debe hacerla con un mnimo y mximo de 13 diapositivas. Letra a eleccin, esquemas a eleccin (PERO DEBEN ESTAR PRESENTES, ES OBLIGATORIO) y prrafos justificados si los llegara a colocar en sus diapositivas (RECUERDE COLOCAR MUY POCOS PARRAFOS, UTILICE ESQUEMAS). No se olvide de estudiar las preguntas y los contenidos de la materia de ctedra para respectiva interrogacin, sobre las preguntas y materia ya tratada. 1. Cuando aparecen los primeros sntomas de la Srita. Collipal, ella utiliza su inhalador de albuterol. En qu sitio del rbol respiratorio ejerce el albuterol su efecto? (Palabras claves: receptores adrenrgicos 2, msculo liso, bronquiolos, adrenalina, relajo del msculo liso bronquiolar, dimetro mayor, alivio de sntomas) 2. Cul de los signos vitales de la Srita. Collipal es anormal, si alguno lo es? (Palabras claves: presin arterial elevada, frecuencia cardaca alta, taquicardia, hipoxia, frecuencia respiratoria alta) 3. La Srita. Collipal presenta tos al momento en que ingresa al servicio de urgencias. Cul de los msculos respiratorios se contrae para generar la espiracin explosiva que se observa cuando una persona tose? (Palabras claves: espiracin en reposo, espiracin forzada, retraccin elstica pasiva, pared torcica en expansin, tos, msculos abdominales, contenidos de la cavidad abdominal, desplaza el diafragma hacia arriba) 4. En qu consiste la disnea, y cules son los mecanismos potenciales de la misma? Qu mecanismo tiene ms probabilidad de estar producindola en la Srita. Collipal? (Palabras claves: aire insuficiente, hipoxia, disnea, esfuerzo respiratorio mayor, PaO2 baja, resistencia de vas areas) 5. La Srita. Collipal se presenta en el servicio de urgencias con sibilancias, que consisten en la produccin de un ruido respiratorio anmalo. Qu condiciones existen en el sistema respiratorio cuando se desarrollan las sibilancias? (Palabras claves: flujo turbulento, aumento del flujo de aire, velocidad, flujo laminar silencioso, broncoconstriccin, reaccin alrgica, sibilancias)

6. Cuando se le atiende en el servicio de urgencias, la Srita. Collipal presenta una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones/ min, bastante superior a la normal. Qu modificacin de los impulsos motores de salida de la mdula tiene lugar cuando se incrementa la frecuencia respiratoria? Si el volumen corriente de la Srita. Collipal se eleva, qu cambio se genera en los impulsos nerviosos? (Palabras claves: frecuencia respiratoria aumentada, nervio frnico, diafragma, contracciones diafragmticas aumentadas, volumen corriente mayor, sumatoria tetnica, volumen torcico aumentado)

7. Prediga el cambio (incremento, decremento o nulo) que presenta cada uno de los parmetros respiratorios que se mencionan a continuacin, 60 min despus de que se inicia la administracin de oxgeno suplementario a la Srita. Collipal: PaO2, PaCO2, volumen corriente y frecuencia respiratoria. (Palabras claves: PaO2 se incrementa, PaO2 en el aire inspirado se eleva, disparo lento de los quimiorreceptores perifricos, frecuencia respiratoria y volumen corriente disminuido, ventilacin alveolar menor, inhalacin de contenido alto de O2, no produce de manera directa modificacipon alguna de la PaCO2, cada de la ventilacin alveolar desencadena disminucin de O2 ) 8. Bajo qu condiciones se incrementara la duracin de la espiracin respecto de su valor normal? Cul es la causa ms probable del incremento de la duracin de la espiracin en la Srita. Collipal? (Palabras claves: resistencia de las vas areas aumenta, traccin elstica de los pulmones se reduce, aumento de la resistencia de vas areas, se desplaza una cantidad menor de aire por unidad de tiempo, compresin menor de los alveolos, presin alveolar ms baja, reduccin de la velocidad de salida del aire desde pulmones, asma)