CASO CLÍNICOPAF

ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ANAMNESISFILIACION:

Nombre : A.S.J Edad : 20 años Sexo : Masculino Raza : Mestizo Religión : Cristiano E. civil : Soltero Ocupación : Comerciante G. instrucción : Secundaria completa L. Nac : lima Procedencia : Ate Fecha de ingreso : 06/07/14 (emergencia) Al servicio : 08/07/14 (ser. Cirugía )

HC: 1464702

ENFERMEDAD ACTUAL:

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

trauma abdominal abiertoPO x LE

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días EPISODIO ACTUAL : 18 diasFORMA DE INICIO : bruscoCURSO DE LA ENFERMEDAD : Progresivo 

RELATO DE LA ENFERMEDAD: Cronológico:

Familiar del paciente refiere que el 06/07/14 a las 2:00 hrs sufre trauma abdominal por PAF por lo que acude al hospital de SJL donde se le reliza operación laparotomía exploratoria (rafia gástrica +rafia yeyuno en ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+ pocklang retroperitoneal+ bolsa de Bogotá ) ,presento impacto en la región lumbar sin orificio de salida ,recibe 3 paquetes globulares por hemoperitoneo aprox 2 ½ lt , luego por no contar con los cuidados adecuados post operatorios ni UTI es trasladado el presente nosocomio a las 12hrs con sonda nasogástrica a a gravedad , a las 18:10 hrs es trasladado a UTI con TAB severo hipoalbuminemia severo y sepsis abdominal , 08/07/14 colocan caterer venoso central para NPT a las 18:00hrs ingresa al servicio de (intermedios- cirugía general).

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : Disminuido Sed : Conservado Sueño : Conservado Orina : Conservado ,color amarillos

sin espuma Deposiciones : 1 veces al día semisólidas,

sin moco sin sangre

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS− Enfermedades de la infancia (-)− Enfermedades hereditarias (-)− Antecedentes clínicos (-)− Enfermedades infectocontagiosas (-)− HTA (-) − DM (-)− Hepatitis (-) , TBC (-)− Alergias (-)_ Antecedentes quirúrgicos :

Laparotomía exploratoria (hosp SJL)_ Transfusiones:

3 paquetes globulares (hosp SJL)

FAMILIARES No Refiere

Hábitos  

Alcohol: NO Tabaco: NO Drogas: NO

EXÁMEN FÍSICO

 

Peso : 68 kgTalla : PA : 140/80 mmHgFC : 74x minFR : 18 x minT : 37.0°C

 

Estado hidratación : AEH Estado de nutrición : AENEstado de conciencia : LOTEP

•FASCIES : palida

•BIOTIPO CONSTITUCIONAL : normosómico

•ACTITUD Y DECUBITO : Acostada, Decúbito Dorsal

pasivo

•PIEL Y FANERAS : Tibia, turgente, Leve palidez en piel y

mucosas, cianosis (-) , ictericia (-) ,llenado capilar: 2 seg.

•TEJ. CELULAR SUBCUTÁNEO : adecuada distribución para la edad.

edemas (-)

•CABEZA : normo céfalo, cabello distribución de acuardo a la edad.

•OJOS : pupilas isocóricas, sin alteraciones

•NARIZ : Fosas nasales permeables no fracturas ni hemorragias.

•OÍDOS : conductos auditivos externos permeables no

hemorragias.

•BOCA : mucosas deshidratadas, no cianosis. No lesionesCuelloCorto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados.

EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

Tórax: Inspección : tórax simetrico móvil, amplexación y

elasticidad conservada. Percusión : sonoridad conservada Auscultación : MV pasa bien en ambos campos pulmonares,

no ruidos agregados. Cardiovascular:

Inspección : no edemas choque de punta Percusión : matidez conservada Auscultación : RC rítmicos, normofonéticos, no soplos. Pulsos

periféricos simétricos, presentes. Genitourinario: no se realizo Rectal: diferido.

 

INSPECCIÓN Piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de cicatriz y bolsa de Bogotá con secreción

serosa en bordes

AUSCULTACIÓN RHA disminuidos No soplos

PALPACIÓN depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda

PERCUSION Timpanismo conservado

ABDOMEN

EXAMEN NEUROLOGICO:

Conciencia : paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.Actitud : en sentada activa, colabora con el examen y el interrogatorio.Nervios craneales:Olfatorio: conservadoOptico: agudeza visual conservada, campos visuales conservados, visión de colores conservada.Sistema Oculomotor: ducciones conservadas, versiones conservadas.Trigémino: función motora conservada, función sensitiva conservada, función refleja presente.Facial: función motora conservada, función sensorial conservada.Vestíbulo coclear: función vestibular conservada, función coclear conservada.Glosofaríngeo: conservado.Neumogástrico: conservado.Accesorio: conservado.Hipogloso: conservado.Signos meníngeos: ausentes.Esfínteres: buen control de esfínter vesical y rectal.Movimientos involuntarios: ausentes.Sistema autonómico: conservado

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Po x TAA x PAF (rafia gástrica +rafia yeyuno en ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+ packing retroperitoneal+ bolsa de Bogotá )

2. Sepsis abdominal en resolución3. Anemia moderada

INFORME QUIRÚRGICO

Diagnostico PRE-OP : Packing retroperitoneal Diagnostico POST-OP: Packing retroperitoneal + abceso retroperitoneal Operación propuesta : Retiro de Packing+ Retiro de bolsa de Bogotá Operación efectuada : LE + Retiro de Packing+ lavado +drenaje + cierre peritoneal

FECHA: 11 /07/14

Colección purulenta de aprox 300 cc en retroperitoneo de lado izquierdo + 1 Packing (dressing)

Hallazgos operatorios

1. Retiro de bolsa de Bogotá + identificación de hallazgos2. Retiro de packing + aspiración de colección purulenta3. Revisión sistemática de órganos intrabdominales y

retroperitoneo + liberación de asa intestinales4. Lavado con NaCl 9% (6 litros)5. Revisión de hemostasia6. Colocación de 3 DRP (1 en PLA + 1 en Fs + 1 en PLT)7. Conteo de gasas completas8. Cierre de pared por planos + refuerzo de plano

aponeurótico9. Paciente tolera acto quirúrgico

Descripción de procedimiento

Evolución

• PO LE x TAB x PAF + rafia gástrica + rafia yeyunal + rafia renal + bolsa de Bogotá … anemia moderada

• Sepsis abdominal en resolución ,NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam

08 /07/14•PO LE retiro de packing + lavado + drenaje+ cierre de pared abdominal •NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam….anemia moderada11/07/14• Anemia leve . T:38° ATB :cefoperazona sulbactam+

clindamicina• Nauseas (+) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +)

14 /07/14• Anemia leve ATB : ciprofloxacino .retiro CVC (cultivo)• Nauseas (-) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +) 15/07/14• D/c colecciones intrabdominales• Anemia leve , vómitos (+) 2 veces T: 38.2°c17 /07/14• D/c colecciones intrabdominales• Anemia leve , vómitos (+)3 veces T: 38.8°c18 /07/14• Anemia leve , vómitos (+)1 vez T: 38.6°c20/07/14• Celulitis de brazo derecho , vomito (+) , herida

operatoria con secreción purulenta• T:39°C NPT . Toleran

21 /07/14• Vómitos(+) 3veces , deposiciones liquidas ATB :

meropemen y vancomicina 22 /07/14

°C

13/07/14

38.6

14/07/14

38.0

15/07/14

38.5

17/07/14

38.2

18/07/14

38.8

19/07/14

39.0

20/07/14

38.6

21/07/14

39.0

g/dL %

06 /07/14 12.6 38.1

08 /07/14 7.31 21.3

11 /07/14 6.95 20.0

13 /07/14 8.83 26.0

17 /07/14 9.42 27.1

20 /07/14 9.56 28.4

Hb/Hto T°

EXAMENES COMPLEMENTARIO

S

T.P tromboplastina 33.5 / 34

T. protrombina 16.4 / 13.2

Fibrinógeno 292 mg /dL

plaquetas 184 000

Concentración 64%

INR 1.33

Perfil de coagulación

FECHA: 06 /07/14

Grupo O

Factor RH +

Grupo sanguineo y RH

FECHA: 09/07/14

aspecto Turbio

PH 6.0

Elementos químicos 1.030

Celulas epiteliales 2-4

hematíes 15-20

leucocitos 2-4

otros Filamentos mucoides :1 +gérmenes :1 +

Examen de orina

FECHA: 13 /07/14

Informe ecográfico : Liquido libre en cavidad abdominal con un

volumen aprox . De 250 cc a 300 cc Leve hepatoesplenomegalia

DATOS DE IMAGEN

FECHA: 18/07/14

RESULTADOS

GLUCOSA 128mg/dl

UREA 28mg/dl

CREATININA 0.49mg/dl

PROTEÍNA C REACTIVA

7.49 mg /dL

QUÍMICA SANGUINEAFECHA: 20/07/14

HemogramaGlóbulos blancos 17.6 10e3/UL

Linfocitos 1.38 %

Neutrófilos 14.7 %

Glóbulos Rojos 3.36 10e6/UL

Hemoglobina 9.56 g/dL

Hematocrito 28.4%

MCV 84.5

MCH 28.5 pg

Plaquetas 571.000 mm

FECHA: 20/07/14

LeucocitosisNeutrofilia

MonocitosisBasofilia

anemiaTrombocitosis

PLT microcíticas

FECHA: 20/07/14

ELECTROLITOS

Mmol/L

Na 132

K 4.3

Ca 105

Glu 133

lac 1.6

cloramfenicol S Ciprofloxacino S

Clindamicina S Eritromicina S

Gentamicina S Oxacilina R

Penicilina G R Trimetoprima/sulfametoxazol

R

Dorixiclina S rifampicina S

teicoplamina s

Hemocultivo

Stafylococcus , coagulasa (-)

Muestras : catéter central

INDICACIONES

1.- NPT + Tolerancia oral2.- NaCl 9% 1000 cc 3.- dextrosa 5% NaCl 20% II,III/2 kCl 20%

4.- Meropenem 1gr EV c/8h5.-Vancomicina 1gr EV c/12h6.- Omeprazol 40 mg EV c/12h7.- sulfato de mg 2gr EV c/12h 8.- metamizol 1gr EV c/8h9.- ketoprofeno 100mg EV 10.- Dislep 25mg EV c/8h11.- metroclopramida HGT c/8h

FECHA: 23/07/14

DX:

Traumatismo abdominal abierto por PAF

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

TRAUMATISMOLesión orgánica producida por la suma de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.

Según la solución de continuidad de la piel

Traumatismos abiertosLa posibilidad de lesión de un órgano es

directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal

Las lesiones más frecuentes son en el intestino delgado, hígado, estómago y colon

E t i o p a t o g e n i a

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Arma de fuego

TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Traumatismos abiertos o penetrantesSe debe certificar o descartar la penetración

peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Traumatismos abiertos o penetrantes

Laparotomía exploradora

Penetrante(paciente inestable)

H erida de arm a b lanca

TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Lesiones por arma de fuego Requieren Rx de abdomen, a fin de localizar en

plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada

En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto

Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA

Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden estar comprometidas las vísceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmático)

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

HERIDAS POR ARMA DE FUEGOToda arma que acción de una carga explosiva u otro medio de impulso, a través de un cilindro metálico.Según la longitud:

Armas Cortas: Menos de 30 cm de longitud. Pistolas. Revólveres. Armas Cortas Automáticas.

Armas Largas: Más de 30 cm de longitud. Rifles. Ametralladoras. Bazzukas.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO CONCEPTO: son

lesiones contusas ocasionadas por el paso del proyectil a través de los tejidos del cuerpo humano.

El arma de fuego es un instrumento destinado a la proyección del proyectil mediante la explosión de una carga de pólvora.

Blanco Corporal

Los factores que intervienen en el blanco corporal son: 1.- La fuerza viva

del proyectil. 2.- El tipo de

proyectil. 3.- La cohesión

molecular del tejido impactado.

4.- La velocidad supersónica de la bala.

TIPOS DE LESIONES

a.- Herida penetrante.b.- Perforante.c.- Contusiones leves:

1.- Equimosis: Por percusión del proyectil con velocidad agotada.2.- Erosiones o surcos: Por impacto tangencial.

d.- Contusiones graves.

Clasificación de las heridas por la distancia del disparo

1.-Disparo de contacto: de 0 a 2 cm.

Características en Disparos de ContactoSigno de Puppe - Werkgartner.

Impresión de la boca de fuego sobre la piel, por recalentamiento de la misma.

Signo de Benassi.Anillo de humo sobre la superficie externa del hueso, en la cabeza. Por depósito de humo

Signo de la Boca de Mina de Hofmann.Desgarrado con bordes ennegrecidos por el humo, del orificio de entrada en disparos a la frente.

Puppe - Werkgartner

Boca de Mina de Hofmann

Distancia: de 2 a 60 cm

DISPARO DE CORTA DISTANCIA

Clasificación de las heridas por la distancia del disparo

Tatuaje.Por partículas de

pólvora no quemada o semiquemada, incrustadas en la piel. Da impresión de acné.

Ahumamiento.Zona ennegrecida de humo alrededor del orificio de entrada.

Clasificación de las heridas por la distancia del disparo

ELEMENTOS ….

ORIFICIO DE ENTRADA: Es único y corresponde al proyectil disparado.

PUEDEN SER:

1. OE único producido por un proyectiles.

2. OE múltiples producidos por varios proyectiles.

3. OE no visible fácilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural.

ORIFICIO DE SALIDAEn relación con el orificio de entrada, es:Mas grande.Más irregular.De bordes evertidos.Sin anillos de enjugamiento, contusión, tatuaje y ahumamiento.

GRACIAS…