Caso Clinico paciente con Posible daño renal, su manejo.

Paciente en primera consulta a Centro de Atención PrimariaHB, hombre de 55 años, que consulta con Ud. (su médico de atención primaria) por sensación de entumecimiento en las piernas y edemas maleolares simétricos vespertinos.

Antecedentes personales:Fumador, 20 cigarrillos/día, desde los 20 años.Diabetes tipo 2, conocida desde hace 6 años. Tratamiento, los últimos 4 años, con metformina (850 mg, dos veces por día); refiere un buen control de la misma.HTA (hipertensión arterial), desde hace diez años, en tratamiento con amlodipino (5 mg, dos veces por día). El paciente refiere cumplir con el tratamiento y controlarse periódicamente la presión en la farmacia, teniendo, en general, cifras adecuadas: entre 12 y 14 de máxima, y 8 de mínima.Nicturia x 2.Sedentario (conductor de taxi); no le gusta caminar ni hacer actividad física.Sobrepeso, obesidad desde los 30 años, con pesos que han oscilado entre 90 y 110 kg.

Antecedentes familiares:Hijo menor de cuatro hermanos, tres de ellos obesos, dos diabéticos. Todos hipertensos.Padre obeso diabético, fallecido a los 61 años de infarto de miocardio.Madre, sobrepeso e hipertensión en la posmenopausia, dislipemia. Fallecida a los 76 años por cáncer ginecológico.Separado, hace cuatro años. Tres hijos sanos, dos con sobrepeso.

Examen físico (datos positivos)Edemas blandos Godet 1-2+/6.Presión arterial: promedio de tres mediciones, 158/86.Talla: 172 cm; peso: 96 kg. Obesidad central.IMC: 32,5; perímetro de cintura: 112 cm.Resto del examen, incluido el neurológico y cardiovascular, normal.

Análisis de laboratorioHb (hemoglobina): 14,4.Glóbulos blancos: 8900; neutrófilos: 69%.Eritrosedimentación una hora: 18.Glucemia ayunas: 120 mg/dl.HbA1c: 7,0%.Creatinina sérica: 1,3 mg/dl.Uremia: 0,42 mg/dl.Uricemia: 7,3 mg/dl.Lípidos:Colesterol total: 252 mg/dl.Colesterol LDL: 136 mg/dl.Colesterol HDL: 45 mg/dl.TGL (triglicéridos): 286 mg/dl.Albúmina sérica: 4 g/l.Orina completa: sin alteraciones.

Pregunta 1

En su primera evaluación del paciente en cuestión Ud. considera que:

c. Se le deben ajustar varios aspectos de su tratamiento

Pregunta 2

¿Cuál es el daño de órganos blanco que considera tiene el paciente?

c. Muy probablemente tenga daño subclínico cardiovascular y renal

Pregunta 3

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?

b. La hipertensión y la proteinuria son los dos factores clínicos más importantes en la progresión de la ERC

Pregunta 4

En relación al tratamiento farmacológico con el que llega el paciente a la consulta, ¿qué haría con el mismo?

a. Le agregaría un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina

Pregunta 5

¿Cuál sería, según las guías, la presión arterial sistólica adecuada a obtener en este paciente?

c. < de 140 mmHg

Por favor, responda las siguientes preguntas basadas en el material teórico del módulo.

Pregunta 6

¿Cuál de los siguientes factores no pertenece a las causas que intervienen en la alta prevalencia de hipertensión arterial en los pacientes con ERC?

c. La hiperactividad del sistema parasimpático

Pregunta 7

En relación a la correcta evaluación de la presión arterial ¿Cuál de los siguientes elementos le parece de menor relevancia?

a. La medición de la presión arterial en los dos brazo en todas las visitas

b. La medición de la presión arterial sentado y parado

c. El uso de manguitos adecuados adecuados a tamaño del brazo

d. El uso de MAPA y/o MDPA (monitoreo domiciliario de presión arterial) para mejorar la toma de decisiones.

Pregunta 8

¿Qué información adicional o estudios complementarios considera importante de hacer en el paciente?

a. Le haría un MAPA para descartar HTA de guardapolvo blanco y evaluar el comportamiento de la presión durante el sueño

b. Le haría una ergometría para buscar hipertensión reactiva

c. Es imprescindible hacerle un aclaramiento de creatinina

d. Le haría un Ecodoppler de arterias renales para descartar HTA vasculorrenal

Pregunta 9

Una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, identifíquela.

a. La mayoría de los pacientes hipertensos se controlan con el bloqueo del sistema renina angiotensina.

b. Los objetivos de presión arterial pueden diferir según la edad y las características clínicas de los pacientes renales

c. En la ERC la coexistencia de proteinuria e hipertensión aumenta el riesgo cardiovascular y de accidente cerebrovascular.

d. El tratamiento antihipertensivo de los pacientes renales requiere en la mayor parte de ellos además del cumplimiento de dieta hiposódica, mayor utilización de diuréticos y el uso de dos o más drogas asociadas

Pregunta 10

Marque la respuesta correcta en relación al bloqueo del sistema renina angiotensina.

a. El bloqueo del sistema renina angiotensina aumenta la presión de filtración y por ello mejora la función renal

b. El bloqueo del sistema renina angiotensina se estimula durante la dieta hiposódica lo que activa la producción de células fagociíticas intraglomerulares e intersticiales, las que reducen la proteinuria

c. La reducción de la proteinuria por el bloqueo del sistema renina angiotensina se debe a una contracción de la arteriola aferente del glomérulo, lo que hace caer la presión de filtración y consecuentemente la proteinuria.

d. La drogas que bloquean el sistema renina angiotensina reducen la proteinuria en mayor medida que lo esperable por el descenso de la presión arterial que producen