Caso Clinico

Caso Clinico Nombre:NNEdad: 20 aosSexo: FemeninoMotivo de Consulta: Sndrome febril mas Dificultad Respiratoria

APPDesconoce HTA, Dbt, Asma, Alergias, no tabaquista no etilista

AREA

Paciente presenta cuadro gripal de 10 das de evolucin antes del ingreso ,8 das antes del ingreso se agrega al cuadro dificultad respiratoria de inicio insidioso, exacerbndose al realizar esfuerzo, se suma al cuadro sensacin febril no graduada intermitente, con escalofros que sede con la medicacin (antipirticos).Refiere tos productiva de 4 das de evolucin con expectoracin amarillenta acude por consultorio y se le indica medicacin (zmol y amoxicilina jarabe por 3 das)Al no mejorar el cuadro acude nuevamente al servicio HRCDE donde se solicita Rx de trax y luego es remitida a nuestro servicio.

Examen FsicoSignos VitalesPA: 100/60 FC: 128 FR: 24 T: 39 So2: 94Examen FsicoAparato RespiratorioInspeccin : Trax de conformacin normal, simtrico, de coloracin acorde al resto del cuerpo, cuyos relieves seos quedan ocultos por masas musculares , tipo de respiracin toracoabdominal, con una FR: 24 No se observa tiraje ni retracciones Palpacin: VV: disminuida en base derechaExpansibilidad: conservada

Percusin: Matidez en base derecha

Auscultacin: Murmullo vesicular abolido en base derecha y levemente disminuida en basa izquierda.Laboratorio al IngresoGB: 20000Neutrofilos: 95Hgb: 11,5Hto: 35Fecha: 29-05-15

NACM complicada con Derrame Pleural derechoDiagnostico

28-05-15

29-05-15

01-06-15Remitida a nuestro servicio con estas indicaciones Medidas Generales Cabecera a 45Oxigenoterapia por cnula nasal 3lts/min en permanenciaDieta liviana si tolera Hidratacin y Medicacin HP SF 0.9% 1000cc goteo a 42minCeftriaxona 1g (frasco) cada 12hsLevofloxacina 500mg (frasco) cada 12hs Nebulizacin con salbutamol cada 6 hs Tratamiento en nuestro servicioMedidas GeneralesCabecera 45 Oxigenoterapia por cnula nasal 3lts/min si sO2 menor 90%Dieta liviana si toleraHidratacin y MedicacinAmoxicilina-Sulbactam 1,5g c/ 8 hsAzitromicina 500mg 1 comp c/ 24 hsNebulizacin con suero fisiolgico c/ 4hs

Evolucin Primer da de internacin Paciente sexo femenino en su DD1 con diagnostico de NAC amanece en buen estado general, afebril, refiere menos dificultad respiratoria, tos moderada cantidad con ligera expectoracin haber pasado la noche en buen estado.Examen Fsico : AP, murmullo vesicular disminuido, no se auscultan ruidos agregados a la percusin matidez en base derecha.Evolucin DD2Paciente sexo femenino en su DD1 con diagnostico de NAC amanece en regular estado general, afebril, dificultad respiratoria mas dolor pleurtico al toser tos expectoracin en moderada cantidad de contenido purulento.Examen Fsico : AP, murmullo vesicular disminuido, no se auscultan ruidos agregados a la percusin matidez en base derecha.Evolucin DD3 Refiere que paso bien la noche, sin molestias ,normotensa, afebrilAparato respiratorio MV abolido en base pulmonar derecha, resto del campo pulmonar audible.Pcte refiere que paso bien la noche, sin molestias. En la maana refiere dolor pleurtico en base derecha.Ap Respiratorio: MV abolido en base derecha y disminuido en campo. Resto del campo pulmonar audible Plan:Control evolutivoTAC de Torax simple pendienteLaboratorio pendiente Evolucin DD4 LaboratorioGB: 16300Neutrofilos:92Hgb: 11.9Hto: 36Fecha: 01-06-15

01-06-15

01-06-15Evolucin DD5Pcte refiere que paso bien la noche, sin molestias. En la maana refiere dolor pleurtico en base derecha.Se traslada paciente a quirfano para colocacin de tubo pleural. Se realiza toracotoma cerrada sin xito. Se extrae 100ml de liquido cetrino Ap Respiratorio: MV disminuido en lbulo medio e inferior, se auscultan crepitantes en lbulo medio e inferior.

02-06-15

02-06-15Control evolutivoFrotis, cultivo y citoqumico pendiente de la muestra de LPLaboratorio pendiente