Dr. Renzo P. Valdivia Vega

Paciente de sexo masculino de 16 aos de edad, natural y procedente de Lima, sinantecedentes contributorios.Historia Familiar: Negativa para enfermedades inmunologicas, renales, DM o HTA.Historia Social: Vive con sus padres en un barrio marginal de Lima, con servicios basicos.Antecedentes Personales: Parto normal, Desarrollo psicomotor aparentemente normal.Antecedentes Patologicos: Niega cirugias, hospitalizaciones, transfusiones.Acude al hospital con un tiempo de evolucion de su enfermedad de dos meses, caracterizadapor edemas de miembros inferiores que se iniciaban en la maana y se acompaaban de edemapalpebral. Ademas paralelamente presentaba orinas espumosas.El cuadro progresa hasta llegar a presentar anasarca.Al momento del ingreso presenta:PA 130/80 FC 72x, FR 16xPiel palida, turgencia y elasticidad conservada.Ingurgitacion Yugular a 45 (-)Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, pero se evidencia matidez yegofonia en ambas bases.Ruidos cardiacos sin evidencia de soplos ni frote.Abdomen Blando, depresible y no doloroso, se evidencia matidez desplazable por debajo delombligo. no se palpan masas ni visceromegalias.Edema generalizado +++/3+ en mmii hasta muslosLos examenes auxiliares realizados hasta el momento fueron los siguientes:- Hemograma: Formula leucocitaria normal con hemoglobina de 12 g/dl- Urea: 40 80 130 en un lapso de dos semanas- Creatinina: 1.5 3.2 4.8 en el mismo lapso- Examen de orina: Proteinas ++, hematies 10 15 xC, cilindros granulosos y hialinos, nohematicos, celulas renales con inclusiones de grasa, cuerpos ovales- Creatinina en orina 45 mg/dl- Proteinuria de 24 horas: 12 gramos, Depuracion de Creatinina en orina de 24 horas: 32 ml/min- ANA Negativo, Complemento normal.

- Colesterol y trigliceridos elevados, Albumina serica en 1.5 g/dl- Ecografia Renal: Tamao renal 103 x 66 cortezas de 18 a 20 cm. No hidronefrosis, no litiasis.La evolucion del paciente fue torpida, con elevacion de nitrogenados.La medicacion que fue recibiendo previo a nuestra intervencion fue: restriccion hidrica a 800ml/d, furosemida 120 mg/dia.Se decide realizar la biopsia renalComentar lo siguiente: Cul seria la causa mas probable de la Insuficiencia Renal?Hacia qu nos guia el hallazgo del sedimento de orina?Qu anlisis solicitariamos para confirmar nuestra impresin diagnstica?En caso de no poder realizarse an la biopsia Podriamos ensayar a algun esquema terapeuticoinmunosupresor?

DISCUSIN:En primer lugar recordar que es un paciente de 16 aos de edad que ingresa a hospitalizacionen estado de Anasarca, es decir, edema generalizado mas liquido en serosas. En segundolugar recordar que este paciente tenia una Proteinuria de 24 horas en 12 gramos, y unos valoresde creatinina en aumento en pocos dias. En tercer lugar, fue manejado inicialmente confurosemida, sin coloides y se redujo el edema notablemente. El sedimento de orina mostrabahematuria, proteinuria y celulas renales en regular cantidad. Se realizo analisis de ANA, AntiDNA, C3 y C4 y ANCA, y todos fueron negativos, Pero. por qu pensar en solicitar estosanalisis en un joven de esa edad con un sindrome nefrotico florido? La primera opcion en unpaciente varon, con anasarca y proteinuria masiva, con falla renal aguda dependiente dehipovolemia por retencion en tercer espacio, es pensar siempre en un Sindrome NefroticoPuro, compatible por las caracteristicas clinicas y epidemiologicas con una Glomerulo EsclerosisFocal y Segmentaria, y en segundo lugar, una Glomerulopatia Membranosa. Podria tratarse deuna Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva?, es cierto que tiene hematuria y celulas renalesen regular cantidad, pero. con 12 gramos de proteinuria de 24 horas, esa membrana deja deser selectiva y filtra lo impensable. Es cierto que debio realizarse una FENa pero ya usabafurosemida. Y por que se podria pensar en una GNRP? pues habian indicios como la hematuria,las celulas renales, y la elevacion de la creatinina. Este concepto es cierto pues comomencionamos en un post anterior la triada para una GNRP consiste en : Disminucion de lafuncion renal en un 50% Duracion menor a tres meses Sindrome nefritico. Lamentablementeno se realizaron los anlisis por problemas administrativos. Asi que se opto por la Biopsia renalla cual la describo a continuacionRION: BIOPSIA POR AGUJA COMPATIBLE CON GLOMERULONEFRITIS FOCAL YSEGMENTARIA NECROSIS TUBULAR AGUDA EN REGENERACION Examenmicroscpico:Cortezay mdula renal con 19 glomrulos, ninguno esclerosadoglobalmente. La mayora de losglomrulos se muestran pticamente dentro de lmites normales, tres tienen muy discretoincremento de la matriz mesangial y con tendencia a adherirse a la cpsula de Bowman. Uno deellos presenta a la coloracion de Plata un segmento de esclerosis a nivel del hilio. Tbulos con

cilindros hialinos densos (1+ a 2+) y aplanamiento del epitelio y algunas celulas epiteliales connucleos grandes, de tipo regenerativo, as como dilatacin de sus luces con celulas esfaceladas.Edema intersticial (1+). Vasos sanguneos dentro de lmites normales.INMUNOFLUORESCENCIA:IgG 6 glomrulos negativos. IgM 7 glomrulos negativos. IgA 6glomrulos negativos. C3 6 glomrulos negativos. Fibringeno: positivo en vasos intersticiales(1+) y en segmentos de cpsula de Bowman.El objetivo de este post es en primer lugar repasar las causas de una Insuficiencia Renal Agudasobre un Sindrome Nefrotico y lo dificil del diagnostico cuando el paciente llega tarde alespecialista. En segundo lugar debemos entender que el sindrome nefrotico debe tener undiagnostico adecuado, y un conocimiento de su fisiopatologia para un correcto manejo.En un siguiente post repasaremos el manejo del Sindrome Nefrotico y el Tratamiento de lasEnfermedades Glomerulares.