caso clinico mayra
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
Tema:
CASO CLINICO
ALUMNA: MAYRA ALEXANDRA AGUILERA LIMA
DOCENTE: Dr. GUILLERMO CORONEL
HISTORIA CLINICA
Nombre: Gisella Vanesa Castillo Arias
Edad: 32 años
Género: Femenino
Grupo cultural: Mestiza
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento: Santa Rosa
Lugar de residencia actual: Loja Calles Eduardo Kigman Vía Malacatos
Lugar de residencia ocasional: Ninguna
Instrucción: Secundaria Completa
Profesión: Ninguna
Ocupación: QQDD
Tipo de sangre: B+
Lateralidad: Diestra
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: 01 de octubre del 2013
Fecha de Realización de la HC: 01 de octubre del 2013
Fuente de Información: Directa
Motivo de consulta
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
Enfermedad actual:
Paciente que acude a este centro de salud sin referencia manifiesta que
hace aproximadamente 6 horas y teniendo como causa aparente esfuerzo
físico (caminar) presenta dolor abdominal tipo contracción uterina de
moderada intensidad, con irradiación a región lumbosacra y a región
genital cuadro que se acompaña de sangrado vaginal color rojo rutilante
en poca cantidad. Además paciente refiere presencia de movimientos
fetales.
Revisión de Aparatos y Sistemas:
Lo referido en la enfermedad actual.
Antecedentes Personales:
o Patológicos: no refiere
o Quirúrgicos: quistes de ovario (5 años)
Antecedentes Patológicos Familiares:
o Hipertensión arterial: padre de la paciente
o Cáncer: abuelo materno
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarquia: 15 años
o Duración: 3 días
o Ciclos: regulares
Inicio vida sexual: 16 años
Numero compañeros sexuales: 2
Anticoncepción: no
o Tipo: no
o Duración: no
o Sigue utilizando: no
o Fue retirado: no
Papanicolaou: si normal
Enfermedades de Transmisión Sexual: no
Gestas: 2 Partos: 1 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Embarazo Ectópico: 0
Hijos Vivos: 1
FUM: 22/febrero/2013
FPP: 29/noviembre/2013
Edad Gestacional: 31 semanas y 6 días
Ecos: 6
CPN: 6
Referencia: no
VIH: si se ha realizado. Resultado (-)
VDRL: si se ha realizado. Resultado (-)
Grupo sanguíneo: B +
Anemia y tratamiento: Si. Tratamiento a base de hierro oral (2meses)
Infecciones tracto urinario y tratamiento: No
Examen secreción vaginal: Si se ha realizado. Resultado normal.
VAT: 2 dosis. La primera a los 3 meses. La segunda 6 meses
Hábitos:
Fisiológicos
o Alimentación: 3 veces al día
o Micción: 10 veces
o Deposición: 2 veces
o Sueño: 8 horas
Patológicos
o Tabaco: no
o Alcohol: no
o Drogas: no
o Alergias: no
Condiciones socioeconómicas-socioculturales:
Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos. El
sustento del hogar está dado por el esposo. Las relaciones intra y
extrafamiliares son buenas.
Personalidad: extrovertida
Fuente de información: directa
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Signos vitales
o TA: 130/90 mmHg
o FR: 20 x’
o Tº : 36.3 ºc
o Peso: 52.1 kg
o Talla: 165 cm
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Estado de conciencia: paciente lucida orientada, en tiempo espacio y
persona.
Biotipo: normosomico
Edad: aparente concuerda con la real
Fascies:
1. Psicoexpresiva tranquila
2. Somatoexpresiva normal
Posición: decubito dorsal activa
Lateralidad: diestra
Estado de nutrición: normal.
Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada.
Llenado capilar: - de 2 seg.
EXAMEN REGIONAL
o Cabeza: normocefálica. Ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas
fotorreactivas. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: mucosas orales
húmedas.
o Cuello: normal. No hay adenopatías.
o Tórax: Glándulas Mamarias hipertróficas no secretantes. Corazón: R1
y R2 en tono e intensidad. Pulmones: murmullo alveolar conservado
o Abdomen: globoso ocupado por feto único vivo, cefálico longitudinal
derecho. Frecuencia cardiaca fetal 148 lpm. Movimientos fetales
presentes. AU 30 cm. Presencia de cicatriz quirúrgica a nivel de la región
infraumbilical de aproximadamente 7cm.
o Región lumbar: normal. No doloroso a la digito presión –puño
percusión.
o Región genital: se evidencia sangrado color rojo rutilante en poca
cantidad. Tacto vaginal d 1cm. B 20%. Cuello central blando. Presencia
de sangrado.
o Extremidades superiores e inferiores: tono y fuerza conservada.
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Embarazo de 30 semanas
Feto único vico
Amenaza de parto pretermino
Exámenes complementarios
1. ECO
- Bpd 74.3mm= 29s y 6d lf 60.9 mm= 31 s y 4 días
- Cefalico logitudinal derecho
- Fcf 150 lpm.
- Cordon umbilical: 3 vasos
- Liquido amnionico: normal. Ila 12
- Placenta corporea tipo 0. Anterior y de inserción marginal
- Feto de sexo masculino
- Movimientos fetales presentes
- Movimientos torácicos presentes
- Circunferencia abdominal 238 mm
- Peso 1433 gramos
2. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Leucocitos 8.24 4.80 -10.80
Linfocitos 1.89 1.10 - 3.20
Linfocitos % 22.9 30.5 - 54.5
Monocitos 0.46 0.30 - 0.80
Monocitos % 5.6 5.5 – 11.7
Neutrófilos 5.84 2.20 – 4.80
Neutrófilos % 70.9 40.0 – 65.0
Eosinófilos 0.02 0.00 – 0.00
Eosinofilos % 0.2 0.5 – 2.9
Basófilos 0.03 0.00 – 0.00
Basófilos % 0.4 0.2 – 1.0
Globulos rojos 4.72 4.20 – 5.40
Hemoglobina 11.3 12.0 – 16.0
Hematocrito 35.9 37.0 – 47.0
MCH 76.12 81.00 – 99.00
MCH 23.9 -----
MCHC 31.5 32.0 – 36.0
RDW-SD 38.2 11.5 – 15.5
RDW-CV 14.4 11.5 – 15.5
Plaquetas 298.000 130.000 – 400.00
V. Medio p 11.1 7.4 – 10.4
3. QUÍMICA SANGUÍNEA
- Glucosa 67
- Urea 22
- Creatinina 0.58
4. EMO
Color: amarillo
Aspecto: Lig. Turbio
Densidad: 1010
PH: 5
Glucosa: negativo
Leucocitos: ++
Nitritos: negativo
Cuerpos cetónicos: negativo
Bilirrubinas: negativo
Urobilinogeno: negativo
Sangre: +
Proteínas: negativo
Leucocitos: 6-8
Hematíes: 8-10
Células epiteliales: algunas
Bacterias: + cocoides
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. Embarazo de 31 semanas y 6 días
2. Feto único vivo
3. Amenaza de Parto Pretérmino
4. Placenta previa (anterior-izquierda-marginal por eco)
5. Infección de vías urinarias
6. Anemia ferropenia leve
TRATAMIENTO
1. Control de signos vitales
2. Control de sangrado genital y frecuencia cardiaca fetal
3. L/ringer 1000cc IV a 30 gotas por minuto
4. Nifedipino 10 mg VO 1 dosis cada 20 minutos (3dosis) y luego c/8 h.
5. Betametazona 12mg im stat (1ra. Dosis)
6. Diclofenaco 50mg VO c/6h
7. Hierro oral 1 tab QD