UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Tema:

CASO CLINICO

ALUMNA: MAYRA ALEXANDRA AGUILERA LIMA

DOCENTE: Dr. GUILLERMO CORONEL

HISTORIA CLINICA

Nombre: Gisella Vanesa Castillo Arias

Edad: 32 años

Género: Femenino

Grupo cultural: Mestiza

Estado civil: Casada

Lugar de nacimiento: Santa Rosa

Lugar de residencia actual: Loja Calles Eduardo Kigman Vía Malacatos

Lugar de residencia ocasional: Ninguna

Instrucción: Secundaria Completa

Profesión: Ninguna

Ocupación: QQDD

Tipo de sangre: B+

Lateralidad: Diestra

Religión: Católica

Fecha de Ingreso: 01 de octubre del 2013

Fecha de Realización de la HC: 01 de octubre del 2013

Fuente de Información: Directa

Motivo de consulta

Dolor abdominal

Sangrado vaginal

Enfermedad actual:

Paciente que acude a este centro de salud sin referencia manifiesta que

hace aproximadamente 6 horas y teniendo como causa aparente esfuerzo

físico (caminar) presenta dolor abdominal tipo contracción uterina de

moderada intensidad, con irradiación a región lumbosacra y a región

genital cuadro que se acompaña de sangrado vaginal color rojo rutilante

en poca cantidad. Además paciente refiere presencia de movimientos

fetales.

Revisión de Aparatos y Sistemas:

Lo referido en la enfermedad actual.

Antecedentes Personales:

o Patológicos: no refiere

o Quirúrgicos: quistes de ovario (5 años)

Antecedentes Patológicos Familiares:

o Hipertensión arterial: padre de la paciente

o Cáncer: abuelo materno

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarquia: 15 años

o Duración: 3 días

o Ciclos: regulares

Inicio vida sexual: 16 años

Numero compañeros sexuales: 2

Anticoncepción: no

o Tipo: no

o Duración: no

o Sigue utilizando: no

o Fue retirado: no

Papanicolaou: si normal

Enfermedades de Transmisión Sexual: no

Gestas: 2 Partos: 1 Abortos: 0 Cesáreas: 0

Embarazo Ectópico: 0

Hijos Vivos: 1

FUM: 22/febrero/2013

FPP: 29/noviembre/2013

Edad Gestacional: 31 semanas y 6 días

Ecos: 6

CPN: 6

Referencia: no

VIH: si se ha realizado. Resultado (-)

VDRL: si se ha realizado. Resultado (-)

Grupo sanguíneo: B +

Anemia y tratamiento: Si. Tratamiento a base de hierro oral (2meses)

Infecciones tracto urinario y tratamiento: No

Examen secreción vaginal: Si se ha realizado. Resultado normal.

VAT: 2 dosis. La primera a los 3 meses. La segunda 6 meses

Hábitos:

Fisiológicos

o Alimentación: 3 veces al día

o Micción: 10 veces

o Deposición: 2 veces

o Sueño: 8 horas

Patológicos

o Tabaco: no

o Alcohol: no

o Drogas: no

o Alergias: no

Condiciones socioeconómicas-socioculturales:

Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos. El

sustento del hogar está dado por el esposo. Las relaciones intra y

extrafamiliares son buenas.

Personalidad: extrovertida

Fuente de información: directa

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos vitales

o TA: 130/90 mmHg

o FR: 20 x’

o Tº : 36.3 ºc

o Peso: 52.1 kg

o Talla: 165 cm

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Estado de conciencia: paciente lucida orientada, en tiempo espacio y

persona.

Biotipo: normosomico

Edad: aparente concuerda con la real

Fascies:

1. Psicoexpresiva tranquila

2. Somatoexpresiva normal

Posición: decubito dorsal activa

Lateralidad: diestra

Estado de nutrición: normal.

Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada.

Llenado capilar: - de 2 seg.

EXAMEN REGIONAL

o Cabeza: normocefálica. Ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas

fotorreactivas. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: mucosas orales

húmedas.

o Cuello: normal. No hay adenopatías.

o Tórax: Glándulas Mamarias hipertróficas no secretantes. Corazón: R1

y R2 en tono e intensidad. Pulmones: murmullo alveolar conservado

o Abdomen: globoso ocupado por feto único vivo, cefálico longitudinal

derecho. Frecuencia cardiaca fetal 148 lpm. Movimientos fetales

presentes. AU 30 cm. Presencia de cicatriz quirúrgica a nivel de la región

infraumbilical de aproximadamente 7cm.

o Región lumbar: normal. No doloroso a la digito presión –puño

percusión.

o Región genital: se evidencia sangrado color rojo rutilante en poca

cantidad. Tacto vaginal d 1cm. B 20%. Cuello central blando. Presencia

de sangrado.

o Extremidades superiores e inferiores: tono y fuerza conservada.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

Embarazo de 30 semanas

Feto único vico

Amenaza de parto pretermino

Exámenes complementarios

1. ECO

- Bpd 74.3mm= 29s y 6d lf 60.9 mm= 31 s y 4 días

- Cefalico logitudinal derecho

- Fcf 150 lpm.

- Cordon umbilical: 3 vasos

- Liquido amnionico: normal. Ila 12

- Placenta corporea tipo 0. Anterior y de inserción marginal

- Feto de sexo masculino

- Movimientos fetales presentes

- Movimientos torácicos presentes

- Circunferencia abdominal 238 mm

- Peso 1433 gramos

2. BIOMETRÍA HEMÁTICA

Leucocitos 8.24 4.80 -10.80

Linfocitos 1.89 1.10 - 3.20

Linfocitos % 22.9 30.5 - 54.5

Monocitos 0.46 0.30 - 0.80

Monocitos % 5.6 5.5 – 11.7

Neutrófilos 5.84 2.20 – 4.80

Neutrófilos % 70.9 40.0 – 65.0

Eosinófilos 0.02 0.00 – 0.00

Eosinofilos % 0.2 0.5 – 2.9

Basófilos 0.03 0.00 – 0.00

Basófilos % 0.4 0.2 – 1.0

Globulos rojos 4.72 4.20 – 5.40

Hemoglobina 11.3 12.0 – 16.0

Hematocrito 35.9 37.0 – 47.0

MCH 76.12 81.00 – 99.00

MCH 23.9 -----

MCHC 31.5 32.0 – 36.0

RDW-SD 38.2 11.5 – 15.5

RDW-CV 14.4 11.5 – 15.5

Plaquetas 298.000 130.000 – 400.00

V. Medio p 11.1 7.4 – 10.4

3. QUÍMICA SANGUÍNEA

- Glucosa 67

- Urea 22

- Creatinina 0.58

4. EMO

Color: amarillo

Aspecto: Lig. Turbio

Densidad: 1010

PH: 5

Glucosa: negativo

Leucocitos: ++

Nitritos: negativo

Cuerpos cetónicos: negativo

Bilirrubinas: negativo

Urobilinogeno: negativo

Sangre: +

Proteínas: negativo

Leucocitos: 6-8

Hematíes: 8-10

Células epiteliales: algunas

Bacterias: + cocoides

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. Embarazo de 31 semanas y 6 días

2. Feto único vivo

3. Amenaza de Parto Pretérmino

4. Placenta previa (anterior-izquierda-marginal por eco)

5. Infección de vías urinarias

6. Anemia ferropenia leve

TRATAMIENTO

1. Control de signos vitales

2. Control de sangrado genital y frecuencia cardiaca fetal

3. L/ringer 1000cc IV a 30 gotas por minuto

4. Nifedipino 10 mg VO 1 dosis cada 20 minutos (3dosis) y luego c/8 h.

5. Betametazona 12mg im stat (1ra. Dosis)

6. Diclofenaco 50mg VO c/6h

7. Hierro oral 1 tab QD