caso clinico mayo 2015_ neumologia-final1222
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CASO CLÍNICO SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOMAYO-2015
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ANAMNESIS
FECHA INGRESO: EMERGENCIA : 27/02/2015 (16:55 hrs).U.C.I : 01/03/2015 (15:00 hrs).NEUMOLOGIA : 14/03/2015 (16:00 hrs).
FILIACIÓN:Nombre : S.C.L.Sexo : MasculinoEdad : 18 añosOcupación : Estudiante y Ayudante en el taller de Soldadura de su padre.Procedencia : ChepénReligión : MormonaEstado civil : Soltero
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ANAMNESIS
MOLESTIA PRINCIPAL:Fiebre + dificultad respiratoria
ENFERMEDAD ACTUALTE: 13 días FI: Insidioso C: Progresivo
13 d.a.i. Presenta malestar general y astenia que cede con sintomáticos permitiéndole continuar con actividades cotidianas.
9 d.a.i. Alza térmica leve, asociada a escalofríos, cefalea pulsátil holocraneana de leve intensidad 2/10; síntomas que se intensifican de manera progresiva. Recibe automedicación, sin mejoría.
6 d.a.i. Se agrega nauseas, vómitos posprandiales (03 veces/día x 2 días), deposiciones líquidas (3 veces/día x 1 día), hiporexia, mialgias; interrumpiendo actividades diarias.
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Fiebre persiste hasta el ingreso con picos hasta 39°C; cefalea, malestar general, hiporexia se incrementan progresivamente
Médico particular solicita: aglutinaciones tificas, paratificas y brucella negativos, Leu: 12500(6-82-0-0-5-7), Plaquetas: 112 000, indica ciprofloxacino y paracetamol; diarrea y vómitos ceden, pero fiebre persiste.
4 d.a.i Paciente se muestra pálido, se suman poliartralgias al movimiento: rodillas, hombros y codos, llegando al reposo y limitando su movilización.
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d.i Se suma dificultad respiratoria que fue incrementando hasta su ingreso, dificultando deambulación, niega tos y otros síntomas respiratorios.
En PS de Chepén recibe hidratación, realizan exámenes de laboratorio, Leucocitos: 14 000(15-74-1-0-4-6) y Plaquetas: 8 000, con Dx. probable dengue es referido a este hospital, ingresando por el servicio de emergencia.
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FUNCIONES BIOLÓGICAS:- APETITO: Disminuido. - SUEÑO: Aumentado.- SED: Aumentado. - PESO: Disminuido 7Kg/10
días. - ORINA: disminuida - DEPOSICIONES: sin
alteraciones.
ANTECEDENTES PERSONALES: Niega consumo de alcohol, tabaco y exposición a
biomasa. Niega DM, HTA, asma, alergia a medicamentos,
transfusiones sanguíneas, intervenciones quirúrgicas. Consumo de marihuana y cocaína
ANTECEDENTES FAMILIARES:• Referidos como sanos.
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EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:PA: 80/40 mmHg FC: 138x´ FR: 40x´ T°: 39.4°C SatO2: 90% (0.21)
AGP: MEG, adelgazado, con fenotipo leptosómico. Ventilando espontáneamente con CBN y dificultad respiratoria en reposo, colaborador.
PIEL: palidez ++/+++, hipertérmica
TCSC: Escasa cantidad, distribución homogénea, no edemas.
GANGLIOS: cervicales y axilares de aprox. 1 cm, consistencia gomosa, no dolorosas.
APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expansión torácica simétrica; disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, crepitantes difusos a predominio bibasal.
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EXAMEN FÍSICO
ACV: RCRR, soplo sistólico III/IV, pulsos periféricos palpables, simétricos, sincrónicos, no IY ni RHY.
ABDOMEN: plano, RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
GU: genitales sin alteraciones, PPL y PRU negativos.
OSTEOMUSCULAR: extremidades simétricas, masa muscular eutrófica, movimientos activos y pasivos conservados. No dolor a la digitopresión en articulaciones
NEUROLÓGICO: paciente despierto, lúcido, no signos de focalización, no signos meníngeos.
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27/02/15
LEUCOCITOS 22900 (5,80,0,0,5,10)
PLAQUETAS 40 800
HTO % 37.8 %
BT – BD – BI 3.8 – 2.6 – 1.2 mg/dl
TGO – TGP 45 U/L – 36 U/L
FA 252 U/L
EXAMEN LABORATORIO INGRESO EMERGENCIA
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ELECTROCARDIOGRAMA 27-02-15
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PA: 120/76 mm HgFC: 150 lpmFR: 45 lpmTº: 39ºCSat.O2: 90% (FiO2: 21%)
Paciente con HC referida, despierto, OTEP, no déficit motor, palidez ++/+++, ventila espontánea y regularmente, con Norepinefrina en infusión. MV presente en ACP, crepitantes difusos; sonidos cardiacos rítmicos, regulares, intensidad aumentada; impresiona soplo sistólico. Abdomen plano, no rebote.
Plaquetas: 40800xccLeucocitos: 22900 (Ab: 5%)Hiperbilirrubinemia a predominio directo
US: Patrón intersticial difuso bilateral a predominio de base pulmón izquierdo. Vena cava inferior casi colapsada, corazón hiperdinamico. No liquido libre en cavidad abdominal. Bazo aprox. 14 cm
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PROBLEMAS DE SALUD
1. Shock séptico
2. Rx Tórax anormal
3. Plaquetopenia
4. Hiperbilirrubinemia a predominio directo
5. Poliartralgias
6. Soplo sistólico
7. Diarrea y vómitos
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Dengue grave2. Neumonía Severa3. Fiebre Tifoidea4. Leptospirosis5. Peste neumónica6. Bartonellosis7. Malaria8. Endocarditis
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EMG. (2 días)
UCI (2 semanas) NEUMOLOGIA
Fiebre
Shock sépticoInsuf. Resp.
Incremento de Insuf. Resp.
Disminucion de Insuf. Resp.
Sin Insuf. Resp. Persiste efusion pleural
TAC TxToracocenresis
Rx TóraxVideobroncoscopia
Toracocenresis terapeutica
Ecocardiograma
Criptococo (-)Leprospira (-)Hemocultivo (-)Marcadores VHByC (-)VIH (-)
HTVL1 (-)CMV (-)VIH (-)Bartonella, Malaria (-)Hemocutivo (-)
Shock séptico
Rx tóraxTAC Tx Eco. abdominal
Ceftriaxona + Lfx +Doxiciclina + TMP/SMX
Ceftriaxona + Vancomicina + Doxiciclina
Ceftazidima + CiprofloxacinoAnfotericina
Se suspende Anfotericina
Se inicia Itraconazol
VancomicinaMeropenem
Ecocardiograma
AmikacinaVancomicinaMeropenemItraconazol
Fluconazol
Videobroncoscopia
Leucocitosis con desviación a la izq.
Disfunción hematológica, hepática
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Ecografía abdominal
Hepato-Esplenomegalia.
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Rama Bronquial Derecha: Bronquio principal con abundante secreción mucoide hilante y densa. Se explora lóbulo inferior a nivel de segmento S6 donde se evidencia mucosa eritematosa con abundante secreción de las mismas características; se lava y aspira.
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VIDEOBRONCOSCOPIA
• Conclusión: signos inflamatorios en LID - LII
• Aspirado bronquial: levaduras, pseudohifas e hifas de hongos.
• Aspirado bronquial: NEGATIVO para pneumocystis
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TAC TÒRAX CON CONTRASTE 06-03-15
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ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL 07-03-15
07-03-15
ASPECTO Hemático pre y amarillo ámbar post, turbio.
PH ALCALINO
RECUENTO CELULAR
HEMATIES 0
LEUCOCITOS 900
DIFERENCIAL PMN: 65 % MN: 35 %
GLUCOSA 92
PROTEINAS TOTALES 4300
RIVALTA ++
LDH 1174
ADA 23.5 (VR: 0-35 U/L)
EX DIRECTO GRAM NEGATIVO
BAAR NEGATIVO
CULTIVO LP Y ANAEROBIOS NEGATIVO
Toracocentesis dx y terapéutica: 500 cc liquido serohemetico
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Ecocardiograma
Evidencia cardiopatía dilatada a predominio derecho pero no vegetaciones
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ASPIRADO BRONQUIAL
BRONCOSCOPIA
17 – 03 – 15:GRAM: • FLORA POLIMORFA DE DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS
CAPSULADOS, BACILOS GRAM NEGATIVOS Y • koh 10%: no hifas de hongos.
CULTIVO: • Streptococcus a hemolititucs• CANDIDA SP.
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ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
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DIAGNOSTICO
Neumonía severa con diseminación hematógena secunadaria a
endocarditis bacteriana
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