CASO CLÍNICO

Dra. Janet Balga Díaz

Residente 2º año MFyC

NUESTRO PACIENTE…

• Varón. 46 años

• Fumador 20 cig/día. HTA, Tto habitual: Enalapril 20/HCTZ12.5mg: 1-0-0

• 1ª visita Septiembre/2010: lesión nodular tumefacta, indolora, temporoparietal derecha, 14mm, difícilmente desplazable. Se solicita Rx cráneo.

• 2ª visita Octubre/2010: nota dolor en MMSS y MMII (antebrazos y piernas), de tipo “quemante”, empeora con el reposo y por la noche, llegando a despertarle en ocasiones. Se solicita analítica.

Exploración física:

TA: 140/90 Tª: 37ºC

Consciente y orientado, BEG, eupneíco.

CyC: No adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni axilares.

Faringe sin alteraciones.

Tórax: AC rítmico a 70 lpm. No soplos.

AP mvc, sin ruidos sobreañadidos.

ABD: blando, depresible, indoloro, peristaltismo normal, no masas ni megalias. No adenopatías inguinales.

EEII: no edemas. Pulsos distales presentes y simétricos.

• 3ª visita Nov / 2010: cita para recoger resultados analíticos:

comenta además síndrome constitucional con pérdida de 10 kg en los últimos 3 meses, sin clínica respiratoria ni articular, anorexia, sudoración nocturna sin fiebre. En una ocasión rectorragia fresca. Se solicita Rx tórax, estudios complementarios específicos e IC M. Interna.

• 4ª visita Dic/2010: Acude en varias ocasiones al SUH por empeoramiento del dolor en extremidades, resultados analíticos y se re-envía informe de IC a admisión y M.I para intentar adelantar cita. 22/12: valorado por MI, nueva analítica + EMG. 30/12 acude nuevamente a consulta por persistencia de intensos dolores en extremidades motivo por el que se remite urgente a SUH para valoración por MI.

Hb: 11.40 Htco: 33.80% Plaquetas: 390000 Leucocitos: 13082 (56% PMN y 26.90% LF) VSG 57Glucosa: 89 Urea: 61 Creatinina: 1.40 sodio: 138 potasio: 5.0 cloro: 102 Calcio: 9.6 Fósforo: 4.1 Mg: 2.40 Ác. Úrico: 7.7 TG: 68 CT: 216 BT: 0.70 GOT 15 GPT 6 GGT 24 FA 89 Amilasa: 15 LDH: 449 Fe: 30 Transferrina: 159 Ferritina: 414 Ác. Fólico: 1.8 B12: 546 PCR: 7.24 TSH 1.56Orina : dentro de la normalidad.

• Ex. Complementarias:

• Analítica:

Hemograma: Hb 10.4. Htco 30.8%. Plaquetas 483.000. Leucocitos 13039 (68.1% PMN, 18.5% LF) VSG 81

Bioquimica: glucosa: 99 urea: 86 creatinina 1.87 sodio 135, potasio 4.7, calcio 10.3, Ác. Úrico 8.3, PT 8.2, GOT 18, GPT 12, GGT 31, LDH 732, PCR 12.25,, FG 47.31

Coagulación: INR 1.16. TP 90% Fibrinógeno 626

Marcadores tumorales: Ag CEA : 2.24, AFP 1.44.

Serologías VHB, VHC, HIV, CMV, VEB, Lues, C. Burnetti negativos.

Rx Tórax: imágenes redondeadas en ambos hilios.

Pérdida de peso

Confirmar pérdida de peso% cambio: (peso habitual-peso actual)/ peso habitual - 100

¿Ingesta adecuada?

Investigar situación social: . Aislamiento social . Imposibilidad de acceso . Nivel socioeconómico precario Descartar patología neuropsiquiátrica: . Deterioro cognitivo . Sintomatología psiquiátrica Descartar causas físicas: . Ageusia. Anosmia . Nauseas. Estreñimiento . Saciedad precoz . Salud bucodental . Capacidad funcional Revisar medicación

Descartar patología orgánica: . Historia clínica . Exploración física . Pruebas complementarias básicas Revisar medicación

¿Diagnóstico específico?

Estudios complementarios específicos según sospecha

Reevaluación en 3-6 meses

Ganancia de peso

Monitorizar control de peso

Reevaluar:-Causas-Tipo de ganancia- FármacosSolicitar pruebas según sospecha Valorar derivación a M.Interna

Enfermedades infecciosas• TBC - VIH - VHB - VHC• Lues• Fibre Q• Brucelosis

Enfermedades sistémicas• Arteritis temporal• Polimialgia reumática• LED• Artritis reumatoide• Sarcoidosis

Enfermedades endocrinas• Hipertiroidismo• Diabetes Mellitus• Insuficiencia suprarrenal• Panhipopituitarismo

Enfermedades psiquiátricas• Depresión• Anorexia nerviosa• TOC• Esquizofrenia• Hábitos tóxicos

Enfermedades digestivas• Enfermedad péptica• Sd malabsorción• EII• Hepatopatías crónicas

Tumores malignos• Neoplasias digestivas• T. Genitourinarios• Linfomas y Leucemias

EMG: Velocidades de conducción en límites inferiores de la normalidad en conducción motora propio de patología desmielinizante, con resto de estudio normal, sin llegar a cumplir criterios de PNP.

TAC toraco-abdominal: A nivel torácico no se aprecian adenopatías mediastínicas ni axilares, así como tampoco derrame pleural no lesiones pulmonares. Hígado, páncreas, suprarrenales y bazo sin anormalidades. No adenopatías mesentéricas, retroperitoneales, pélvicas ni inguinales. No líquido libre intraabdominal.

Riñones aumentados de tamaño, de bordes ligeramente abollonados, apreciándose en el parénquima renal múltiples lesiones hipodensas que infiltran el seno renal, a descartar proceso linfoproliferativo.

BIOPSIA RENAL

LINFOMA B DIFUSO CÉLULA GRANDE

• Comprende entre el 30 y el 40 % de todos los linfomas del adulto.

• La edad media por encima de los 60 años. Rara vez afecta a menores de 20 años.

• La mayoría de los casos son formas “de novo “ pero pueden ser la progresión ó transformación de una enfermedad linfoproliferativa previa(Leucemia linfática crónica, linfoma folicular, linfoma MALT, E Hodgkin.

• Es una neoplasia de curso agresivo pero potencialmente curable (50 % de los pacientes)

• Al diagnóstico la mayoría de los pacientes muestran aumento en el tamaño de las adenopatías y éste suele ser el dato que a menudo lleva al paciente a consultar a su médico; en ocasiones la enfermedad afecta a otros territorios como la médula ósea, el tubo digestivo, el Sistema Nervioso.

• El 60% de los pacientes presentan lo que denominamos síntomas B (fiebre de 38 ó más, pérdida de peso de más del 10% y /o sudación nocturna).

El diagnóstico se realiza mediante el análisis de una biopsia de tejido tumoral (ganglio u otro tejido afectado).

Estudios de extensión: incluyen la realización de una biopsia de la médula ósea, un TC toraco-abdomino-pélvico y en ocasiones una punción lumbar para análisis del liquido cefalorráquídeo.

Es una enfermedad curable con poliquimioterapia siendo el estándar en el pasado, para estadios avanzados, la administración de 6 ciclos CHOP (ciclofosfamida + adriamicina + vincristina + prednisona) con la que se curaban aproximadamente el 50 % de los pacientes.

En la actualidad, contamos con anticuerpos monoclonales, siendo el primero en ser aprobado para los linfomas B el rituximab, se utiliza asociado al esquema de quimioterapia CHOP, habiendo aumentado su eficacia y contribuyendo a que un mayor nº de pacientes hoy puedan curarse.

Muchas gracias por su atención