HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

I.- ANAMNESIS:

1.- FILIACIÓN:

1.1 Nombre: VQLS

1.2 Edad : 19 años

1.3 Domicilio: Independencia Mz C lote 10 Castilla - Piura

1.4 Estado Civil: Conviviente

1.5 Grado de instrucción: superior incompleto

1.6 Fecha y Lugar de Nacimiento: 05 de enero del 1993 - Piura

1.7 Lugar de procedencia: Piura

1.8 Ocupación: estudiante

1.9 Religión : Católica

1.10 Idioma : castellano

1.11 Datos del cónyuge:

Nombre : JSPJ

Edad : 21 años

Ocupación: estudiante

1.12 Teléfono de referencia: 073347697

2.- ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

2.1.1 FISIOLÓGICOS:

Menarquia : 13 años

R/C : 4/28

IRS : 19 años

Nº de parejas : 1

2.1.2 PATOLÓGICOS:

Enfermedades infecto-contagiosas : Niega

Intervenciones quirúrgicas : Niega

Transfusiones Sanguíneas : Niega

Alergias a medicamentos : Niega

Hábitos nocivos : Niega

Accidentes automovilísticos : Niega

2.1.3 GINECO – OBSTÉTRICOS:

Uso de MAC : no utilizó

(Tipo, tiempo)

Toma de PAP : si (octubre) negativo

VAT : 1dosis: 2 meses

2 dosis: 7 meses

Resumen de cada uno de los embarazos : Primigesta

2.2 A. FAMILIARES:

Enfermedades hereditarias : Mama (diabética)

Papa (hipertensión arterial)

Gemelares : Niega

Malformaciones congénitas : Niega

3.- EMBARAZO ACTUAL:

Relato de la evolución del embarazo y la sintomatología actual: Forma y

tiempo de inicio.

Primer Trimestre: sintomático

Vómitos leves

Mareos

Cefalea

Somnolencia

Segundo Trimestre: Asintomático

Tercer Trimestre:

Disuria

Polaquiuria

Tenesmo vesical

Dx de ITU con Tto cumplido

Insomnio

- FUR : 05 – 04 – 2012

- FPP : 12 – 01 – 2013

- E.G : 34 Semanas 5/7 días

- FO : G1 P0000

- CPN : 7

II.- EXAMEN CLÍNICO

2.1 ASPECTO GENERAL: ABEG – LOTEP

FASCIES

Palida. Cloasma gravídico, presenta nevos

ACTITUD

Paciente colaboradora, tranquila

MARCHA

Coordinada (marcha de pato)

POSICION

Decúbito dorsal

2.2FUNCIONES VITALES- FUNCIONES BIOLÓGICAS

FUNCIONES VITALES:

TEMPERATURA

37.2 °C

PULSO

72 X’

PRESIÓN ARTERIAL

120/70 mmHg

FRECUENCIA RESPIRATORIA

22 X’

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO

Abundante

SED

Regular

SUEÑO

7 – 8 horas / dia

ORINA

5 – 6 veces / dia

DEPOSICION

2 veces / dia

2.3CABEZA Y CUELLO :

CABEZA:

Cabello Buena implantación, abundante, ondeado, de color negro, largo y

grueso, cejas pobladas , ojos negros, pequeños, conjuntivas pálidas,

Fosas nasales permeables mucosas orales poco hidratadas, dentadura

completa con presencia de caries labios gruesos poco hidratados y oídos

permeables.

CUELLO: hiperpigmentado

MOVILIDAD:

No presenta dolor

SIMETRIA

Simetrico

PRESENCIA DE GANGLIOS O TUMORACIONES

No hay presencia de ganglios ni tumoraciones.

PALPACION DE TIROIDES

Presente

TÓRAX:

PULMONES

Buen pasaje de murmullo vesicular, sin ruidos agregados

APARATO CARDIO VASCULAR

Ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos

MAMAS:

INSPECCIÓN

Mamas voluminosas, simétricas, turgentes, pezón protuido, areola

hiperpigmentada, se evidencia red venosa de haller, se observan la presencia

De tubérculos de Montgomery escasos, no hay presencia de cicatrices.

PALPACIÓN

Por cuadrantes no se palpan nódulos ni tumoraciones y al presionar el pezón

Se evidencia secreción de calostro.

2.4 ABDOMEN :

INSPECCIÓN

Abdomen globuloso, hiperpigmentación de la línea Bruna, se evidencia nevos, y

movimientos fetales, sin presencia de estrías.

PALPACIÓN: maniobras de leopold

Situación : Longitudinal

Posición : izquierda

Presentación : Cefálico

Grado de encajamiento: flotante

AUSCULTACIÓN

El foco máximo de auscultación se encuentra por debajo de la cicatriz

umbilical.

FCF: 149 X’

MENSURACIÓN

AU: 30 cm

Ponderado Fetal: ( AU – n ) x 155 + - 100gr

Jhonson 30 – 12

18 x 155

2790gr + - 100gr

COMENTARIO: La altura uterina está en relación con la edad gestacional que presenta

la gestante.

2.6 MIEMBROS INFERIORES :

Presencia de edemas (fóvea positivo) +

2.7 TACTO VAGINAL:

Inspección Vaginal: no se realizo

III.- EXÁMENES AUXILIARES:

Hemoglobina :10.24 g % (25/07/12)

11. g% (06/12/12)

Hematocrito : 32 g % (25/07/12)

33. g% (06/12/12)

VDRL : No reactivo (25/07/12)

Grupo sanguíneo : “O” (25/07/12),

Factor Rh : Positivo (25/07/12),

Glicemia : 89mg/dl (25/07/12),

Prueba Rápida : No reactiva (25/07/12),

de VIH/SIDA

Orina simple : Color amarillo, aspecto ligeramente turbia (08/10/12),

Densidad (1.020), reacción acida.

Sedimento Urinario (08/10/12),

Leucocitos : 1 a 3 x campo

Piocitos : negativo

Cilindros : Negativo

Hematíes : escazas

Bacterias : escazas

Células epiteliales : escazas

Cristales : negativos

IV.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Primigesta nulípara de 34 sem 3/7 x FUR

RO

Sobrepeso

V.- TRATAMIENTO

Prueba rápida de VIH/SIDA

Orientación y consejería en signos de alarma

Consejería nutricional

Evaluación por nutricionista

Acudir a los CPN

Profilaxis dental

Sulfato ferroso 300 ml

Calcio