CASO CLÍNICO

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

LUCÍA MORÁN ROLDÁN M.MERCEDES BUENO CAMPAÑA

NIÑA 9 AÑOS ESPAÑOLA, PADRES DE ORIGEN GUINEANO

Fiebre (máxima 40ºC) Cefalea y fotofobia Dolor abdominal Tos ocasional y rinorrea leve

ANAMNESIS

3 DIAS

Hermanos de 21,8 y 3 años sanos

Padres sanos 1 Aborto previo

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES

MOTIVO DE CONSULTA

NACIDA EN ESPAÑA Vacunación al día ( Neumococo) Ingreso 1 y 2 años de edad por neumonía Malaria hace 3 años, tratada correctamente No otros AP de interés

P: 40.1 kg(p50-75), T: 152 (p75-90), Tª: 36.5ºC, Sat:100%, TA: 80/40, FC: 105 lpm

Regular estado general, quejosa. Bien hidratada y nutrida. No lesiones cutáneas. No ictericia. No dificultad respiratoria.

ACP: sin hallazgos patológicos.

ABD: Distendido. Timpánico. Dolor a la palpación en epigastrio y zona

periumbilical. Defensa voluntaria generalizada. No megalias. Blumberg negativo.

Puño percusión renal bilateral negativa.

No adenopatías significativas. ORL: normal.

Neurológico: consciente y orientada x 3 . Importante rigidez de nuca. Difícil

de valoración restos de signos meningeos .Resto de exploración neurológica normal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

HEMOGRAMA L: 9.730/µL (C 4%, S 80%, L11 %, E 1%), Hb: 10 g/dL, Hto:31.40%, plaquetas 127.000/µL

BIOQUÍMICA: - Glucosa 95.00 mg/dl - Urea 120 mg/dl, Creatinina 1.9 mg/dl. Iones normales (patrón

compatible con IR prerrenal) - GPT 364 U/L, GOT 241 U/L, GGT: 86 U/L, LDH 244 U/L, FA: 114 U/L - Bt: 2.1 mg/dl, Bd: 2 mg/dl - PCR:152.6 mg/L

ESTUDIO DE COAGULACIÓN: TPT: 15.13 sg (9-13),APT :60.16 %, I.N.R:

1.34 (<1,15), APTT:47.14 seg (25-35), Fibrinógeno: 502.8 mg/dl (180-400)

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITAMOS A NUESTRA PACIENTE INICIALMENTE?

PUNCIÓN LUMBAR

Turbio

Leucocitos 3560 cel/mm3 (PMN: 86%, L: 14%,) Hematíes:21 cel/mm3

Glucosa 34 mg/dl Proteínas 144.9 mg/dl

Adenosina deaminasa: 2,9 U/l

BOYER=6

• Test Paul Bunnel

• Exudado faringeo

• Gota gruesa

• Test rápido malaria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemocultivo/Urocultivo/coprocultivo

Cultivo LCR

Negativo

Dolor abdominal intenso Hipertransaminasemia con coagulopatía

Hepatoesplenomegalia

leve.

Adenopatías en hilio

hepático y FID

inespecíficas.

Líquido libre escaso

Tos y rinorrea

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Sin hallazgos patológicos

º

9 años • Fiebre • Cefalea • Rigidez nuca • Dolor y defensa

abdominal • Cuadro catarral leve

PCR

¿QUÉ TIENE LA PACIENTE?

Sospecha de sepsis de origen urológico-renal

Sospecha de sepsis con meningitis bacteriana

Sospecha de sepsis de origen abdominal

Sospecha de

malaria cerebral

3

4 2

1

Dexametasona iv

Sospecha de sepsis grave con meningitis bacteriana

EXPANSIÓN CON SSF: 10 ml/Kg

Cefotaxima + Vitamina K

Cefotaxima +Vancomicina + plasma

Cefotaxima + plasma

Cefotaxima + Vancomicina + Vitamina K

3

4 2

1

¿CUÁL ES LA SIGUIENTE PAUTA A SEGUIR?

Pensamos que es un contaminante

24 HORAS MAS TARDE

LCR CULTIVO: LISTERIA MONOCYTOGENES HEMOCULTIVO: LISTERIA MONOCYTOGENES Urocultivo/coprocultivo: negativo

Retiramos Vancomicina y Cefotaxima Iniciamos tto con AMPICILINA

Retiramos Vancomicina y Cefotaxima Iniciamos tto con

AMPICILINA Y GENTAMICINA 1

2

3

Continuamos el mismo tto con VANCOMICINA Y CEFOTAXIMA 4

CAMBIO A AMPICILINA Y GENTAMICINA (21 días)

BACTERIEMIA Y MENINGITIS POR LISTERIA

VANCOMICINA + CEFOTAXIMA + VITAMINA K

9 años • Fiebre • Cefalea • Rigidez nuca • Dolor abdominal • Cuadro catarral leve

PCR

SOSPECHA DE SEPSIS Y MENINGITIS BACTERIANA

¿POR QUÉ UNA NIÑA APARENTEMENTE SANA SE HA INFECTADO POR

LISTERIA?

LISTERIA

PERO….

- Bacilo Gram POSITIVO: GERMEN OPORTUNISTA - Transmisión oral ( agua y tierra) - Defensa contra listeria mediada LINFOCITOS T 2 - Factores de riesgo : RN, ancianos, embarazadas, enfermedades

crónicas (cirróticos), ID (VIH, transplante, neoplasias, tto GC) - Coinfección viral (VEB, VHA, Varicela): ID transitoria: inhibición

citocinas - CLÍNICA: MENINGOENCEFALITIS Sepsis/Bacteriemia aislada Cuadro pseudogripal/ neumonía/empiema Hepatitis aguda/absceso hepático Gastroenteritis febril/peritonitis Endocarditis Artritis/osteomielitis Enfermedad uterina en embarazadas

Podría ser…pero por qué

SEROLOGÍAS: VIH/CMV/ENTEROVIRUS/VEB: NEGATIVO

Estudio Ig:

Ig G:1240(690 - 1.400)

Ig M:56.8 (34 – 210) NORMALES (x2)

Ig A:66.9 (34 – 210)

Ig E 17.5 (<60)

Complemento (C3,C4, CH50, inhC1, C1q):NORMALES

Poblaciones celulares: Inmunofenotipo cel B,T, NK: NORMALES( sin blastos)

Ac IgG anti TETANOS: 1533 Ac Ig G BORDETELLA PERTUSIS: 0.97

TODO NORMAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECÍFICAS

ESTUDIO DE

COINFECCIONES

(ID 2ª)

ESTUDIO DE

ID 1ª

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Al 5º día ingreso/4º tto efectivo Fiebre + cefalea

PUNCIÓN LUMBAR 5º día (4º d tto adecuado)

RMN 6º día (5º d tto adecuado)

- Leucocitos: 100 (15 % PMN, 85% linf) - Glucosa: 16 - Proteínas: 65 - Aspecto

transparente

- Cultivo negativo

7º día: inicio tto CAFEÍNA : 24 horas más tarde asintomática : SDME POSTPUNCIÓN

6º día (5º d tto): DESAPARICIÓN DE LA FIEBRE

F

I

E

B

R

E

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

1 2 2,5 3 5 7 9 14 18 20 21

Leucocitos

0

50

100

150

200

1 2 2,5 3 5 7 9 14 18 20 21

PCRmg/L

SEPSIS

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 2,5 3 5 7 9 14 18 20 21

GPT

GOT

0

10

20

30

40

50

60

1 2 2,5 5 18 20 21

TPT

COAGULOPATÍA

SEPSIS

HEPATITIS Ictericia

Fiebre Fiebre

Transaminasas

Días ingreso/analítica

1 2 2,5 3 5 7 9 14 18 20 21

LT/uL 9730 12760 15650

15990 16430

15420 11100

6380 4400 4120 4300

NT %

84

84.8 78,9

55

63

63,7 40 36 30,8 31,2 34,7

PCR mg/L

153

149

61,3 65,5

25 10,4 6,7 5

UREA mg/dl 120

54 32 19

23

31 24 21 15 19

CREAT mg/dl

1,9 1 0,9 0,9 0,7 0,7 0,9 0,7 0,7 0,6

0,7

GPT U/L

364

325 364 161 123 118

163

1585

1798 1639

1636

GOT U/L

241

243 262 93 72 86 168 2327

2554 2372

2253

FA U/L

114

383 381

Br T (0,2-1)

2 2 1,1 0,9 3 4

BID (o,1-0,5)

2 0,9 2,3 3

TPTs (9-13) APT(%)

15,3 60,6

14,7 61

13,5 73

10 77

15,2 62

14.8 68

14 72

INR (0- 1,1)

1,3 1,3 1,2 1,2 1,3 1,2 1,25

APTT(25- 35) T.Cefalina

47 51 46 35 40 39 40

Fibrinog mg/dl(<400)

503 519 488 465 306 313

Hepatitis

IR (sepsis)

Coagulopatía leve asociada daño hepático

SEPSIS con meningitis

ESTUDIO DE HEPATITIS

VHA/VHB/VHC/VHD: negativo

CMV: IgG: >250, IgM: negativo

VEB/VHS/VH6/VVZ: negativo

VIH: negativo

Ceruloplasmina: normal

Alfa1 antitripsina:normal

Estudio férrico: normal

INFECCIOSO METABÓLICO

ANA:POSITIVO AML:POSITIVO Anti LKM: negativo

AUTOINMUNE

HEPATITIS AUTOINMUNE

TIPO I

¿ HABRÁ RELACIÓN ENTRE LA ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS Y LA LISTERIA?

BX HEPÁTICA

• La resolución del cuadro infeccioso mejora con el empeoramiento hepático

• Coinfección viral descartada

TOXICOS/DROGAS

• Asintomática

• Enfermedad crónica

silente

• Estado ID

LISTERIA HEPATITIS AUTOINMUNE

Enfermedad crónica silente

• Disregulación del sistema inmune (linfocitos T) • Reactivación cruzada/Mimetismo antigénico

• Disregulación sistema inmune: Linf T y B • Inmunosupresión • Alt defensa contra la Listeria: Linf Th2 disfuncionante

FC AMBIENTALES + SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA + DISREGULACIÓN SI

GRACIAS