Republica bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación

Instituto universitario de tecnología ´Juan Pablo Pérez Alfonso´

Escuela de enfermería

Cátedra: Internado rotatorio

Monitores: Lic. Brunilda Basabe/ Lic. Alba Fernández.

Caso clínico

Leucemia linfoide aguda (L.L.A)

Darbellis Leal

CI. 14370785

Marcos Quintero

CI. 16295197

Meleida Peralta

CI.19216959

Ana Ramírez

CI.13762245

Sujainis Telles

CI.14116657

Introducción

A través de la asistencia para el desarrollo de nuestras pasantías específicamente en el hospital general del sur Dr. Pedro Iturbe. Maracaibo estado Zulia en el área de medicina interna piso 9 analizamos las diferente características referidas a la patología que padece nuestro paciente elegido como caso clínico para optar al título de técnico superior universitario en Enfermería siendo esta La leucemia linfoide aguda la cual hemos investigado para documentar este caso y lograr a mediano plazo la recuperación del paciente.

La leucemia es un cáncer de la médula ósea y de la sangre. Los médicos europeos del siglo XIX fueron los primeros observadores de pacientes que presentaban un marcado aumento en los conteos de glóbulos blancos. La expresión “Weisses Blut” o “sangre blanca” surgió como una designación para el trastorno. Luego se utilizó el término“leucemia”, que deriva de las palabras griegas “leukos” (que significa “blanco”) y “haima”(que significa “sangre”) para denominar la enfermedad.Las principales formas de leucemia se dividen en cuatro categorías. Los términos “mielógena” o “linfocítica” denotan el tipo de célula implicada. Tanto la leucemia mielógena como la linfocítica tienen una forma aguda y una forma crónica. Por lo tanto, las cuatro formas principales de leucemia son: leucemia mielógena aguda o crónica y leucemia linfocítica aguda o crónica. El término “leucemia linfocítica aguda” es sinónimo de “leucemia linfoblástica aguda”. Este último término se utiliza con más frecuencia para denominar esta enfermedad en niños. La leucemia aguda es una enfermedad que evoluciona rápidamente y que afecta mayormente a las células que no están totalmente desarrolladas o diferenciadas. Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales. La leucemia crónica evoluciona lentamente y permite la proliferación de mayores cantidades de células desarrolladas. En general, estas células maduras pueden desempeñar algunas de sus funciones normales.La capacidad de medir las características específicas de las células (incluidas la apariencia, las anomalías cromosómicas y genéticas y las características inmunitarias) ha llevado a una posterior subclasificación de las principales categorías de la leucemia. Las categorías y subgrupos permiten a los médicos decidir qué tratamiento funciona mejor para un tipo específico de célula y con qué rapidez puede progresar la enfermedad.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario masculino de 23 años de edad, con un diagnóstico médico de Leucemia Linfoide aguda quien se encuentra hospitalizado en la unidad de Medicina Interna del Hospital General del Sur, Dr. Pedro Iturbe, municipio Maracaibo, estado Zulia.

- Objetivos Específicos:

1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Caso clínico

1. Identificación del paciente:

Nombres: R.P

Edad: 23 años.

Sexo: Masculino.

Oficio: Chofer.

Estado civil: Soltero.

Religión: Católico.

Dirección: Barrio el gaitero, Av. 68 calle 118 casa 18-35

Datos socio-económicos y psicológicos (breve resumen) Joven de 23 años de edad, se desempeña como chofer de tráfico en la ruta los haticos durante 5 años, clase económica general, la vivienda donde reside es de sus padres, posee espacio y confort básico para la familia, espacios individuales y baños que cumplen con las condiciones mínimas de salubridad y todos los servicios básicos de la vivienda, el diagnostico inicial se le realizo en este hospital donde recibe tratamiento actualmente, hace referencia a que su padecimiento se debe a la ingesta copiosa de bebidas gaseosas negras, (Coca-Cola) cuantificadas de 6 a 8 botellas diarias de 350 ml.

2. Fisiopatología: La leucemia linfocítica aguda (LLA) resulta de una lesión genética adquirida del ADN de una sola célula de la médula ósea. La enfermedad es a menudo denominada leucemia linfoblástica aguda, porque la célula leucémica que sustituye la médula ósea normal es el linfoblasto (leucémico). Los efectos son: 1) acumulación y crecimiento descontrolado y exagerado de células denominadas “linfoblastos” o “blastos leucémicos”, que no pueden funcionar como células sanguíneas normales, y 2) el bloqueo de la producción de células normales de la médula ósea, lo cual lleva a una deficiencia de glóbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales (en especial de neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre. La LLA ocurre con mayor frecuencia durante la primera década de vida, pero su frecuencia vuelve a aumentar en personas mayores.

3. Causas y factores de riesgo: La causa de la leucemia linfocítica aguda no se conoce con certeza. Se han vinculado unos pocos factores con el aumento del riesgo de padecer la enfermedad. Uno de esos factores es la exposición a dosis altas de radiación, como se estudió detenidamente en los sobrevivientes de las detonaciones de las bombas atómicas en Japón. Hay distintas tasas de padecimiento de ALL en varios sitios. Las

tasas de leucemia son más altas en los países más desarrollados y en los grupos socioeconómicos más altos. Éstos y otros hallazgos han llevado a la hipótesis de que disminuir la exposición a infecciones bacterianas durante el primer año de vida puede aumentar el riesgo de ALL entre los niños. No obstante, hay otros beneficios con respecto a la preservación de la vida al evitar las infecciones bacterianas durante la primera infancia. Los científicos continúan explorando los posibles vínculos con el estilo de vida o con factores medioambientales. Dada la cantidad de estudios, esto sugiere la implicación de varios factores complejos. Es sumamente desconcertante para los pacientes y sus familias preguntarse qué podrían haber hecho diferente para evitar la enfermedad. Lamentablemente, en la actualidad no hay respuesta a esa pregunta. Algunos casos de ALL están relacionados con una mutación en un linfocito que ocurre durante el período prenatal (en el útero). Por lo general, la leucemia se diagnostica en la primera infancia o durante los primeros años posteriores al nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, pueden pasar años antes de que aparezca la enfermedad. Como se han descubierto más mutaciones prenatales que casos de ALL infantil, parece que otras anomalías genéticas necesitaran ocurrir después del nacimiento como para provocar la enfermedad.

Datos de admisión

Fecha de admisión: 11/10/2010

Motivo de admisión:

1. Fiebre.

Diagnostico de admisión:

1. Neutropenia febril.2. Leucemia linfoide aguda. (LLA)

Medidas diagnosticas:

1. Examen físico

Signos vitales TA. 110/70 mmHg

FC. 68X’

FR. 17X’

Temp 36,8ºc

Peso 63 Kg.

Talla 1,70 mts.

Orientación: Verbaliza con fluidez, deambulacion normal aunque con disnea al ser por periodos prolongados, orientado en tiempo persona y espacio, neurológica conservada.

Cabeza: Normocéfalo, con ausencia de cabello, fosas nasales permeables y sin secreción, oídos simétricos anatómicamente sin malformaciones, con cavidades auditivas permeables y sensibles a estimulos ambientales. Cavidad bucal y lengua normales con ausencia de algunas piezas dentales, ojos: pupilas isocoricas, hiporeactivas a la luz, cuello con adenopatías presentes, Tórax: Normocéfalo, murmullos vesiculares audibles sin agregados en ambos campos respiratorios.

Abdomen: Depresible, indoloro y sin megalias, con ruidos hidroaereos normales.

Miembros superiores: Normales, simétricos con presencia de cicatrices de la infancia.

Genitales: normales, no presentan alteraciones.

Examen de laboratorio

Parámetro resultado rango

WBC L 2.7x10 9/L 5.0-10.0Lymph 2.1x10 9/L 0.8- 4.0Mid 0.2x10 9/L 0.1- 0.9 Gram L0.4X10 9/L 2.0-7.0Lymph H 78.3% 20.0-40.0

Mid 79% 3.0-9.0

Gram L 13.8 % 50.0-70.0

HGB L 7.0 g/L 11.0-16.0

RB L 2.16X10 12/L 3.50-5.50

HCT L 22.7% 37.0-50.0

MCV H 105.5 FL 82.0-95.0

MCH H 32.4 pg 27.0-310

MCH L 30.8g/dl 32.0-36.0

RDW-CV H 16.5 % 11.5-14.5

RDW H 63.2 FL 35.0-56.0

PLT L 11X10 9/l 150-450

MPV 9.7 FL 7.0 11.0

PDW H 183 150-17.0

PCT L 0.010% 0.108-0228

Exámenes bacteriológicos

Hemocultivo: Negativo

Urocultivo: Negativo.

CONCLUCION

De igual manera teniendo la oportunidad de apreciar en vivo dicha enfermedad

y su sintomatología con su respectivo diagnostico y tratamiento mediante este

trabajo puedo decir la importancia de la actividad de pasantías presenciar

donde se capto la experiencia real de este caso clínico pretende constar que

desde un enfoque multidisciplinario aportando desde la enfermería la

estandarización de los cuidados también mejoramos su patología

considerablemente la calidad asistencial del paciente minimizando su estancia

hospitalaria.

Planes de atención de enfermería

Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda.

Dx de enfermería Base científica Metas Acciones de enfermería

evolución

Riesgo de infecciónM/P

1. Alteración de las defensas secundarias.

2. Disminución de la hemoglobina

3. leucopenia.R/C

1. Dolor.2. Cambios de

temperatura.3. Sudoración.4. Pérdida de

peso.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Disminuir la hipertermia en un lapso de 72 hrs.Disminuir el dolor en el menor tiempo posible.Cumplir su régimen alimenticioAC. Sin dolor, sin hemoglobina baja, sin leucopenia, sin pérdida de peso, sin sudoracion

Comunicación entre usuario- enfermera. Para establecer un vínculo.Brindar apoyo orientación y confort.Cuantificar S/V.Cumplir órdenes medicas y educar al usuario en cuanto a su dieta

En proceso por su

patología.

Br. Ana Ramírez.

Plan de atención

Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda.

Dx de enfermería Base científica

Metas Acciones de

enfermería

Evolución

Dolor agudoM/P

1. Cambios de presión arterial

2. Cambios de pulso.

3. Disnea.4. Conducta

expresiva5. Agitación6. Llanto7. Irritabilidad

R/CManifestación verbal de dolor.Gesto de protección.Trastorno del sueño.

Experiencia sensitiva y emocional

desagradable.

Elimina el dolor en el menor lapso de tiempo posible.AC. Sin dolor Sin gesto de protección.Sin trastorno de sueño.

Relación usuario/

enfermera

Tomar S/V por turno.

Cumplir órdenes médicas.

En proceso por su patología

Br. Meleida Peralta.

Plan de atención

Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda.

Dx de enfermería

Base científica

Metas Acciones de enfermería

Evolución

Desequilibrio de la temperatura corporal R/CLeucemia linfoblastica agudaM/PFiebreMalestar generalAnorexiaPalidez cutáneaIctericia

Riesgo de sufrir fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

Disminuir la fiebre y el malestar general en un lapso de 12 horas para así poder tratar la anorexia con terapia psicológica.

1. Mantener relación paciente enfermera

2. Brindarle apoyo psicológico al paciente

3. Cumplir el tto medico indicado.

4. Tomar S/V por turno.

Recuperación a largo plazo y observación constante.

Br. Darbellis Leal

Plan de atención

Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda

Dx de enfermería

Base científica

Meta Acciones de enfermería

Evolución

FatigaM/PAumento de la queja físicaCansancioFalta de energíaR/CEstado de enfermedadAnsiedad DepresiónFiebre

Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

Lograr disminuir la fatiga en un periodo de 72 hrs AC.Sin letargoSin quejidoCon energía

Bridar seguridad y confortControl de S/V.Cumplir órdenes médicas.Relación usuario enfermera. Educación y orientación del usuario.

Se logro el objetivo en el lapso de tiempo establecido.

Br. Sujainis telles.

Plan de atención

Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda.

Dx de enfermería

Base científica

Meta Acciones de enfermería

Evolución

Intolerancia a la actividad.R/CLeucemia linfoblastica agudaReposo en camaDebilidad generalizada-Desequilibrio entre aportes y demanda de oxigenoM/PMalestar de esfuerzoDisnea de esfuerzoInformes verbales de fatigaInformes verbales de debilidad

Insuficiente energía

fisiológica o psicológica para tolerar o completar

las actividades

diarias requeridas

o deseadas.

Lograr que el usuario intervenga en las actividades de acuerdo a sus capacidades lo antes posible.AC.Sin disneaSin fatigaSin debilidad

Proporcionar comunicación enfermero/usuario para establecer un vínculo afectivo.Brindar seguridad y confort.Controlar S/V por turno.Proporcionar apoyo psicológico para afrontamiento eficaz de la enfermedad.Cumplir órdenes médicas.Orientar acerca de la educación sanitaria al usuario y familia.

Recuperación en proceso y largo plazo debido al tipo de patología.

Br. Marcos Quintero

Medicamento Principio activo

Efecto Dosis Vía de administr

ación

Efectos secundarios

Acetaminofen Acetaminofen AntipiréticoAnalgésico

500mg c/8 hrs

VO Insuficiencia hepática en sobredosis

Aluron Alopurinol Antagonista de los uratos (acido úrico)

300mg OD

VO Rash cutáneoInsuficiencia renal

Tratamiento