Presentacin de PowerPoint

PRESENTADO POR:

LINA CASTAO VASQUEZCINDY HIGUITA RAMIREZJHONY JAVIER MOSQUERACATALINA CORREA VILLADAALEJANDRA RAMIREZ ALVAREZ

CASO CLINICO

RCIURestriccin del crecimiento intrauterino

EPIDEMIOLOGAEl RCIU es la segunda causa de mortalidad perinatal.1

Comparando los fetos de crecimiento regular, las tasa de mortalidad perinatal en los neonatos RCIU son 6 a 10 veces mayores; se han reportado tasa tan altas como 120 por 100 para todos los casos RCIU y 80 por 1000 despus de la exclusin de nios con malformaciones.2

Wolfe HM,Gross TL,Sokol RJ:Recurrent small for gestational age birth: perinatal risks and outcomes. Am J ObstetGynecol1987;157:288.Gardosi J,Mul T,Mongelli M,Fagan D.:Analysis of birthweight and gestational age in antepartum stillbirths. Br J ObstetGynaecol1998;105:524ETIOLOGAEs multifactorial. Se han reconocido y agrupado 3 factores de riesgo:

FISIOPATOLOGACentralizacin metablica: fundamental para adaptacin y sobrevida fetal Mecanismo compensatorio6CLASIFICACINSegn la fisiopatologa se clasifican en 2 tipos clnicos:Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son mas altasLas noxas son factores capaces de ocasionar perjuicio a un individuo ya sea por exceso, defecto o carencia frente a un organismo. Las noxas, sinnimo de agente etiolgico, se clasifican en biolgicas, fsicas, qumicas, psquicas y sociales.7DIAGNOSTICOHistoria clnica materna completa

Examen fsico: medicin de Altura uterina y realizacin de ultrasonido fetal.

Eco Doppler materno-fetal

Diagnstico prenatalHistoria perinatalDurante el control prenatal deben identificarseposibles factores de riesgo para RCIU en formasistematica, siendo util emplear modelos precodificadosde historia clinica materno-perinatalcomo el del CLAP-SMR/OPS o el modelo biopsicosocialde Herrera y Hurtado.Cualquiera sea la prueba que se escoja paradiagnosticar RCIU, esta tendra mayor valorpredictivo positivo si la historia de la pacienteincluye uno o mas factores de riesgo.Altura uterinaLa altura uterina debe medirse en todos loscontroles prenatales como metodo de tamizacionde crecimiento fetal anormal. Su mediciona las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del70-85% y una especificidad del 96%. Cuandose sospeche RCIU basandose en la altura uterinapor debajo del percentil 10 para la edadgestacional, debe confirmarse por ecografiaobstetrica. Se cuenta con curvas de altura uterinadesarrolladas por el CLAP-SMR/OPS (figura 1).Lamentablemente, la mayoria de las veces no seutiliza dicha herramienta pese a estar impresaen el carne materno-perinatal.

Ganancia materna de pesoLa pobre ganancia materna de peso durantela gestacion se asocia con nacimientos deninos pequenos para la edad gestacional (OR:1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad ymortalidad perinatal. El aumento de menosde siete kilogramos durante la gestacion serelaciona con mayor riesgo de convulsionesneonatales y estancia hospitalaria mayor decinco dias.En America Latina, se dispone de variasgraficas para evaluar la ganancia materna depeso. Se demostro que la referencia antropometricacon mayor exactitud diagnosticapara predecir peso insuficiente al nacer es lade Atalah y colaboradores, disenada en Chileen el ano 2001 con el indice de masa corporalgestacional (figura 2).El peso fetal estimado empleando diferentesmedidas biometricas fetales es el metodomas comun para establecer el diagnosticode RCIU. Se requieren tres criterios paradeterminar el diagnostico de RCIU: (1)una edad gestacional exacta, (2) un pesofetal estimado y (3) un percentil de pesocalculado a partir del peso estimado y laedad gestacional.Estimacin de la edad gestacionalNo siempre se conoce la fecha de la ultimamenstruacion (FUM) o esta no es confiable.La ecografia realizada en el primer trimestrees buen predictor de la edad gestacional.Cuando exista discrepancia de siete dias o masentre la FUM y la longitud corona-cadera, sedebe confiar en el parametro ecografico. Enel segundo trimestre, se emplea la medicionde la circunferencia cefalica, circunferenciaabdominal y longitud femoral, con un margende error de siete dias en la edad gestacionalestimada. En el tercer trimestre, no es confiabledeterminar la edad gestacional porecografia.

Estimacin del peso fetalLa exactitud de la estimacion del peso fetal esmayor cuando se emplean formulas que incluyentres parametros biometricos. Adicionar un cuartoo quinto parametro no mejora la exactitud. Laformula mas empleada es la de Hadlock; el pesofetal estimado tendra una diferencia del 15 al 18%del peso real en el 95% de los casos. Sin embargo,dicha estimacion no esta exenta de problemas ydificultades tecnicas, y pueden ocurrir erroreshasta del 25% del peso real, especialmente encasos de macrosomia fetal y RCIU.Otros criterios ecogrficosOtros parametros ecograficos que se hanempleado para diagnosticar RCIU incluyen larelacion circunferencia cefalica/circunferenciaabdominal (CC/CA) elevada, relacion longitudfemoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada,volumen de liquido amniotico disminuidoy apariencia placentaria. La relacion CC/CAelevada se ha utilizado para diagnosticar RCIUasimetrico. En el feto normal, es mayor a 1,0 antesde la semana 32; es de 1,0 entre las semanas32 y 34, y menor de 1,0 despues de la semana34. En el feto con RCIU asimetrico, la relacionCC/CA permanece mayor de 1,0 despues de lasemana 32. Su uso es limitado porque en fetoscon RCIU simetrico la relacion es similar a losfetos sin RCIU, y porque, a medida que avanzala gestacion, es dificil medir la CC debido aldescenso de la cabeza fetal en la pelvis materna.En fetos con RCIU, la CA disminuye por elmenor crecimiento hepatico y por la reducciondel tejido graso subcutaneo, lo que resulta enuna relacion LF/CA elevada en fetos con RCIUasimetrico. El volumen de liquido amnioticodisminuye en caso de RCIU debido a la reducciondel flujo sanguineo renal. El oligoamnios,definido ecograficamente como un lago verticalmenor de un centimetro, es otro parametrousado para diagnosticar RCIU. Cuando secombina este criterio con la CA < percentil 10,el valor predictivo positivo para RCIU aumentadel 31,8 al 66,7%.

Ecografa DopplerAl disminuir el aporte de sustratos, el feto redireccionasangre desde organos menos esencialeshacia organos mas esenciales. Esto se manifiestaen la circulacion cerebral fetal como un aumentode la velocidad del flujo diastolico a medida quedecrece la resistencia vascular y se incrementael flujo sanguineo.La ecografia Doppler de las arterias uterina,umbilical, cerebral media, ductus venoso y venaumbilical, en combinacion con parametrosbiometricos, es la mejor herramienta para diferenciarsi se trata de un feto constitucionalmentepequeno para la edad gestacional o de un fetocon RCIU. De igual manera, el Doppler permiteclasificar al feto con RCIU en tres estadios, siendoel feto en estadio I el menos comprometido,con probabilidad remota de estar acidemicoo hipoxemico, y el feto en estadio III el mascomprometido, con una probabilidad del 60%de cursar con hipoxia/acidemia.Desde hace varios anos se ha establecidola secuencia de cambios vasculares y su representacionen el Doppler, en relacion con lasvariaciones en el volumen de liquido amniotico,monitoreo fetal electronico y perfil biofisico fetal,en la medida en que el feto se va comprometiendomas, con el fin de determinar el momentooptimo de nacimiento y evitar intervencionesinnecesarias, tales como induccion prematuradel trabajo de parto, entre otras. Sin embargo,en anos recientes se ha reportado que dichasecuencia de eventos es cierta para los fetoscon RCIU idiopatica, pero, para los fetos conRCIU secundaria a patologia materna y/o fetal,los cambios vasculares pueden ser de cursoimpredecible.Diagnstico neonatalEl crecimiento intrauterino es uno de los signosmas importantes de bienestar fetal. Los reciennacidos con malnutricion intrauterina tienenmayor riesgo de presentar complicaciones en elcorto y largo plazo. Por lo tanto, es importanteevaluar el estado nutricional del neonato alnacimiento.Al examen fisico inicial, se puede encontrardisminucion de los pliegues cutaneos y la pielpuede ser seca, descamativa y algunas vecestenida de meconio, al igual que las unas, lascuales pueden observarse largas. El cordonumbilical puede hallarse mas delgado de lousual y observarse de color verde amarillentodebido al paso de meconio al liquido amniotico.La apariencia general es la de un ninocon cara de viejo, hiperalerta y en ocasionestembloroso. Puede observarse rubicundo. No esfacil determinar la edad gestacional por examenfisico puesto que los pliegues plantares estanaumentados y la piel parece mas madura de loque realmente es. Contrariamente, los nodulosmamarios, las orejas y los genitales externosfemeninos aparentan menos madurez de lacorrespondiente a la edad gestacional.En todos los recien nacidos con RCIU, especialmentecuando el peso es menor del percentil3, se debe buscar malformaciones congenitasy estigmas de infecciones congenitas, comoexantema cutaneo, hepatoesplenomegalia yanomalias oculares, tales como opacidad corneana,cataratas o coriorretinitis.Peso al nacer para la edadgestacionalCuando el peso al nacer es menor del percentil10 para la edad gestacional, solo podremos asegurarque el recien nacido es pequeno para laedad gestacional (PEG). Debemos recordar queno todos los recien nacidos PEG presentaronRCIU; aproximadamente la mitad simplementees constitucionalmente pequena. Asi mismo,no todos los recien nacidos de peso adecuadopara la edad gestacional (AEG) tuvieron unanutricion adecuada en la vida intrauterina yexpresaron todo su potencial de crecimiento.Entre el 5 y 10% de los recien nacidos AEGpresentaron malnutricion intrauterina. Por tal motivo, para valorar el crecimiento intrauterino,no es suficiente con graficar la curva de pesopara la edad gestacional y debemos recurrir aotros parametros, tales como el indice ponderaly la evaluacion clinica del estado nutricional.ndice ponderalEl indice ponderal (IP) en el recien nacido secalcula con la siguiente formula:peso al nacer (g)talla (cm)3 x 100El IP ayuda a identificar al recien nacido conpoca cantidad de tejido blando, evidenciadoclinicamente por perdida del tejido graso subcutaneoy de la masa muscular, aun si el pesoal nacer es adecuado para la edad gestacional.En los recien nacidos con RCIU asimetrico, elIP es bajo; mientras que en los casos de RCIUsimetrico es normal.Investigadores del CLAP-SMR/OPS establecieronlos percentiles 10, 50 y 90 del IP segunedad gestacional entre las 33 y 42 semanas, en26.770 recien nacidos uruguayos. Los datos sepresentan en una sola curva para ambos sexos,ya que el genero no afecto el IP (figura 3). Seconsidera que los recien nacidos con IP pordebajo del percentil 10 para la edad gestacionalpresentaron malnutricion in utero.Puntaje de evaluacin clnica delestado nutricionalEl puntaje de evaluacion clinica del estadonutricional (Canscore por su sigla en ingles) fuedisenado por Metcoff en 1994 e incluye nuevesignos de desnutricion facilmente detectables porexamen fisico con puntajes de 1 (malnutricionsevera) a 4 (bien nutrido). El puntaje total variaentre 9 y 36 puntos. Cuando la suma total es 24 puntos, se considera que el recien nacidocurso con malnutricion fetal.El puntaje fue validado en 1.382 reciennacidos. El 54% de los neonatos de peso bajopara la edad gestacional y el 5,5% de pesoadecuado para la edad gestacional tuvieronmalnutricion fetal segun el Canscore. Recientemente,Adebami y colaboradores, utilizandodicha herramienta en recien nacidos nigerianos,encontraron que el Canscore permitiodiagnosticar mas precisamente los casos demalnutricion fetal que el uso de las tablas decrecimiento intrauterino.8Liquido amnitico en cantidad adecuadaPercentil entre 3-10Prueba de bienestar fetal: normalDoppler fetal y arterias uterinas normales

FETO PEGRCIU moderado : el peso estimado fetal es inferior al P10 y superior al P3 del esperado para su edad gestacional y el doppler de la arteria umbilical presenta un IP > P95.

RCIU severo : el peso fetal estimado es inferior al P3 del esperado para su edad gestacional.Por ejemplo, las formas mas severas de insuficienciautero-placentaria con inicio temprano en la gestacion, tales como sindrome de anticuerpos antifosfolipidos,hipertension arterial severa no controlada oanemia de celulas falciformes, pueden asociarsecon reducciones simetricas de la biometria fetal.9

TRATAMIENTOSeguimiento: Doppler cada 2 semanas, bienestar fetal, perfil biofsico y cuantificacin del liquido amnitico.

Finalizacin del parto

Hospitalizacin: SHAE, cambios doppler avanzados, enfermedades maternas asociadas.No existe evidencia de que el manejo hospitalario de la madre se asocie con mejora de resultados perinatales ni con un mayor peso neonatal, Sin embargo parece aconsejable recomendar reposo Y ELIMINAR posibles factores externos agravantes , tales como el tabaquismo.

11Consecuencias fetalesy neonatalesMuerte intrauterinaAsfixia perinatalHipotermiaHipoglicemiaHipocalcemiaPolicitemiaSepsis neonatalEnterocolitis necrotizanteMortalidad perinatalCASO CLINICOPaciente femenina JMV 24 aos de edad, con 31+4 semanas de gestacin con dx de RCIU, en posicin semiflower, con barandas arriba, acompaada de su esposo, consciente, orientada, tranquila, en el momento sin dolor. Ingreso el da 9 de septiembre que consulta por, resultado de ecografa con RCIU severo, crecimiento por debajo del percentil 3. Hospitalizada desde da de la consulta.ANAMNESISNombre: JMVDomicilio: barrio santo domingoSexo: femeninoEdad: 24 aosFecha de ingreso: 9 Sep/2014Acompaante: esposoDiagnsticos mdicos actuales: RCIU SEVERO 31+ 4 SDGEstado civil: union libreNivel socioeconmico: 1Estudios: bachillerReligin: catlica

Motivo de consulta: traigo una ecografa, mi bebe no creceDiagnostico actual: RCIU severoFPP: 9/NOV/2014FUM: 06/ENE/14PESO: 56 kg

Antecedentes personales: Familiares: ninguno Quirrgicos: ningunoToxicolgicos: ningunoFarmacolgicos: ningunoAlrgicos: ninguno

ANTECEDENTES GINECOLGICOSMenarquia:13 aos G1 PVE pretrmino: