caso clinico fx 1er metatarsiano de pie izq

UNIVERSIDAD DEL ZULIANUCLEO PUNTO FIJO

PROGRAMA ESPECIAL PARA TECNICOS SUPERIORES EN ENFERMERIA

PETSE

CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE CON FRACTURA DEL 1ER METATARSIANO DEL PIE IZQUIERDO HOSPITALIZADO EN

EL AREA DE EMERGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR “ALFREDO VAN GRIEKEN”

Monitor Clínico: Autores:Lcda. BONNY FLORES TSU ROSANGELA HERNANDEZ

SANTA ANA DE CORO; OCTUBRE DEL 2012

Aplicar el proceso de enfermería a usuario con fractura del 1er metatarsiano del pie izquierdo hospitalizado en la Emergencia Adulto del hospital Universitario “Dr. Alfredo van Grieken” Santa Ana de Coro, Estado Falcón

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccionar al usuario en la Emergencia Adulto.Valorar el estado de salud integral del usuario Elaborar diagnóstico de enfermería basada en las

necesidades y problemas detectados.Diseñar e implementar el plan de atención de enfermería

a usuario de acuerdo a sus necesidades y/o problemas.Evaluar las respuestas del usuario a las acciones de

enfermería.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE /CLIENTE

Nombres y apellido: D RLugar y fecha de nacimiento: Coro, 16/09/1977Nacionalidad: VenezolanoEdad: 35 añosSexo: MEstado civil: Casado.Raza: MestizoReligión: Católico.Nivel educativo: Universitario.Ocupación: Policía.Dirección de habitación: La Cañada. Calle José Leonardo #26.

INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 02/10/12Motivo de admisión: Accidente de transito

Diagnostico : 1. Politraumatismo 2. Fractura del 1er Metatarsiano del pie izquierdo.

Datos psicosociales: Es comunicativo, tranquilo y colaborador.• .

• Personales: Usuario refiere no padecer antecedente patológico. Intervención quirúrgica del 1er metatarsiano.

Madre viva con diabetes mellitus .Padre vivo aparentemente sano .Cuatro (4) hijos aparentemente sanos.

Hábitos de vida: Evacua 2 veces al día, sus pautas habituales de ejercicio eran el juego de pelota, caminaba para su relajación y descansaba unas veces al día, en sus días libre Salir a pasear con su familia.

ANTECEDENTES DE SALUD

VALORACIÓN POR SISTEMAS (RESUMEN DE LA VALORACIÓN

FÍSICA REALIZADA POR EL ESTUDIANTE)

• Neurológico: Consiente, orientado en sus 3 esferas, tranquilo

• Psicológico: Usuario responde de manera coherente y colaborador

• Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible, no doloroso a la palpación, ruidos cardiacos rítmicos, FC: 96x min con una ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con una FR: 24x min.

• Gastrointestinal: Abdomen simétrico blando depresible no doloroso a la palpación, con ruidos hidroaereos presentes.

• Genitourinario: No Explorado.

• Osteomuscular: Con movilidad y motricidad semiconservada, Miembros Superiores e Inferiores simétricos, sin varices, (Detalle Importante: se evidencia férula y aumento de volumen del pie izquierdo)

PATRON FUNCIONAL HALLAZGO

Actividad – Ejercicio Paciente en condiciones de cuidado, con presencia de Férula en miembro inferior

izquierdoDETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Actividad- Ejercicio Usuario se observa con facies de aburrimiento

DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

Sueño- Descanso Usuario se observa con facies de cansancio

DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑOCognitivo - Perceptual Usuario se observa con facies de llanto

Dolor agudo

Percepción-Mantenimiento de la salud

Presencia de vía periférica permeable en miembro superior presente a nivel del

pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el

catéterRIESGO DE INFECCION

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

MEDIDAS DIAGNOSTICAS

FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES

INTERPRETACION

03/10/12 HGB 15.7g/dl 12.0 – 16.0 Normal

PLT 204 x10^3/ul 140 – 440 Normal

Glucosa 90 mg/dl 70– 110 Normal

Creatinina 1.0mg/dl 0.5 – 1.5 Normal

07/10/12 Glucosa 92mg/dl 70–110 Normal

18/10/12 HGB 15.0 g/dl 11.0 – 16.0 Normal

18/10/12 PLT 204 x10^3/ul 140 - 440 normal

25/10/12 HGB 14.9 g/dl 12.0 – 16.0 normal

25/10/12 PLT 204 x10^3/ul 140 - 440 normal

EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

Se recibo usuario masculino de 35 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual posterior a un accidente de tránsito de tipo colisión entre vehículo y moto, el cual cae sobre el pie izquierdo presentando aumento de volumen y dolor a la movilización por lo que es trasladado a este centro hospitalario, con una TA: 110/70mmhg FC: 100 x min FR: 24 x min Temp 37°C; donde se valora y se decide su ingreso.

TRAUMATISMOTRAUMATISMO

ABIERTAABIERTACERRADACERRADA

IMPACTO VIOLENTOIMPACTO VIOLENTO

FRACTURASFRACTURAS

COMPLICADACOMPLICADA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

LESIONES EN MUSLO, PIEL Y NERVIOSRUPTURA DE ORGANOS INTERNOS, VASOS Y LIGAMENTOS

INFECCIONES GENERALIZADAS (SEPTICEMIA)INFECCIONES EN LOS HUESOS (OSTIOMELITIS)

FISIOPATOLOGIA ESQUEMATIZADA

MEDIDAS TERAPÉUTICASCUIDADOS DE ENFERMERÍA

-Administrar medicamentos lentamente-Los antibióticos deben ser bien diluidos para no causar irritación.-Cambiar catéter cada 72 horas e identificarlo.-Valorar las repuestas al medicamento en el usuario.-Utilizar siempre los 5 correctos

NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACION

INDICACIONES

cefalotina 1 Gr Endovenoso C/8horas

Ketoprofeno 100 Mg Endovenoso C/8horas

Omeprazol 40 Mg Endovenoso OD

Clexane 40 Mg subcutáneo OD

Tramal 100 Mg Endovenoso C/12 Horas SOS

CUADRO ANALITICO DE LOS DATOS:

SUBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS

CATEGORIADIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIAUsuario refiere no poder movilizarse por presentar la férula

Paciente en condiciones de cuidado, con presencia de férula en miembro inferior izquierdo

Actividad-Ejercicio

Deterioro de la movilidad física

Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculo esquelético evidenciado por incapacidad para moverse (férula en miembro inferior izquierdo)

Usuario manifiesta aburrirse

Usuario se observa con facies de aburrimiento

Actividad-Ejercicio

Déficit de actividades recreativas: Manifestación

verbal Estadía

hospitalaria

Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización a largo plazo manifestado por afirmaciones de la persona de que se aburre.

Usuario refiere no poder

dormir bien

Usuario se observa con facies de cansancio

sueño- Descanso

Deterioro del patrón del sueño: Manifestación

verbal de no poder dormir

Horario de tratamiento en horas nocturnas

Trastorno del patrón del sueño relacionado con interrupciones (administración de terapia, control, y prueba de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.

Usuario refiere tener mucho dolor en el pie Izquierdo.

Usuario se observa con facies algicas y llanto.

Patrón Cognitivo y Perceptual.

Dolor Agudo: Manifestación

verbal tener mucho dolor.

Dolor agudo relacionado agentes lesivos (físicos) manifestado por informe verbal de dolor.


SUBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Usuario refiere sentir molestia

de la vía periférica

Presencia de vía periférica

permeable en miembro superior

presente a nivel del pliegue del

codo manifestando

molestia por el lugar donde se

encuentra el catéter

Percepción/ mantenimiento de la salud

Riesgo de infección

Riesgo de infección

relacionado por procesos

invasivos (Vía periférica)

SUBBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS





CRITERIO DE RESULTADOS

ACCIONES DE ENFERMERÍA

EVALUACION

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (físicos) manifestado por informe verbal de dolor.

Usuario disminuirá el dolor en un lapso de 30 minutos.

Valorar el grado de intensidad del dolor.

Administrar fármaco prescrito: Ketoprofeno 100mg C/8horas. EV.

Tramal 100mg C/12horas.

Control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial y pulso).

Brindarle al usuario apoyo emocional.

Usuario disminuyo el dolor en el lapso establecido.




EVALUACION

Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculo esquelético evidenciado por incapacidad para moverse (Férula en miembro inferior izquierdo)

Usuario mejorara su movilidad física en un lapso de 1 mes.

Orientar al usuario sobre cómo realizar su movilidad física.

Realizar cambios de posición para evitar ulceras por presión.

Vigilar evolución diaria del usuario.

Controlar signos vitales (pulso, TA, FR, FC, llenado capilar.

Usuario mejoro su movilidad física en el lapso establecido.

Diagnostico de enfermería

Criterio de resultado

Acciones de enfermería Evaluación

Déficit de actividades recreativas relacionado por hospitalización a largo plazo manifestados por afirmaciones de la persona de que se aburre

Usuario mejorara su déficit de actividad recreativa en un lapso de 1 dia.

Facilitarle al usuario juegos didácticos para su distracción

Proporcionarle libros de lecturas.

Motivarlo a relacionarse con los demás usuarios.

Usuario mejoro su déficit de actividades recreativas en el tiempo establecido.


METAS O RESULTADOS ESPERADOS


EVALUACION

Trastorno del patrón del sueño relacionado con interrupciones (administración de terapia, control, pruebas de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.

Usuario mejorara patrón del sueño en un lapso de 1 dia.

Explicar al usuario el porqué de su estadía en el área.

No permitir ruidos en el área.

Procurarle al usuario un ambiente hospitalario agradable.

Realizar los controles de laboratorio en las mañanas.

Explicarle al usuario el porqué del horario nocturnos de los medicamentos.

Usuario mejoro su patrón del sueño en el tiempo establecido.




EVALUACION

Riesgo de infección relacionado por procesos invasivos (Vía periférica)

. usuario no presentara infección durante su estadio hospitalario

Realizar una buena asepsia y antisepsia durante los procedimientos invasivos como extracción de sangre

Revisar los niveles de glóbulos blancos en busca de signos de infección

Controlar y vigilar signos vitales

Cambiar vía periférica cada 72 horas para evitar flebitis.

Usuario no presentó infección durante su estadía hospitalaria.

Todas las batallas en la vida sirven para

enseñarnos algo, inclusive aquellas que perdemos.

Paulo Coelho

GRACIAS

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