CASO CLÍNICO FEBRERO UMF No. 15

FICHA DE IDENTIFICACION:NOMBRE: VBM EDAD: 52 AÑOS EDO CIVIL: CASADORELIGION: CATOLICA ESCOLARIDAD: SECUNDARIA PENSIONADO

AHF: Rama Materna: cáncer cervicouterino, HAS y DM2 Hermano Epilepsia

APNP: Lugar de nacimiento: Paso de naranjos, Mpio de Soledad. Residente: Tejeria, Mpio Veracruz. Trabajó en TAMSA como Operador de maquinaria. Habita en casa tipo urbana y cuenta con todo los servicios. Alimentación realiza 3 comidas Carne 1/7 Pollo 2/7 pescado 1/7 Frutas y verduras 7/7 Cereales 1/7 Leguminosas 0/7. Baño diario con cambio de ropa, lavado de dientes 2 veces al día, zoonosis neg. Tabaquismo (+) por 18 años 1 cajetilla diaria lo dejo hace 37 años. Alcoholismo positivo por 37 años 16 litros de cerveza a la semana, sedentarismo (+)

APP: DM2 20 años de evolución TTO Metformina 2 tab c/12hrs Glibenclamida 1tab c/8hrs // HAS 20 años de evolución TTO Losartan 1 tab c/12hrs, Metoprolol 1 tab c/12hrs // Retinopatía diabética proliferativa// IRC K-DOQI III/V TTO Higiénico dietético, Ac Fólico 1tab al día, FuFe 1 tab al día, Complejo B 1 tab al día // Neuropatía diabética Carbamazepina 1tab c/24hrs , además toma AAS 1 tab al día, Ranitidina 1 tab al día. Alérgicos neg, Quirúrgicos (+) Retiro de catarata y colocación de lente intraocular hace 5 años, Traumáticos Luxación de hombro hace 32 años, TCE hace 37 años, Transfusionales (+) hace 37 años sin reacciones adversas.

PA: Inicia hace 5 meses posterior a clavarse un juguete en región de calcáneo, con ulcera en pie derecho en región del calcáneo, la cual evoluciona con edema hasta media pierna eritema calor local, refiere su esposa no lleva dieta ni se toma sus medicamentos adecuadamente. Se le realiza Dxtx 380mg/dl TA: 180/100.LAB 01.09.12 Glucosa 260 mg/dl, Urea 51, Creatinina 1.4 Ac Úrico 7, Colesterol 263mg TG 249mg, Hb 10.5 Hematíes 3.7 Leucocitos 10.900, Linfocitos 10, Segmentados 86 Plaquetas 259mil EGO: glucosa +++, sangre + Nitritos positivos, cetonas trazas, proteínas ++, leucos 2.6 x campo, eritrocitos 6-8 por campo.

1.-¿Cuál sería el tratamiento ideal para esta patología? ¿Por qué?

2.-¿Qué datos clínico esperas encontrar a la exploración física? ¿Por qué?

3.-¿Solicitarías algún estudio de laboratorio para confirmar tu diagnostico? ¿Cuál? ¿Por qué?

4.-¿Solicitarías algún estudio de gabinete para apoyar tu diagnostico? ¿Cuál? ¿Por qué?

5.-¿Harías algún cambio a sus tratamientos ya establecidos o hábitos? ¿Cuáles?

Se modifica tratamiento antibiótico, se inicia Ciprofloxacino 250mg 2frascos IV c/12hrs x 5 días, Clindamicina 300mg tab 2tab c/8hrs por 10 días y se continua con curación diaria con solución Rome, se envía a nutrición, trabajo social y nefrología. Se modifican medicamentos de control.El paciente evoluciona favorablemente, continua con medicamentos de control y curación 2 veces a la semana, solo presencia de fistula, refiere deambulación asistida con bastón.TA 130/80 LABS 15.01.2013 Gluc 125mg Urea 37.5 Creatinina 1 Ac úrico 4.5 Colesterol 259 Triglicéridos 206, Hb 9.8 Hematíes 3.4 Hematocrito 32 Leucocitos 4,700 Linfocitos 33 Plaquetas 396mil EGO: Glucosa + sangre trazas, nitritos neg, cetonas neg, proteínas positivo ++, leucocitos 3-5, bacterias +.Actualmente el paciente se encuentra consiente orientado se apoya en bastón para caminar buena coloración de tegumentos normocefalo cavidad oral con múltiples caries en molares, gingivitis, faringe normal, cuello cilíndrico sin megalias, normolineo, ruidos cardiacos rítmicos no soplos, campos pulmonares con murmullo disminuido, abdomen globoso blando depresible no datos de irritación peritoneal, extremidades integras simétricas MPD pie derecho con presencia de fistula no supurante, edema (++).

1.-¿Cuál es el diagnostico de este paciente?

2.-¿Fue adecuado el manejo de este paciente? ¿Por qué?

3.-¿Realizarías algún otro estudio de gabinete o laboratorial para valorar evolución de la patología?

4.-¿Se le debe realizar algún tipo de control a este paciente? En caso de ser si, ¿cómo lo realizarías?

5.- En equipos y de acuerdo a tu disciplina, realiza un plan de trabajo para este paciente.