Universidad del Atlántico, Programa de Farmacia, segundo período de 2012

CASO CLÍNICO # 3

EDEMA LINGUAL

ANDREA ANGEL OSPINO

MARGARETH CHARRY ANAYA

Q.F. SAMÍR BOLÍVAR GONZÁLEZ

Farmacoterapéutica

UNIVERSIDAD DEL ATLÁNTICO

FACULTAD DE QUÍMICA Y FARMACIA

PROGRAMA DE FARMACIA

VII Semestre

2012-II

BARRANQUILLA – ATLÁNTICO

Noviembre 19 de 2012

Universidad del Atlántico, Programa de Farmacia, segundo período de 2012

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CASO CLÍNICO #3

JGP. Mujer de 55 años

MOTIVO DE CONSULTA

Edema lingual

ANTECEDENTES PERSONALES

HTA diagnosticada en diciembre 2011

Síndrome depresivo desde enero 2011

Dislipemia

Espondilolistesis L4-L5.

Bursitis trocantérea

Síndrome varicoso severo

La paciente acude de forma habitual a consulta por motivos menores. Desde octubre de 2011 en

seguimiento para retirada del tratamiento antidepresivo que venía tomando (mirtazapina 15 mg

por la noche, citalopram 20 mg por la mañana) por mejoría de su cuadro depresivo.

En diciembre de 2011 acude a consulta por encontrarse nerviosa y con palpitaciones. Se le realiza

exploración cardiovascular: auscultación cardio-respiratoria normal; pulso 80 ppm, presión arterial

160/100 mmHg. Se solicita electrocardiograma (RS sin alteraciones en la repolarización) y analítica

y se deriva para cribado tensional (triple toma 150/90, 155/90, 145/90).

Tras el diagnóstico de HTA se inician medidas dietéticas y tratamiento farmacológico, con hasta 20

mg al día de enalapril. A las tres semanas de inicio de tratamiento la paciente acude a consulta, se

evidencia buen control tensional (cifras 130-135/ 80-85) pero refiere tos irritativa diaria, que le

resulta muy molesta. Se decide cambiar de tratamiento, pasando a administrarle amlodipino 5 mg.

Una semana después la paciente acude a consulta refiriendo que ha tenido que abandonar la

medicación por edemas maleolares (trabaja de pié y no ha podido tolerarlos).

Se decide en ese momento instaurar tratamiento con losartán 50 mg, dos semanas después la

paciente consulta por edema lingual que es objetivable en la exploración (previamente la paciente

había acudido al odontólogo, quién descartó patología bucodental). Al relacionarse

temporalmente con el fármaco se decide suspender el tratamiento, observándose desaparición de

la sintomatología a los cinco días.

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Se modifica de nuevo el tratamiento, administrándose: indapamida, que no tolera y, finalmente,

carvedilol a dosis de 6,25 mg (aunque la paciente refiere que no le sienta muy bien) con buen

control de las cifras de presión arterial.

Interrogante: Es muy frecuente la presencia de angiodema en los tratamientos con IECA y ARA II,

hacer una revisión bibliográfica sobre este efecto adverso y realizar su correspondiente discusión.

DISCUSIÓN

Tras el recuento del caso clínico y basándonos en el interrogante planteado, podemos empezar a

discutir acerca del Enalapril, donde la paciente tras recibir una prescripción del mismo, comienza a

presentar sintomatología de tos irritativa diaria. Aunque este medicamento es de los de primera

línea para el control de la Hipertensión por su efectividad, también es frecuente ver en el ámbito

clínico que en ciertas personas se presente este efecto adverso debido al empleo de IECA

(Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina), grupo al que pertenece este fármaco, y

el cual es caracterizado por ser una tos de tipo seca, no productiva, generalmente persistente y

muchas veces se presenta junto con una sensación de picazón, cosquilleo o simplemente

“desagradable” en la garganta.1 Sin embargo, inicialmente no se asociaba este efecto al uso de

estos medicamentos. Un estudio realizado demuestra una incidencia de un 19% de este síntoma

en personas que recibían Enalapril y otro IECA, en comparación con un diurético.2 Conocer el

mecanismo de acción por medio del cual se produce esta reacción todavía es incierto pero

posiblemente, se debería a una acumulación de bradicininas, sustancia P y otros productos

normalmente degradados por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) desencadenaría, o

al menos facilitaría, la aparición de tos. Otros investigadores exponen que estos fármacos

sensibilizarían el reflejo de la tos, de tal forma probablemente muchas veces no serían los propios

fármacos los que producen directamente este efecto, sino que pondrían de manifiesto otras

causas de tos que hasta el momento no se habían expresado clínicamente.1 Normalmente en la

práctica clínica, es natural que un médico prescriba dosis más bajas para el inicio de tratamiento

en pacientes recientemente diagnosticados con HTA, aunque en este caso clínico se inicia con la

dosis máxima lo que en nuestra opinión podría haber exacerbado el efecto adverso de una forma

casi inmediata, ya que generalmente este síntoma se refleja casi un año después de estar

tomando la medicación.3 Aparentemente esta opinión se ve en desacuerdo con la bibliografía

consultada ya que nos indica que la aparición de la tos no lleva relación directa con la dosis del

medicamento.1 Así como sucede en el caso clínico planteado se le suspende el tratamiento con

este medicamento ya que es la recomendación de los expertos, por posible reaparición del efecto

adverso al reiniciarse el uso del fármaco, denominado como rechallenge.4 Hecho que contrarresta

otra investigación donde un número no despreciable de pacientes que presentaron tos asociada

con el uso de IECA, y que desapareció al detener el tratamiento, no volvieron a padecer el síntoma

al reinstaurarse la droga.5

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Posteriormente le es cambiado el anterior fármaco por amlodipino, un medicamento que actúa

como antagonista del Ca, que inhibe el flujo de entrada de iones Ca al interior del músculo liso

vascular y cardíaco.6 Aunque es común su uso en monoterapia para el control de la presión arterial

sanguínea en la mayoría de los pacientes. También se ha utilizado en combinación con diuréticos

tiazídicos, y otros medicamentos.7 Pero porqué mencionar su uso en combinación con estos tipo

de medicamentos, porque al revisar sus antecedentes y observar que se le han presentado

edemas maleolares, los cuales se manifiestan como una acumulación anormal de fluidos en los

tejidos de los muslos, pantorrillas y tobillos, siendo la hinchazón más notoria en la parte inferior de

las piernas, causados en este caso por permanecer de pie durante tiempo prolongado y por su

antecedente de poseer síndrome varicoso severo8, le llevan a dejar de tomar la medicación. En

este punto es importante resaltar sus antecedentes personales porque nos orientan a determinar

factores que hayan incidido en el abandono del tratamiento. Hay que considerar que la paciente al

sufrir de dislipemia, con valores que no son especificados pero que pueden estar generando

alguna complicación en combinación con su síndrome varicoso severo, y notando que el retorno

venoso de por sí en sus extremidades inferiores se está viendo afectado, sin omitir los dolores que

puede sentir al presentar también espondilolistesis en la vértebras L4-L5, acompañado de bursitis

trocantérea, están agravando su situación que para nuestro criterio hubiera sido minorizado hasta

cierto punto, si se le hubiera prescrito un diurético en combinación con el amlodipino

disminuyendo así el riesgo de aparición de edemas periféricos, ya que ellos son sustancias

farmacológicas que directa o indirectamente aumentan la excreción renal de iones de sodio.

Donde dichos productos, logran movilizar el edema (acumulación anormal de líquido intersticial)

por medio de diversos mecanismos: aumentando la carga de iones de sodio filtrados a través del

glomérulo renal —indirectos— o, bloqueando directamente el transporte de sodio a nivel de la

nefrona. Sin embargo, muchas de estas acciones íntimas a nivel celular no han sido claramente

determinadas y en algunos casos se desconocen por completo.9

Al modificar de nuevo el tratamiento por Losartán, la paciente presenta un nuevo caso de edema,

en esta oportunidad un edema lingual que se relaciona a la bibliografía con angioedema, el cual se

caracteriza por ser a reacción poco común caracterizada por un edema eritematoso, generalmente

localizado a nivel cutáneo o subcutáneo, que afecta a la cara (lengua, labios, párpados) y a las

membranas mucosas de la boca, garganta y nariz. Este cuadro es potencialmente grave,

especialmente si afecta al tracto respiratorio superior, requiriendo atención médica inmediata. El

Losartán es un medicamento que pertenece a la familia de los ARA II (Antagonista de los

receptores de Angiotensina II) y es empleado generalmente como sustitutos para pacientes que

no toleren o presenten efectos adversos con los IECA. Sin embargo y al igual que estos, los ARA II

pueden manifestar este tipo de reacción o efecto adverso también, siendo más frecuente en

pacientes que emplean para su control antihipertensivos los fármacos del grupo de los IECA,

donde se estima que su incidencia es del 0,1 - 1,2 % según estudios y que generalmente se

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manifiestan durante la primera semana en que se está utilizando el medicamento10. A

comparación con los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, los antagonistas de

los receptores tipo 1 de la angiotensina II desarrollan un mecanismo basado en la inhibición

competitiva de los receptores de la angiotensina II. Por su acción selectiva sobre estos receptores,

se ha sugerido que estos fármacos podrían tener un perfil de reacciones adversas diferente del de

los IECA, ya que no influyen sobre el metabolismo de la bradiquinina. Sin embargo, también se han

descrito casos de angioedema en algunos pacientes tratados con losartán, aunque con una

frecuencia inferior a los IECA.10

La frecuencia con que aparece el angioedema asociado a Losartán u otros antagonistas de la

angiotensina II no es conocido, al igual que el mecanismo que lo desencadena. En investigaciones

realizadas, algunos expertos cuestionan la hipótesis de que el angioedema inducido por los IECA

sea producto de una disminución en el metabolismo de la bradiquinina, y proponen que deberían

extremarse las medidas en relación con el uso de Losartán en pacientes que posean antecedentes

de hipersensibilidad a los medicamentos del grupo de los IECA.10

Se vuelve a instaurar un nuevo medicamento como alternativa, la indapamida el cual inhibe el

sistema de transporte Na + Cl - en el túbulo distal renal, disminuyendo la reabsorción de Na + y

aumentando su excreción. Dentro de su modo de administración, se suministra por vía oral y se

toma preferiblemente por la mañana, debiendo ser tragado entero sin masticar con un vaso de

agua.11 Probablemente en el modo de uso la paciente sigue o no las indicaciones, lo que influiría

en la no tolerancia del medicamento, trayendo a colación su historial depresivo en el pasado que

podría estar contribuyendo a la situación antes mencionada. Aunque se ha descrito en el caso

clínico que fue suspendido su tratamiento con mirtazapina y citalopram por mejoría en su cuadro

depresivo, es importante tener en cuenta que una persona con este antecedente y tratada con

medicamentos antidepresivos, su sistema nervioso no se encuentra equilibrado totalmente aun

más después de un largo tratamiento y sabiendo que en este caso la suspensión de los mismos es

relativamente reciente, por ello las frecuentes visitas al médico, la paciente tiende a exagerar la

situación que está viviendo y posiblemente cualquier cambio desestabiliza sus sensaciones y

acciones. A nivel fisiológico cabe resaltar que el normal funcionamiento de su sistema nervioso no

es total y que de nuevo el organismo debe adaptarse de tal forma que se recobre el equilibrio en

la transmisión normal de neurotransmisores y demás funciones. La mirtazapina aumenta la

neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a nivel central15, mientras que el citalopram es

un inhibidor más selectivo de la recaptación de serotonina. Desprovisto de efecto sobre la

recaptación de noradrenalina, dopamina y del GABA16. Mencionar como funcionan estos fármacos

antidepresivos evidencia el proceso que debe llevar a cabo el organismo para la readaptación al

equilibrio del mismo. No obstante la paciente podría estar percibiendo algunos de estos síntomas

propios del fármaco, atribuido como efectos secundarios, a continuación:

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La indapamida podría generar la necesidad de orinar frecuentemente y durar hasta 6 horas

después de haber tomado la dosis, su disminución se verá regulada a medida que pasen algunas

semanas del tratamiento. Pueden aparecer calambres musculares, somnolencia (sueño), mareos,

confusión, sed, malestar estomacal, vómitos, retortijones, disminución de la capacidad sexual,

visión borrosa, o síntomas que realmente ameritan atención médica inmediata como son la

pérdida de peso rápida y excesiva, sarpullido severo y prurito, o dificultad para respirar o tragar.12

Por último se emplea un β- bloqueante vasodilatador no selectivo con propiedades antioxidantes,

conocido como Carvedilol, el cual lleva a cabo un bloqueo selectivo de adrenorreceptores alfa-1.

Sin actividad simpaticomimética intrínseca y con propiedades estabilizantes de membrana.13

La paciente expresa que no le sienta bien, sin embargo el medicamento está controlando su

tensión arterial. Al igual que lo anterior mencionado, se podría hacer la misma intervención solo

que en este caso se mencionará los efectos secundarios asociados al uso de este medicamento.

El carvedilol puede causar hiperglucemia, cansancio extremo, necesidad de orinar con frecuencia,

hambre extrema, debilidad, visión borrosa, vahídos, mareos, dolor de cabeza, diarrea, náuseas,

vómitos, dolor en las articulaciones, dificultad para quedarse o permanecer dormido, tos, ojos

secos, entumecimiento, ardor, u hormigueo en los brazos o piernas, desmayos, respiración

entrecortada, aumento de peso, inflamación de los brazos, manos, pies, tobillos o pantorrillas,

dolor en el pecho, ritmo cardíaco más lento que lo normal o irregular, sarpullido (erupciones en la

piel), urticaria, picazón y dificultad para respirar o tragar14; hay que tener en cuenta los

antecedentes personales de la paciente.

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BIBLIOGRAFÍA

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