rEVISTA facultad de medicina, 2015, vOL. 15, nº 1 ISSN online 1669-8606

OTOMASTOIDITIS TUBERCULOSA: COMUNICACIÓN DE UN CASO

Ezquer Mauricio1,2,*, Clutterbuck Juan Pablo1, Esteban Sebastián1.

1Clínica Pediátrica. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, dirección: Montes de

Oca 40, teléfono: 4307-5842, CABA.

2,*Autor de Correspondencia: Sector de Pediatría del Hospital Eva Perón en Tucumán,

La Banda del Río Salí. Email: mau_ezquer@hotmail.com

RESUMEN

La otomastoiditis tuberculosa es una entidad poco frecuente aún en países como Argentina que tiene incidencia mediana de esta enfermedad.

Debe sospecharse ante toda otorrea persistente que no resuelve con esquemas antimicrobianos para los gérmenes habituales que producen esta patología. La fiebre es infrecuente y la tríada clínica característica (otorrea indolora, perforación timpánica múltiple y parálisis facial periférica) no suele estar completa. En la anamnesis se deben buscar factores de riesgo para tuberculosis y el examen físico se completa con intradermoreacción, radiografía de tórax y eventual baciloscopía de esputo o contenido gástrico. El estudio anatomopatológico de la lesión juega un rol clave para acercarse al diagnóstico etiológico.

Presentamos el caso de un paciente de 4 años que fue estudiado por otorrea persistente con falta de respuesta a terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, al que se le diagnosticó de otomastoiditis tuberculosa en la muestra quirúrgica (biopsia).

Palabras clave: mastoiditis, otitis media, tuberculosis.

SUMMARY

Even in countries like Argentina that have median incidence of this disease, the tuberculous otomastoiditis is a rare entity.

It must be suspected in any patient with persistent otorrhea that does not resolve with antimicrobial schemes covering common germs that cause this disease. Fever is uncommon and the characteristic clinical triad (painless otorrhea, multiple tympanic perforation and peripheral facial paralysis) is usually not complete. The medical history should be sought for tuberculosis risk factors and physical examination completed with intradermal test, chest radiography and sputum or gastric contents bacilloscopy. Pathologic examination of the lesion plays a key role in the diagnostic approach.

We report a case of a 4 years old boy who was studied because of persistent otorrhea and lack of response to empirical antimicrobial therapy spectrum in whom was diagnosed Tuberculous Otomastoiditis in the biopsy of a surgical specimen.

Keywords: mastoiditis, otitis media, tuberculosis. Abreviaturas OMA: otitis media aguda. OMT: Otomastoiditis.TBC: Mycobacterium tuberculosis

CASO CLÍNICO

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TC: Tomografía Computada.PCR: reacción en cadena de Polimerasa.

El 62% de los niños de 1 año y el 83% de los de 3 años han experimentado al menos un episodio de otitis media aguda (OMA)1. Debido a esto, el pediatra está familiarizado con el diagnóstico de esta patología y su principal complicación, la otomastoiditis (OMT). El manejo antibiótico empírico cubre los gérmenes que más comúnmente la provocan: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella Catarrhallis. Sin embargo esta afección puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis (TBC)2.

Presentamos el caso de un paciente de 4 años que fue estudiado por otorrea persistente con falta de respuesta a terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, al que se le diagnosticó otomastoiditis tuberculosa en la muestra quirúrgica (biopsia).

Paciente de 4 años, sexo masculino, sin antecedentes personales ni familiares de importancia (negaba el contacto con enfermo de tuberculosis), quien es internado en el hospital zonal debido a la persistencia de fiebre y otorrea derecha luego de 5 días de tratamiento efectivo con amoxicilina para OMA derecha supurada. En la internación recibió antibioticoterapia endovenosa (Ceftriaxona 50 mg/kg/d) con remisión parcial de los síntomas; se mantuvo afebril pero al cuarto día de internado presenta tumoración flogótica retroauricular derecha que es drenada en quirófano y se inicia tratamiento empírico endovenoso con Clindamicina + Gentamicina. Se deriva al Hospital Elizalde donde se le realiza Tomografía Computada (TC) de peñasco y cerebro que evidencia oído medio derecho y celdas mastoideas ipsilaterales ocupadas.

No se evidenciaron alteraciones en el hemograma ni se rescató el germen en hemocultivos ni en cultivo de lesión. Continúo drenando material purulento,

por lo que ingresó nuevamente a quirófano con diagnóstico presuntivo de Colesteatoma Congénito complicado. Se realizó limpieza quirúrgica y se tomó muestra para anatomía patológica donde se evidenció proceso granulomatoso con necrosis caseosa. Con este dato se realizó prueba de tuberculina (PPD 2 UT) que resultó de 11 mm y en la radiografía de tórax de perfil se hallaron imágenes compatibles con adenomegalias hiliares. En una nueva entrevista a la madre refirió contacto con paciente presuntamente tuberculoso. Inició tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y se solicitó catastro familiar. Se otorgó el alta hospitalaria con buena evolución.

DISCUSIÓN

La otomastoiditis tuberculosa es una entidad reconocida en la literatura mundial, descripta ya en el siglo XIX (incluso antes que Koch describiera al bacilo en el año 1882)3. Es una causa muy poco frecuente de otomastoiditis (menos del 0,1 % de las otitis medias son de causa tuberculosa)4.

Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis, con un informe oficial de 9.249 nuevos casos en 2011, que representa una tasa de incidencia de 26/100.000 habitantes. Del total de estos nuevos casos, 867 fueron pacientes menores de 15 años (9,3%) y de ellos el 16,9% (n=147) presentaron formas extrapulmonares5. En poblaciones con gran cantidad de enfermos bacilíferos, las mayores tasas de incidencia se observan en niños pequeños y adultos jóvenes.

La contaminación del oído medio por Mycobacterium tuberculosis puede producirse por tres mecanismos7: diseminación hematógena a partir de otro foco, ingreso de secreciones rinofaríngeas contaminadas a través de

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la trompa de Eustaquio y, el más frecuente, contaminación directa a través de una perforación timpánica relacionada con una otitis crónica preexistente. El 85% de los casos se presenta en menores de 15 años8. La tríada sintomática clásicamente descripta involucra9 otorrea indolora, múltiples perforaciones pequeñas en la membrana timpánica y parálisis facial periférica. La otorrea es el signo más consistente, que suele ser serosa o tornarse purulenta por sobreinfección. La fiebre es infrecuente en los casos no complicados. Las perforaciones múltiples de la membrana timpánica se corresponden con la evolución de pequeños granulomas hacia la necrosis, que precozmente coalescen en una perforación única. La mucosa del oído medio toma aspecto granular y/o polipoidea. Tardíamente se puede hallar destrucción de los huesecillos y erosión de la cortical de la mastoides. La mayoría de los pacientes no presentan estas típicas características clínicas en conjunto por lo que el diagnóstico de esta patología sigue siendo difícil. En nuestro caso sólo estuvo presente la otorrea seropurulenta y una perforación timpánica única. El paciente presentó registros febriles sólo al inicio del cuadro.

En la anamnesis se deben buscar factores de riesgo como hacinamiento, clase social desfavorecida, inmunodepresión, ausencia de vacunación antituberculosa, contacto con enfermo de tuberculosis. En este paciente se constataron como factores de riesgo para TBC contacto con bacilífero probable y hacinamiento.

La exploración física se debe completar con una radiografía de tórax (aproximadamente el 50% de los pacientes con OMT por TBC tienen afección pulmonar en la radiografía de tórax), una intradermorreacción a la tuberculina (PPD/Mantoux) e, incluso, baciloscopía/cultivo de contenido gástrico. Nuestro paciente presentó PPD

(+) y radiografía con adenopatías hiliares, sin compromiso parenquimatoso.

En la TC del hueso temporal, las anomalías radiológicas más sugestivas son10 opacificación del oído medio y celdillas mastoideas, esclerosis de la corteza mastoidea, destrucción de la cadena osicular y del hueso petroso. Este examen complementario permite además descartar otras complicaciones. En nuestro caso se evidenció ocupación de cavidad de oído medio y mastoides derechas, con destrucción de la cadena osicular y tabiques mastoideos.

El elemento clave del diagnóstico se basa en la biopsia del tejido afectado10, que debe remitirse al laboratorio de anatomía patológica y de bacteriología, orientando el estudio hacia tuberculosis. Las tasas de rescate de germen en secreciones de oído medio suelen ser bajas (20% para la baciloscopía y entre un 5%-35% para el cultivo) dada la escasa concentración de bacilos en las mismas. La histología sin embargo, juega un rol importante en el diagnóstico. La observación de tejido granulomatoso con células epiteloides y células gigantes de Langhans con necrosis caseosa sugiere fuertemente el diagnóstico. En nuestro caso no se halló el microorganismo, pero el análisis anatomopatológico fue compatible.

La técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)10 es útil para un diagnóstico rápido, sobre todo en caso de carácter paucibacilar, debido a su alta sensibilidad y especificidad, pero no permite realizar un antibiograma.

El diagnóstico diferencial se realiza con las demás afecciones granulomatosas del oído medio10: enfermedad de Wegener, histiocitosis X, sarcoidosis, sífilis, enfermedad de Lyme, infecciones fúngicas invasivas en pacientes inmunodeprimidos, y, por último, afecciones del oído externo por

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micobacterias atípicas, que son excepcionales.

Las complicaciones incluyen9

pérdida de la audición (90%), parálisis facial periférica reversible (16-35%), compromiso de la articulación témporomandibular, fístula retroauricular y complicaciones intracraneales (meningitis tuberculosa, abscesos, trombosis de senos venosos). El caso que presentamos no presentó hasta el momento ningunas de las complicaciones mencionadas.

El tratamiento inicial consiste en la quimioterapia antituberculosa por períodos que varían de 6 a 9 meses8. La cirugía estaría indicada para la toma de muestra para anatomía patológica, remover secuestro o tratar complicaciones (como la liberación del nervio facial en caso de estar comprometido)11.

CONCLUSIONES

La otomastoiditis por TBC es una entidad poco frecuente (causa entre el 0,05% y 0,9% de las otitis media crónicas)12, que requiere una alta sospecha para llegar a un diagnóstico precoz.

En una región con mediana-alta prevalencia de infección por este germen, debe sospecharse etiología tuberculosa como probable en todas las otorreas refractarias a los tratamientos habituales clásicos o ante una recidiva al suspender el mismo.

El diagnóstico temprano es de vital importancia para evitar las probables complicaciones, especialmente la hipoacusia que puede ser permanente. El estudio anatomopatológico de la lesión juega un rol clave para acercarse al diagnóstico.

AGRADECIMIENTOS

A la Dirección del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde que generosa y desinteresadamente nos colaboró en la búsqueda de información de la Historia Clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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