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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Núria Bassas BolíbarPsicóloga clínica. Adjunta del Departamento de Psiquiatría Infanto‐Juvenil de la Vall d’Hebron
ANAMNESISANAMNESIS
• Chico 13 años 8 meses
• MC: Crisis de ansiedad con pérdida de conocimiento y migrañas.
• Derivación: Pediatra por tr. somatomorfo y rasgos TOC
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rasgos TOC.
Tr. somatomorfoTr. somatomorfo
• 1‐ Tr. somatización: (Histeria) Combinación síntomas gastrointestinales, sex., g , ,seudoneurológicos y dolor.
• 2‐ Tr. somatomorfo indiferenciado: Síntomas físicos no justificados, durante +6m., insuficientes para tr. somatización.
• 3‐ Tr. conversión: síntomas motores voluntarios o sensoriales no justificados asociados a factores i ló i ( i i l i )
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psicológicos. (crisis o convulsiones)
Tr. somatomorfoTr. somatomorfo
• 4‐ Tr. por dolor: Dolor no justificado4 Tr. por dolor: Dolor no justificado asociado a factores psicológicos.
• 5‐ Hipocondría: Preocupación o miedo a5 Hipocondría: Preocupación o miedo a enfermedad grave.
• 6‐ Tr. dismórfico corporal: Preocupación por6 Tr. dismórfico corporal: Preocupación por defecto físico imaginado.
• 7‐ Tr. somatomorfo no especificado:7 Tr. somatomorfo no especificado: Seudociesis, o hipocondría o síntomas físicos no justificados de ‐6m. duración.
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j
SintomatologíaSintomatología
• Crisis de ansiedad precedidas de migrañasCrisis de ansiedad, precedidas de migrañas, con pérdida de conocimiento, ojos fuera de sí y babeo (EEG y RM normales)sí y babeo (EEG y RM normales)
• Desde hace 3 añosD 1 10 l• De 1 a 10 a la semana
• Migrañas hereditarias desde los 5 años.
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SintomatologíaSintomatología
• Absentismo escolar importante porAbsentismo escolar importante por migrañas.
• No tiene interés en la escuela• No tiene interés en la escuela.• Repite 1º ESO por absentismo, ahora no va d d N d d S l f l h ddesde Navidad. Si lo fuerzan lo han de ir a buscar. Hace los deberes pero no los entrega ( i ?)(autocastigo ?).
• Actualmente bajo rendimiento por
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absentismo.• Adaptado y aceptado
SintomatologíaSintomatología
• Chico muy cerrado sin amigos prefiereChico muy cerrado, sin amigos, prefiere estar solo. Arisco (familia también) . Muy inteligente muy maduro adultizadointeligente, muy maduro, adultizado.
• Dice que se quiere morir, que ya lo ha hecho todo en la vida (llamadas de atención ?)todo en la vida (llamadas de atención ?).
• Madre cree que la culpabiliza y que está j d á ll L dmejor cuando no está con ella. La manda y, a
veces, la agrede físicamente.
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Constelación familiarConstelación familiar
• Madre 41 a. depresión‐esquizofrénicaMadre 41 a. depresión esquizofrénica (euforia‐depresión) en tratamiento. Sus labores. No fiable.
• Padre 41 a. arquitecto técnico. EmpresaPadre 41 a. arquitecto técnico. Empresa propia de montajes de oficina. Problemas laborales. Posibles problemas alcohol.p
• Hermano pequeño 9 a.
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Hermano pequeño 9 a.
Relaciones familiaresRelaciones familiares
• Padre‐hijo: No se entienden discuten PadrePadre hijo: No se entienden, discuten. Padre los insulta: “fracasado en la vida”, “tonto”, “idiota” Se da cuenta de que lo ha perdidoidiota . Se da cuenta de que lo ha perdido pero sigue insultándolo. Si padre está bién, todos están bientodos están bien.
• Madre‐hijo: NormalH N l• Hermanos: Normal
• Abuela m.: Problemas porque no los acepta.
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Actitud educativaActitud educativa
• Padres demasiado tolerantes.• No premio, no castigo• Sí jugar con él• Sí tiempo de dedicación• Sí coherencia educativaSí coherencia educativa
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Conducta motrizConducta motriz
• No inquieto, no impulsivo
• Mueve la cabeza cuando está nervioso
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SueñoSueño
• Insomnio de inicio y medioInsomnio de inicio y medio
h b l d d l l• Mucha irritabilidad al levantarse
• Duerme solo en su habitación
• No tiranización
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Conducta de inhibiciónConducta de inhibición
• Inhibición retraimientoInhibición, retraimiento• Tranquilo
í• Apatía• Limpio, ordenado, bastante meticuloso• No obsesiones, no rituales• No miedos no fobiasNo miedos, no fobias
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SintomatologíaSintomatología
• No alucinacionesNo alucinaciones
d• Oye ruidos que no existen
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AfectividadAfectividad
• Muy arisco con todosMuy arisco con todos
b b• No absorbente
• No busca agradar
• No tiranización
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Conducta socialConducta social
• No agresivo ni violentoNo agresivo ni violento• Irritabilidad cuando se levanta, histérico, crisis de agresividad contra la madrecrisis de agresividad contra la madre
• No rabietas, no mentiras• Muy pasota• Dif. aceptación normasp
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SociabilidadSociabilidad
• Solitario no tiene amigosSolitario, no tiene amigos• Niños = edad: tontos, prefiere niños mayoresmayores
• En grupo se relaciona con todos, lo buscan, l d l drol de juez‐conciliador
• Actividades preferidas: deporte (patinaje artístico, esquí, tenis, antes ballet), aprender leyendo, cocinar (inventa platos nuevos…)
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SomatizacionesSomatizaciones
• Náuseas mareos vómitosNáuseas, mareos, vómitos
f l• Sentirse enfermo, malestares varios
• Preocupado por todo
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EscolaridadEscolaridad
• Repite 1º ESO internacional (PAI) con 3Repite 1 ESO internacional (PAI) con 3 idiomas.
• Escuela SEK Catalunya (La Garriga)• Escuela SEK Catalunya (La Garriga)• Quiere ser ingeniero aeronáutico. • P3: escribía y leía letras, tenía un código suyo
• P5: hacía cuentos• Hábito de lectura riqueza verbal
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Hábito de lectura, riqueza verbal
Embarazo‐Parto‐LactanciaEmbarazo Parto Lactancia
• No planeado por enfermedad y medicaciónNo planeado por enfermedad y medicación de la madre, sí aceptado.
• Parto normal• Parto normal• No lactancia materna por medicación madre• 1er año lo vomitaba todo (válvula pequeña).• 1er año sólo dormía 6 h.
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MaduraciónMaduración
• Todo antes de horaTodo antes de hora• Caminar: 7m.
l b f• 1as palabras: 3m., 1as frases: 1a. 6m.• Control esfínteres rectal: 7m., vesical: 1a. 7m.
• Motricidad: Normal• Nociones espacio‐tiempo: Normal
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RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA
• Ansiedad:Ansiedad:• ‐ Crisis de pánico o de angustia
( á ó• ‐ Somatizaciones (náuseas, mareos, vómitos, malestar, preocupación)
• ‐ Irritabilidad• ‐ Insomnio• ‐ Oír ruidos que no existen
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RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA
• Depresión:f l d d d ó• ‐ Tristeza, infelicidad, depresión
• ‐ Insomnio
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RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA
• Pérdida conocimiento (EEG N)(h d )• Migrañas (hereditarias)
• Rasgos TOC (meticulosidad, orden)• Problema relacional Padre‐hijo
• CI alto
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RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA
• Fobia escolarFobia escolar• Tr. interrelacional, arisco
h b ó í• Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo• Madre esquizofrenia• Inadaptación normas
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICASHIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
• Tr. somatomorfo indiferenciado• Crisis de pánico o de angustiap g• Tr. de ansiedad generalizada• Rasgos depresivos• Síntomas prodrómicos de cuadro esquizo• CI alto
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Depresión:k l• ‐ Beck: Normal
• ‐ CDS: Normal (no fiable: P=4 ↓↓)
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Ansiedad:Ansiedad:• ‐ STAIC: Normal
l ( f bl )• ‐ CMAS‐R: Normal (no fiable: mentira )• ‐ Q. miedos: muerte, enfermedades, discusiones y aglomeraciones que le provocan: dif. respiratorias, sudor, mareos, náuseas, temblores, cambios humor y nudo garganta.
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Adaptación:Adaptación:• TAMAI: ‐ Inadaptación personal PC= 80 (Desajuste afectivo cognipunición(Desajuste afectivo, cognipunición, somatización y autosuficiencia defensiva)
A ó f d PC 95• ‐ Aversión profesorado PC= 95• No fiable: Pro‐imagen PC= 99
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Comportamiento infantil:Comportamiento infantil:
d• CBCL‐ Padres:– Madre: Esquizoide ***
• Quejas somáticas**– Padre: Incomunicación (límite)( )
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ESTUDIO PSICOLÒGICOESTUDIO PSICOLÒGICO
• CBCL‐Profesores:b l d• ‐ Absentismo muy elevado
• ‐ Rendimiento muy por debajo• ‐ Intensidad trabajo muy por debajo• ‐ Aprendizaje inferiorAprendizaje inferior• ‐ Conducta apropiada
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• CBCL‐Profesores:CBCL Profesores:• ‐ Triste, infeliz, deprimido
h b d á• ‐ Inhibido, apático, ausente, sumiso• ‐ Angustia, náuseas, sentirse enfermo, preocupado, migrañas
• ‐ No hace deberes ni exámenes• ‐ No sigue indicaciones
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Proyectivos:Proyectivos:• ‐ HTP: ‐ Dif. interrelacionales
h b ó l• ‐ Inhibición, retraimiento, aislamiento• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación• ‐ Inseguridad• ‐ TristezaTristeza
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Familia:Familia:• ‐ Desvalorización fig. M, valoración fig. P
d ó d ó• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación• ‐ Inhibición, retraimiento• ‐ Dif. interrelacional ambiente familiar• ‐ Rivalidad fraternaRivalidad fraterna
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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO
• Autoimagen:d ó d ó• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación
• ‐ Dif. interrelacional• ‐ Inhibición, retraimiento
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DSM‐IV‐TRDSM IV TR
• Sistema multiaxial de evaluación:Sistema multiaxial de evaluación:• ‐ Eje I Tr. clínicos ‐ Otros problemas objeto de atención clínicade atención clínica
• ‐ Eje II Tr. Personalidad – Retraso mental• ‐ Eje III Enfermedades médicas• ‐ Eje IV Probl. psicosociales y ambientalesj p y• ‐ Eje V Eval. actividad global
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EJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTALEJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL
• ‐ Probl. en grupo primario de apoyog p p p y• ‐ Probl. en ambiente social• ‐ Probl. en enseñanza• ‐ Probl. laborales• ‐ Probl. vivienda• ‐ Probl. académicos• ‐ Probl. acceso asistencia sanitaria• ‐ Probl. sistema legal o crimen• ‐ Otros probl. psicosociales y ambientales
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EJE VEJE V
• EEAG: Escala evaluación actividad globalEEAG: Escala evaluación actividad global
d d ló l l b l• Actividad psicológica, social y laboral valorada como un continuum de salud‐f d denfermedad
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Eje I: Crisis de angustia o de pánicoEje I: Crisis de angustia o de pánico• Eje II: Ninguno• Eje III: Ninguno• Eje IV: Probl. en grupo primario de apoyo (probl. salud en familia, sobreprotección) y en enseñanza (probl. académicos)
• Eje V: EEAG = 50 Alteración grave actividad social y escolar
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y
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• ‐ Psicofármaco ISRS• ‐ TCC
• (Exposición y habituación ansiedad + HHSS)
• ‐ Control evolutivo • ‐ Normas psicoeducativasp
• (asistencia escuela, socialización…)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Esertia 10 mg. 1.‐ 0.‐ 0.‐l 5• Tranxilium 5 mg. 0.‐ 0.‐ 1.‐
• (= Seropram: no lactosa)
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PRONÓSTICOPRONÓSTICO
• Evolución a cuadro esquizo:Evolución a cuadro esquizo:• ‐ Madre esquizofrenia
b l d l• ‐ Fobia escolar en adolescencia• ‐ Tr. interrelacional, arisco• ‐ Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo• ‐ Inadaptación normasInadaptación normas• ‐ Familia alambre y transparencias
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