caso clinico de rider

CASO CLINICO

VALORACION

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Eugenio S. R.

Edad: 75 años de edad

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 03-09-34

Lugar de nacimiento: juliaca

Lugar de procedencia: juliaca

Ocupación: Agricultor

Servicio: Unidad de cuidados intensivos

N de cama: 81

Fecha de ingreso al servicio: 02-06-2011

Hora de ingreso: 10 am

Historia clínica: 96171

Nro de seguro: 4809061-005

Dx medico: Insuficiencia respiratoria aguda (Neumonía grave)

Fecha de valoración:02-06-11

RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO

Paciente de sexo masculino de 75 años de edad ingresa al servicio de unidad de

cuidados intensivos proveniente del servicio de neumología. Personal de salud

refiere que “el paciente tiene insuficiencia respiratoria aguda y necesita apoyo de

ventilador mecánico. Por lo cual se decide su hospitalización en unidad de

cuidados intensivos.

SITUACION PROBLEMATICA

Paciente de sexo masculino de 75 años de edad con diagnostico medico de

Insuficiencia Respiratoria Aguda. En estado de sedo analgesia en escala de

Ramsay puntaje de 4-5 en muy mal estado general, mal estado nutricional, mal

estado de higiene. Al examen de cabeza: piel pálida, pupilas isocoricas reactivas

mide 3, dentadura incompleta los incisivos , mucosas orales secas y lesionadas

con entubación endotraquial y mas ventilación mecánica, fio2 al 100%, modo AC,

sat 02 al 95%, volumen tidal 440, miembros superiores derecho y izquierdo con

catéter periférico. MSD filtrando ClNa 9% 100cc + dopamina 400mg a 20 cc/ hora

en bomba de infusión. MSI filtrando fentanilo 0,5 mg + midazolam 500mg a 3cc/

hora en bomba de infusión. Pulmones ruidos respiratorio disminuidos, a la

auscultacion de ambos campos pulmonares presenta crepitantes. Con taquicardia

118X!. Abdomen con cicatriz infraumbilical, por una operación de hernia umbilical

hace 10 años, a la palpación blando depresible. Con sonda vesical sin fecha con

contenido de orina 400cc colurico turbio. Grado de dependencia III.

FUNCIONES VITALES:

HORA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

P/A 40/27 70/45 68/50 60/50 115/45 125/85 85/60 95/70 80/60

PAM 64 47 57 55 89 103 74

FC 118 100 98 102 100 100 104 104 106 X!

FR 27 27 27 22 22 21 21 22 22 X!

Sat 02 95% 94% 96% 95% 95%

T° 37.5° 37.7° 37.6° 37.1° 37.5°

FUNCIONES BIOLOGICAS

Diuresis 400cc a las 10

Deposición 0 hace un día

Talla: 160cm

Peso: 54 kilos

IMC:

TRATAMIENTO

NPO

ClNa 9% 1 ampolla

ClK 20% 2 ampollas xxv gtas X!. (I) plan

Dextrosa 5% 1mp +hipersodio 1mp

ClK 20% 2 amp XI gtas X!. (II)

Ceftraxona 2g C/ 12horas EV.

Cefepime 2g C/ 12horas EV

Vancomicina 50mg C/6 horas EV.

ClNa 9% 100cc

Dopamina 400mg 20cc / hora regulable

Omeprazol 40mg C/ 12 horas EV.

Gluconato de calcio 10% 1amp C/ 6 horas EV.

Vitamina K 1 amp C/ 12 horas EV.

CLNA 9% 100cc

Fentanilo 0,5mg 3cc C/ hora

Midazolam 50mg

Epinefrina o,5 mg subcutáneo STAD

Reto de potasio 20% 1mp STAD

DATOS DE LABORATORIO:

Datos Resultados Va lores normalesHemoglobina 9.6 g/dl 14-18Hematocrito 26.9 % 42-54

Neutrofilos 0,00 10 3 /vl 1.20- --5.30Linfocitos 0,00 10 3 /vl 0,8---2,70Monocitos 0,00 10 3 /vl 0,0---0,8Eosinofilos 0,01 10 3 /vl 0,00----0,03Basofilos 0,00 10 3 /vl 0,00----0,03Plaquetas 0 10 3 /vl 134----377Leucocitos 4,23 10 3 /vl 6.00----10.00Urea 45.3 mg/dl 10.0—50.0Creatinina O,5 mg/dl 0,410—1.200

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Patrón percepción control de la salud

Antecedente de TBC tratada

Intervenciones quirúrgicas

Hernia umbilical hace 10 años

Adenectomia prostática 2006

Extracción molar hace 3 días

No hay alergias a fármacos ni alimentos

No consume drogas ni alcohol

Estado de sedoanalgesia

Diagnostico medico: Insuficiencia Respiratoria Aguda

Patrón relaciones rol

Agricultor

Casado

Vive con su esposa

Patrón valores y creencias

Católico

Ninguna restricción religiosa

Patrón perceptivo cognitivo

Sedoanalgesia

Escala de Ransay 4-5

Pupilas isocoricas reactivas 3

Patrón actividad ejercicio

Actividad respiratoria:

FR: 27X!.

Profunda con ventilador mecánico

Presencia de secreciones traqueo bronquiales

Apoyo ventila torio

Ruidos respiratorios disminuidos

A la auscultación de ambos campos pulmonares presenta sibilantes

Modo a/c

Fio2 100%

Sat o2 95%

Peep 500

AGA:

Ph 7.38

Pco2 45mmhg

Po2 82mmhg

Hco3 26.6 mmol/l

Nat 151 mmol/l

K+ 2,3 mmol/l

Glucosa 138 mg/dl

Actividad circulatorio:

FC: 118X! Taquicardia

P/A 40/27 Hipotensión

Catéter periférico en MSI +MSD fecha 01-06-2011

Totalmente dependiente

Patrón descanso y sueño

No usa medicamentos par dormir

Sedoanalgesia

Patrón nutricional metabólico

T 37.5 c

Piel pálida deshidratada

Mucosas orales secas y con lesiones en boca

Dentadura incompleta

Peso 54kl

Talla 1.60 cm

IMC:

Dieta NPO

Tubo endotraquial

Abdomen blando depresible ruidos hidroaereos poco disminuidos

Ruidos hidroaereos aumentados

Patrón de eliminación

No deposiciona en el turno

Diuresis 710 colurica turbia en el turno de 12 horas

Sonda vesical (sin fecha)

Balance hídrico

Ingresos 12 horas 1337

Egresos 12 horas 990

Total (+347)

LISTA DE ALLASGOS SIGNIFICATIVOS:

Dx: insuficiencia respiratoria aguda (neumonía real)

Estado de sedoanalgesia Ramsay 4-5

MMEG, MEN, MEH

Piel palida seca y deshidratada

Mucosas orales secas y lesionadas

Entubación endotraquial

Dentadura incompleta

Catéter periférico MSI y MSD

Antecedente de TBC tratada

Intervenciones quirúrgicas

Hernia umbilical hace 10 años

Adenectomia prostática 2006

Extracción molar hace 3 días

Sonda vesical orina colurica turbia sin fecha

FR: 27X!

Ventilacion mecanica

FC: 118X! taquicardia

P/A: 40/ 27mmhg hipotension

Totalmente dependiente

T° 37.5°C

Peso 54 kilos

Talla 1.60 cm

Hemoglobina 9.6 mg/dl

Hematocrito 26.9 mg/dl

Neutrofilos 0,00

Limfositos 0,00

Plaquetas 0

Leucositos 4,23

Ph 7.38

Pco2 45mmhg

Po2 82mmhg

Hco3 26.6 mmol/l

Nat 151 mmol/l hipernatremia

K+ 2,3 mmol/l hipopotasemia

Glucosa 138 mg/dl

Acidosis metabólica

9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA:

10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Análisis de datos significativos

1. Etiqueta diagnostica: Limpieza ineficaz de vias aereas

Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrupciones del tracto

respiratrio para mantener las vias aereas permiables.

Pág.: 315

Dominio: 11 seguridad/ proteccion

Clase: 2 lision fisica

Código: (00031)

Características definitorias: disminucion de los sonidos respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.

Factor relacionado:cuerpo extraño TET y secreciones bronquiales

DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y

secreciones traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos

respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos

drepitantes.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: disminucion de los sonidos


drepitantes. Limpieza ineficaz de vias aereas es disminucion de los sonidos


drepitantes. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta:

Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones

traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR 27X!, a

la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.

2. Etiqueta diagnostica: Riesgo de aspiración

Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones

gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos líquidos.

Pág.: 305

Dominio: 11/ seguridad y protección

Clase: 2 lesión física

Código: (00039)

Características definitorias:

Factor relacionado: entubación endotraquial y deterioro de la deglución

DIAGNOSTICO: Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de

la deglución.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: entubación endotraquial y deterioro de

la deglución. Riesgo de aspiración es riesgo de que penetren en el árbol

traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos

líquidos. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Riesgo de

aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la deglución.

3. Etiqueta diagnostica: Disminución del gasto cardiaco

Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para

satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

Pág.: 134

Dominio: 4/ actividad y reposo

Clase: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar.

Código: (00029)

Características definitorias: variación de la lectura de la P/A, taquicardia

Factor relacionado: alteración de la poscarga y precarga y aumento de la FC

DIAGNOSTICO: Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y

precarga y aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,

taquicardia.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: variación de la lectura de la P/A,

taquicardia. Disminución del gasto cardiaco es la cantidad de sangre bombeada

por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del

cuerpo. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta:

Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y

aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A, taquicardia.

4. Etiqueta diagnostica: Deterioro del intercambio de gases

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación o eliminación de dióxido de

carbono en la membrana alveolocapilar.

Pág.: 112

Dominio: 3 eliminación e intercambio

Clase: 4 función respiratoria

Código: (00030)

Características definitorias: gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.

Factor relacionado: cambios de la membrana alveolocapilar

DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana

alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: gasometría arterial anormal FR 27X!,

taquicardia. Deterioro del intercambio de gases es Exceso o déficit en la

oxigenación o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Deterioro del

intercambio de gases RA cambios de la membrana alveolocapilar evidenciado por

gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.

5. Etiqueta diagnostica: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea

Definición:Riesgo de alteracion cutanea adversa.

Pág.: 311

Dominio: 11 seguridad y proteccion

Clase: 2 lesion fisica

Código: (00047)


Factor relacionado:immovilidad por sedoanalgesia y postracion en cama

DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por

sedoanalgesia y postracion en cama

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: immovilidad por sedoanalgesia y

postracion en cama. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea es riesgo de

alteracion cutanea adversa. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente

presenta: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por

sedoanalgesia y postracion en cama.

6. Etiqueta diagnostica: Deterioro de la deglucion

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucion asociado con

deficit de la estructura o funcion oral, faringea o esofagica.

Pág.: 73

Dominio: 2 nutricion

Clase: 1 ingestion

Código: (00103)

Características definitorias: Tubo endotraquial

Factor relacionado: TET y sedoanalgesia

DIAGNOSTICO: Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado

por Tubo endotraquial

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: Tubo endotraquial. Deterioro de la

deglucion es funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucion asociado con

deficit de la estructura o funcion oral, faringea o esofagica. Por lo tanto llegamos a

la conclusion que el paciente presenta: Deterioro de la deglucion RA TET y

sedoanalgesia evidenciado por Tubo endotraquial.

7. Etiqueta diagnostica: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades

metabolicas.

Pág.: 75


Clase: 1 ingestion

Código: (00002)

Características definitorias: dieta NPO, perdida de peso

Factor relacionado: incapacidad para ingerir los alimentos secundario a

(TET,sedoanalgesia)

DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA

incapacidad para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia)

Evidenciado por dieta NPO, perdida de peso.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: dieta NPO, perdida de peso.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades es ingesta de

nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas. Por lo tanto

llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Desequilibrio nutricional:

ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir los alimentos

secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado por dieta NPO, perdida de peso.

8. Etiqueta diagnostica: Deficit de volumen de liquidos

Definición: disminucion del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se

refiere a la deshidratacion o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

Pág.: 84


Clase: 5 hidratacion

Código: (00927)

Características definitorias: piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.

Factor relacionado: fracaso en los mecanismos reguladores

DIAGNOSTICO: Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: piel seca, taquicardia, hipotension,

orina colurica turbia, mucosas orales secas. Deficit de volumen de liquidos es

disminucion del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la

deshidratacion o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Por lo tanto

llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Deficit de volumen de liquidos

RA fracaso en los mecanismos reguladores evidenciado por piel seca, taquicardia,

hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.

9. Etiqueta diagnostica: Riesgo de estreñimiento

Definición: Riesgo de sufrir una disminucion de la frecuencia normal de

defecacion acompañado de eliminacion deficit o imcompleta de las heces y/o

eliminacion de heces excesivamente duras y secas.

Pág.: 105

Dominio: 3 eliminacion intercambio

Clase: 2 funcion gastrointestinal.

Código: (00015)


Factor relacionado: farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.

DIAGNOSTICO:. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.

Confrontación.

Al observar los datos del paciente presenta: farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion. Riesgo de estreñimiento es riesgo de sufrir una disminucion de la frecuencia normal de defecacion acompañado de eliminacion deficit o imcompleta de las heces y/o eliminacion de heces excesivamente duras y secas.. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.

ENUNCIADOS DE DIAGNOSTICOS:

1. Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones

traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR

27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.

2. Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la

deglución.

3. Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y

aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,

taquicardia.

4. Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana

alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!,

taquicardia.

5. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por


6. Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado por Tubo

endotraquial.

7. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad

para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado

por dieta NPO, perdida de peso.

8. Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores

evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia,

mucosas orales secas.

9. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y

deshidratacion.

PRIORIZACION DE DIGNOSTICOS:

1. Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones

traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR

27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.

2. Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana

alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!,

taquicardia.

3. Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la

deglución.

4. Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y

aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,

taquicardia.

5. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por


6. Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores

evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia,

mucosas orales secas.

7. Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado por Tubo

endotraquial.

8. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad

para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado

por dieta NPO, perdida de peso.

9. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y

deshidratacion.

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