REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA COMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCION

“HUGO RAFAEL CHÁVEZ FRIAS”NÚCLEO BOLIVAR – SEDE PUERTO ORDAZ

IV SEMESTRE ENFERMERIA – SECCION 1

Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería a paciente G.A. presentando Dx.: EVC hemorrágico en tallo cc con a) edema cerebral b) colapso ventricular

izquierdo. En la unidad clínica de UTI-A del Hospital Uyapar en Puerto Ordaz Edo.

Bolívar.

Profesoras: Integrantes:Claudia Campos Aponte María Caraballo Yunervis Lozada Angélica

Puerto Ordaz, noviembre del 2014

Índice

Introducción……………………………………………………………………………pág. 3 Objetivo general y especifico…………………………………………………..pág.4 Capítulo I: Marco teórico

Recuento anatomico-fisiologico………………………………………………pág. 5

Recuento fisiopatológico…………………………………………………………pág. 5

Teoría y relación fisiopatológica………………………………………………pág. 6

Capítulo II: Marco metodológico

Historia de enfermería:

PAE…………………………………………………………………………………………pág. 7-11

Exámenes……………………………………………………………………………….pág. 11

Tratamiento…………………………………………………………………………...pág. 12

Conclusión………………………………………………………………………………pág. 13

Anexo……………………………………………………………………………………..pág. 14

Bibliografía……………………………………………………………………………..pág. 15

Introducción

Más del 85% de los ACV hemorrágicos y 45% de los isquémicos están Vinculados de algún modo con la hipertensión arterial, la cual produce serios daños en la pared arterial ( arterioesclerosis) que aparece engrosada, con dilataciones segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y muy especialmente en las tálamo-estriadas

Al aumentar la rigidez las arterias se tornan tortuosas y se presentan placas duras y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o migraciones de elementos provenientes de su ulceración, generando embolias a distancia

Las rupturas, que siempre obedecen a lesiones de la pared, producen extravasación infiltrativa (infartos) o colectada (hematomas) especialmente en la cápsula interna y ganglios basales.

Un viejo aforismo en Neurología dice que: “La hipertensión arterial prepara y ejecuta la hemorragia cerebral “.

Objetivo General.

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente G. A. presentando Dx.: EVC hemorrágico en tallo cc con a) edema cerebral b) colapso ventricular izquierdo. En la unidad clínica de traumatología del Hospital Uyapar en Puerto Ordaz Edo. Bolívar.

Objetivos específicos.

Estudio del caso, mediante la aplicación de recolección de datos de información, a través de la entrevista realizada.

Realizar la valoración de patrones funcionales del paciente y la valoración física de manera sistémica, lo que permitirá la recolección de datos subjetivos y objetivos.

Lograr la identificación de problemas de salud existentes. Elaborar planes de cuidado de enfermería individualizados, que

permitan cubrir las necesidades y problemas del paciente. Conocer las complicaciones de un paciente con EVC hemorrágico.

Capítulo I: Marco teórico.

Recuento anatómico.

El cerebro se encuentra situado en la cabeza; por lo general, cerca de los

principales órganos de los sentidos como la visión, audición,

equilibrio, gusto y olfato. Corresponde, por tanto, al encéfalo de humanos y

otros vertebrados y se subdivide en cerebro anterior, medio y posterior. En otros

animales, como los invertebrados bilaterales, se entiende como cerebro a una

serie de ganglios alrededor del esófago en la parte más anterior del cuerpo

(véase protóstomos e hiponeuros) comprendidos por el protocerebro,

deutocerebro y tritocerebro en artrópodos, ganglios cerebral, pleural y pedial en

moluscos gasterópodos y masas supraesofágica y subesofágica en

moluscos cefalópodos. También poseen cerebros muy arcaicos o

simples bilaterales como platelmintos, nemátodos o hemicordados. Sin embargo,

hay bilaterales que muestran muy pocos rasgos distintivos de cefalización como

los bivalvos o briozoos. En algunas especies de invertebrados no existe un

cerebro por carecer completamente de sistema nervioso, como los poríferos,

placozoos y mesozoos, y otros, aunque poseen un sistema nervioso, carecen de

rasgos definidos de centralización o cefalización al mostrar simetrías no bilaterales

como los cnidarios, ctenóforos o equinodermos.

Desde un punto de vista evolutivo y biológico, la función del cerebro como órgano,

es ejercer un control centralizado sobre los demás órganos del cuerpo. El cerebro

actúa sobre el resto del organismo por la generación de patrones de actividad

muscular o por la producción y secreción de sustancias químicas

llamadas hormonas. Este control centralizado permite respuestas rápidas y

coordinadas ante los cambios que se presenten en el medio ambiente. Algunos

tipos básicos de respuesta tales como los reflejos pueden estar mediados por

la médula espinal o los gangliosperiféricos, pero un sofisticado control intencional

de la conducta sobre la base de la información sensorial compleja requiere la

capacidad de integrar la información de un cerebro centralizado.

El cerebro de los vertebrados es el órgano más complejo del cuerpo. En un

humano típico, la corteza cerebral (la parte más grande) se estima que contiene

entre 15 y 33 billones de neuronas,  transmitiendo sus mensajes a otras neuronas

mediante la sinapsis. Estas neuronas se comunican con otras a través de fibras

largas de protoplasma llamadas axones, las cuales llevan trenes de impulsos

eléctricos denominados potenciales de acción a partes distantes del cerebro o del

cuerpo teniendo como blanco receptores específicos.

Desde una perspectiva filosófica, lo que hace al cerebro especial en comparación

con los otros órganos, es que forma la estructura física que genera la mente.

Como Hipócrates argumentaba: «Los hombres deberían saber que del cerebro y

nada más que del cerebro vienen las alegrías, el placer, la risa, el ocio, las penas,

el dolor, el abatimiento y las lamentaciones.» Sin embargo del corazón figurado y

de sus emociones proceden ciertas sensaciones concretas como el gozo, el amor

y el contentamiento.

Durante las primeras etapas de la psicología, se creyó que la mente debía separse

del cerebro. Sin embargo, posteriormente los científicos realizaron experimentos

que llegaron a determinar que la mente era un componente en el funcionamiento

cerebral por la expresión de ciertos comportamientos basados en su medio

ambiente externo y el desarrollo de su organismo. Los mecanismos por los cuales

la actividad cerebral da lugar a la conciencia y al pensamiento son muy difíciles de

comprender: a pesar de los múltiples y rápidos avances científicos, mucho acerca

de cómo funciona el cerebro sigue siendo un misterio. En la actualidad, las

operaciones de las células cerebrales individuales son comprendidas con más

detalle, pero la forma en que cooperan entre los conjuntos de millones ha sido

muy difícil de descifrar. Asimismo, los enfoques más prometedores tratan el

cerebro como una «computadora biológica», totalmente diferente en el mecanismo

de las computadoras electrónicas, pero similar en el sentido que adquieren la

información del mundo circundante, la almacenan y la procesan de múltiples

formas.

En este artículo se comparan las propiedades de los cerebros de toda la gama de

especies animales, con una mayor atención en los vertebrados. Así como también

la medida en que el cerebro humano comparte propiedades con los otros

cerebros. Sin embargo, las formas en las que el cerebro difiere de otros tipos de

cerebro están cubiertas en el artículo cerebro humano. Varios temas que podrían

incluirse aquí son cubiertos en el artículo en sí puesto que se puede decir que

poseen un «contexto humano». El más importante es la enfermedad del cerebro y

los efectos del daño cerebral, incluidos en el artículo cerebro humano, porque las

enfermedades más comunes del cerebro humano, o bien no aparecen en otras

especies, o bien se manifiestan de diferentes maneras.

Recuento fisiopatológico.

Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrágico es una condición que ocurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar daño al empujar contra áreas vecinas. Un EVC hemorrágico puede suceder espontáneamente, desarrollarse rápido y causar la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un área del cerebro puede causar que las funciones del cuerpo controladas por esa área se pierdan. Esto puede causar parálisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o problemas con hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones médicas como tener elevada la presión arterial o diabetes, y defectos del nacimiento pueden debilitar a los vasos sanguíneos y aumentar su riesgo de romper. Lesiones en la cabeza y drogas callejeras, como la cocaína, el meth, o la heroína, también pueden causar sangrado

Teoría y su relación con fisiopatología.

Teoría del Déficit del Autocuidado.

Expresa y desarrolla las razones por las que las personas requieren cuidados de enfermería, se asocia con factores subjetivos que afectan a personas jóvenes o maduras, cuyas acciones estuvieran limitadas por problemas de salud o de cuidados sanitarios, lo que los hace total o parcialmente incapaces de descubrir los requisitos actuales y emergentes que han de satisfacer en el cuidado de sí mismos o de quienes están a su cargo.

Esta teoría se muestra que cuando la capacidad de autocuidado del individuo es menor que la demanda de cuidado terapéutico, la enfermera compensa los déficit de autocuidado o de asistencia dependiente. Por lo tanto un déficit de autocuidado representa una relación en la cual la demanda de cuidado terapéutico excede la agencia de autocuidado.

Su relación con la fisiopatología de nuestro paciente es que este se encuentra totalmente limitado para realizar las funciones de su autocuidado.

Capítulo II: Marco metodológico.

Historia de enfermería.

Datos personales.

Nombre y Apellido: G.A. Sexo: MEdad: 46 Años de edad. Peso: 90 kgs. Ingreso: 03-11-2014 En el servicio de UTI-A del Hospital Uyapar.

Resumen del caso: Se trata de paciente masculino de 46 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedente arterial desde hace 9 años con acupril quien el día 02-11-2014 a las 2:00pm aproximadamente inicia enfermedad actual caracterizada por cefalea holocraneana intensa y limitante concomitante debilidad de miembro inferior derecho que progresa a hemiparesia derecha razón por la cual es traído a la emergencia del centro asistencial donde se presenta 3 episodios de movimientos tonicoglonicos generalizados con relajación de esfínteres el cual es ingresado como EVC isquémico Vs hemorrágico recibe impregnación de epamin y dosis de mantenimiento. Hoy paciente en malas condiciones generales con agitación psicomotriz, Glasgow 10/15pts. Se realizan estudios de cráneo donde se evidencia área de hemorragia en tallo cerebral, edema cerebral leve y colapso ventricular leve el cual es valorado por el servicio de terapia intensiva deciendicendo su ingreso a la unidad

DX: EVC hemorrágico en tallo cc con a) edema cerebral b) colapso ventricular izquierdo.

Proceso de Atención de Enfermería.

1.Valoración.

Examen físico:

Temperatura: 37°C Pulso: 66ppm Presión Arterial: 117/100 mmHg Respiración: 15 rpm

-Valoración céfalo caudal.

I Sistema Neurológico: estuporoso, recibe tramadol en infusión, pupilas miotica, 2mm hiporreactivas a la luz, reflejo tusigeno +, corneal +, deglutorio +, Ventila espontáneamente. Deterioro del estado neurológico con respecto a su ingreso, Glasgow: 9/15 pts. (R.O:2, RM: 2, apertura acular al dolor hemiparesia derecha, alterna periodos de agitación psicomotriz

II Sistema Respiratorio: Recibe 02 por sistema de alto flujo, ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, con agregados tipo roncus bilaterales abundantes mal manejo de secreciones

III Sistema Cardiovascular: persiste con tendencia de HTA. Se cumplen dosis de antipertensivo (Exforge + Captopril) ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos simétricos. Ritmo sinusual al monitor

IV Sistema Gastrointestinal: Abdomen plano, blando, permeable Rs Hs As presentes. En dieta absoluta

V Sistema Genitourinario: Genitales de configuración normal Diuresis presentes, a través de sonda vesical 600 ml de orinas claras, sin ardor ni dolor.

VI Sistema Musculo- Esquelético: presentes movimientos voluntarios, sacude miembros inferiores y superiores de lado izquierdo ya ue del lado derecho están sujetos a la cama.

VII Sistema Tegumentario: piel morena, hidratada presenta edema en miembros superior, hematomas, cicatriz en parte abdominal.

Patrones Alterados.

Percepción de la salud Nutrición- metabólico Eliminación Actividad - ejercicio Sueño- descanso Cognitivo preceptivo Auto percepción- auto concepto Rol- relaciones Sexualidad- relaciones Tolerancia al estrés

Sistemas Alterados.

Sistema neurológico. Sistema respiratorio Sistema cardiovascular Sistema musculo esquelético Sistema Tegumentario.

Lista de problemas encontrados.

Ansiedad Déficit respiratorio Eliminación urinaria Interacción social Déficit de baño/higiene

Diagnósticos.

Ansiedad RC con amenaza de muerte MP agitación Patrón respiratorio ineficaz RC roncus sobre vías aéreas permeables

MP traqueotomía Deterioro de la eliminación urinaria RC monitorización de líquidos MP

sonda vesical Deterioro de la interacción social RC aislamiento terapéutico MP

implicación social Déficit de baño/higiene RC deterioro neuromuscular MP incapacidad

para lavar el cuerpo

. Planificación y ejecución.

Diagnostico de enfermería

Objetivos o metas Acciones de enfermería

Evaluación

Ansiedad RC con amenaza de muerte MP agitación

A través de las acciones de enfermería, se espera que el paciente mejore su ansiedad en un lapso de 24 horas.

-Relación enfermero-paciente-Administración de medicamos-

Asistencia continua Pendiente Revaluar

Patrón respiratorio ineficaz RC roncus sobre vías aéreas permeables MP traqueotomía

A través de las acciones de enfermería, se espera que el paciente mejore su respiración en un lapso aproximado de 1 hora.

Relación enfermero-paciente-Administración de medicamos

Asistencia continua Pendiente Revaluar

Deterioro de la A través de las acciones de Relación enfermero-

Asistencia continua

eliminación urinaria RC monitorización de líquidos MP sonda vesical

enfermería, se mantendrá la monitorización del paciente hasta que mejore su salud

paciente-Administración de medicamos

Pendiente Revaluar

Deterioro de la interacción social RC aislamiento terapéutico MP implicación social

A través de las acciones de enfermería, se mantendrá la asistencia continua hasta que el usuario se mejore y logre recuperar su vida cotidiana.

Relación enfermero-paciente-Administración de medicamos

Asistencia continua Pendiente Revaluar

Déficit de baño/higiene RC deterioro neuromuscular MP incapacidad para lavar el cuerpo

A través de las acciones de enfermería, se le seguirá realizando los cuidados necesarios de aseo hasta que el usuario pueda realizarlos por cuenta propia.

Relación enfermero-paciente-Administración de medicamos

Asistencia continua Pendiente Revaluar

Exámenes de laboratorio.

Hb: 14.4, Hto: 43,9 Plaquetas: 16.9000, PT: 11.1/11.8, PTT: 33.8/29 Leucocitos: 15.800, Segmentados: 8L, Linfocitos: 19, HIV: Negativo,

VDRL: No reactivo CK total: 116 UI/L., Glicemia: 77, Creatinina: 0,95,

TGO: 15, TGP: 27, Sodio: 1.455, Potasio: 425, por gasometría, Magnesio: 170, Calcio: 8.11, Fosforo: 3.29 y gases arteriales que reportan Cloro: 114, Bilirrubina T: 1.21, Bilirrubina D: 0.20, Bilirrubina I: 1,01 PH: 7.40 PCO2: 32 PO2: 97 HCO3: 20,5 Sat O2: 97

Ficha Farmacológica (Tratamiento).

Nombre Comercial

Nombre Genérico

Vía de administración

Dosificación

Gluconato de Calcio 10%

Veinfar

Calcio Gluconato V.I.V 10ML+10MLde sol 09% Cd 6Hrs

Unasyna; Aminoxidín Sulbactam;

Ampi Bis plus; Ampigen SB;

Prixín

Ampicilina-Sulbactam

V.I.V 3grs Cd 8 Hrs

Levaquín; Tavanic;

Levofloxacina; Elvetium

Levofloxacina V.I.V 750mg OD

 Epamín; Difenilhidantoín E.V 100mg Cd 8Hrs

Fenigramón; Fenitenk; Opliphón

a (Fenitoína)

Cloruro de Sodio 20%

(Veinfar Fada); Preparado magistral

Sodio Cloruro V.I.V por BICA 20ml /H

100ml en 200ml de

solución 0,9

Acimed; Danlox;

Fabrazol; Fendiprazol;

Gastec; Gastrotem; Klomeprax;

Losec; Omeprasec;

Pépticus; Procelac

Omeprazol V.I.V 40mg. OD

Celit; Fonderyl; Lizarona;

Midatenk; Novomit; Reliverán; Rilaquín; Rupemet; Sintegrán; Primperil;

Primavera-N

Metoclopramida V.I.V 1 Ampolla Cd 8Hrs

Exforge® (Novartis)

Exforge Tabletas (5/160mg) O.D

Dafiro® (Esteve)

VSNG

Antastén Captopril VSNG 50mg Cd 8 Hrs

Hidratación parenteral

Solución 0,9% 2000ml

KCL al 7,5% 60ml

Sulfato de magnesio++ 50% 10ml

Vit –C 10ml

Ac. Fólico 2ml

Benutrex 2ml

Total 2084

Conclusión

El objetivo del presente estudio fue aplicar el Proceso de Atención de Enfermería fundamentado en la teoría de Dorothea Orem, a un paciente con diagnóstico de EVC hemorrágico en tallo cc con a) edema cerebral b) colapso ventricular izquierdo. Metodológicamente correspondió a un estudio de caso, en el cual se aplica como método de recolección de información la entrevista, en la cual se realiza la valoración de patrones funcionales, y la valoración física de manera sistemática, la cual permitió la recolección de datos subjetivos y objetivos, logrando así la identificación de problemas de salud existentes, y posterior a esta, la elaboración de planes de cuidados de enfermería individualizados, que permitan cubrir las necesidades y problemas del paciente.

Anexos.

Bibliografía.

NANDA diagnósticos de enfermería

http://es.wikipedia.org/

http://www.tumedico.com.ve/vademecum-Genven-34.html

http://www.imaios.com/es/e-Anatomy/Miembros