CASO CLÍNICO N° 2

Una paciente de 22 años de edad fue ingresada en el hospital por presentar náuseas, vómitos, fiebre y grave dolor abdominal. Expresó que se encontraba bien hasta tres días antes de su hospitalización, cuando se presentaron sus síntomas con carácter más bien agudo. La paciente confesó que ingería habitualmente grandes cantidades de alcohol y que durante las dos semanas precedentes había bebido más de lo usual. Además, informó que un hombre con el que había estado relacionada varios meses antes había sido hospitalizado recientemente por hepatitis. Se sospechó por tanto un diagnóstico de hepatitis aguda infecciosa. Sin embargo, la exploración física de la paciente no puso de manifiesto ictericia, y la muestra de orina era de color normal. Las pruebas de laboratorio revelaron los siguientes datos: - Concentración plasmática de bilirrubina: 0,8 mg/dL - AST (SGOT): 24 UI/L - ALT (SGPT): 30 UI/L - LDH: 110 UI/L - Amilasa sérica: 900 UI/L - Lipasa sérica: 400 UI/L 1. ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente, en base a los signos, síntomas y las pruebas de laboratorio?. Explique el diagnóstico. 2. ¿Por qué los valores obtenidos para las actividades enzimáticas séricas no apoyan el diagnóstico inicial de hepatitis infecciosa aguda? 3. ¿Cuál es el mecanismo que explica la elevación de los niveles enzimáticos en una enfermedad como la hepatitis, la pancreatitis o el infarto al miocardio? 4. ¿De qué forma el dato correspondiente a la concentración de bilirrubina plasmática ayuda en este caso a establecer el diagnóstico?

1. ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente, en base a los signos, síntomas y las pruebas de laboratorio?. Explique el diagnóstico

El diagnostico de esta paciente es de pancreatitis aguda.

Para establecer el diagnostico de pancreatitis aguda, se requieren de los siguientes criterios que se basa en la sospecha clínica, la orientación humoral y en la utilización de métodos de imagen:

Los síntomas que aparecen cuando se sospecha de pacreatitis es el dolor abdominal siendo el síntoma principal. El dolor puede variar desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante. En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades está precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada. De forma característica el dolor, que es constante y sordo, se localiza en el epigástrio y la región periumbilical, y a menudo se irradia hacia la espalda, el tórax, los flancos y la región inferior de abdomen.

Luego las nauseas y vomitos que son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gástrica y a la peritonitis química. Fiebre en la fase incial de la enfermedad suele ser de origen toxico – inflamtario, no infeccioso.

Puede presentarse ictericia pero solo en un 20 % o 30 % de los casos. En los casos leves, su causa más frecuente es la obstrucción litiásica de la papila. En los ataques graves lo mas habitual es que la ictericia sea el resultado de una falla hepática temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.

Alteraciones Bioquimicas ( lipasa y amilasa) que presento esta paciente donde nos muestran que la sensibilidad de las enzimas pancreáticas séricas en el diagnóstico de

pancreatitis aguda es diferente y depende básicamente de la velocidad con que cada una de ellas se aclara de la circulación. Sobre la base de este aclaración de enzimas circulantes, el punto de corte de sus niveles séricos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda no puede ser fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del límite superior de la normalidad), sino variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

 2. ¿Por qué los valores obtenidos para las actividades enzimáticas séricas no

apoyan el diagnóstico inicial de hepatitis infecciosa aguda?Por que se debe mucho a la sensibilidad de las enzimas pancreáticas séricas en el diagnóstico de pancreatitis aguda es diferente y depende básicamente de la velocidad con que cada una de ellas se aclara de la circulación. Sobre la base de este aclaración de enzimas circulantes, el punto de corte de sus niveles séricos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda no puede ser fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del límite superior de la normalidad), sino variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

3. ¿Cuál es el mecanismo que explica la elevación de los niveles enzimáticos en una enfermedad como la hepatitis, la pancreatitis o el infarto al miocardio? Se ha observado que en procesos inflamatorios aparecen en plasma en primer termino enzimas de bajo e intermedio peso molecular ( por ejemplo en las hepatitis, encima de entre 40.000 a 140.000 Da). En nivel de enzimas en el suero que se observa en una lesión es generalmente proporcional a la magnitud de membrana celular afectada. En los daños celulares mínimos, primero pasan a la sangre las enzimas citoplasmáticas y en caso de daño extenso o más intenso, lo hacen las enzimas localizadas en las membranas de las organelas ( por ejemplo: la glutámico deshidrogenasa (GLDH) mitocondrial). Y hay factores que alteran la permeabilidad selectiva de la membrana celular y que provocan una slaida al espacio extracelular de enzimas intracelulares. Los más conocidos son: Baja concentración de oxigeno (hipoxia), baja concentración en el medio, alta concentración en el medio, agentes químicos (iodoacetato, cianuro, tetracloruro de carbono), agentes físicos (pH, temperatura osmolaridad) y algunos virus.

4. ¿De qué forma el dato correspondiente a la concentración de bilirrubina plasmática ayuda en este caso a establecer el diagnóstico?

La facilidad y la rapidez de la determinación de la amilasa y lipasa séricas totales, así como el hecho de que se ha demostrado que otras enzimas pancreáticas no tienen ventaja alguna por sobre estas para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda, hace que sean aun hoy los datos de laboratorio mas frecuentemente utilizados. Ante el cuadro clínico, la elevación de estas enzimas por sobre los límites mencionados anteriormente es suficiente para confirmar el diagnóstico.