caso clÍnico crup vs neumonia

8/3/2019 CASO CLNICO CRUP vs neumonia

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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CASO CLNICO.

Nombre: John Romero Cevallos.

Semestre:Noveno A

Datos de filiacin:

Farinango Darquea Britany Samantha, de 1 ao 4 meses (fecha de nacimiento: 07 demayo del 2010), nacida en Quito (Maternidad Isidro Ayora), Lugar de residencia:Quito-San Jos de las Monjas, calle Martn Falcn pasaje S3K; telfono 319-5084;etnia: mestiza; grupo sanguneo: no refiere; fecha de ingreso: 15 de septiembre del

2011.

Datos de filiacin de la madre: Sra. Lisbeth Darquea, 16 aos, soltera, nacida yresidente en Quito, instruccin secundaria incompleta; ocupacin QQDD; gruposanguneo: no refiere.

Datos de filiacin del padre: Sr. derAlfonso Farinango, 20 aos, floricultor, soltero,nacido y residente en Cayambe, instruccin secundaria incompleta, grupo sanguneo:no refiere.

Motivo de consulta: Alza trmica

Enfermedad actual: Madre de la paciente refiere que hace aproximadamente 48 horasy sin causa aparente presenta alza trmica no cuantificada, sin predominio de horario,tos no cianotizante, no emetizante, adems se acompaa de decaimiento, por lo queacude a facultativo quien prescribe ibuprofeno 80 mg (10 mg/kg/dosis) VO c/8h durante1 da y loratadina 2mg (0.2 mg/kg/da) por 1 ocasin sin obtener mejora.

Hace 12 horas cuadro se exacerba presentando tos perruna, cianotizante, no

emetizante; dificultad respiratoria, por lo que acude a esta casa de salud, donde sedecide su ingreso.

Revisin de Aparatos y Sistemas:

General: Astenia: Si refiere hace +/- 2 das. Hiporexia hace +/- 2 das.

Aparato respiratorio: Lo referido en E.A.Aparato circulatorio: S.P.AAparato digestivo: S.P.A

Hgado y vas biliares: SPA


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Aparato urogenital: S.P.A

Aparato Urinario: SPA

Aparato Genital femenino: SPA

Sistemas endocrino, nervioso y locomotor:rganos de los sentidos: Disminucin de la agudeza auditiva bilateral.

Antecedentes prenatales:

G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 HV: 1 G1: femenino, 1 ao 4 meses

CPN: 9 ECO: 3 normales.

Recibe vitaminas, no hierro, recibe vacuna antitetnica 1 dosis a los 5 meses de edadgestacional

Antecedentes natales:

Producto primera gesta, nace a trmino por parto cfalo-vaginal, 39 semanas de edadgestacional, no llanto inmediato, no refiere complicaciones segn la madre. No tienecarnet.

Desarrollo psicomotriz: no sostn ceflico.

Se sienta con ayuda al ao 3 meses, no gatea, no camina.

Antecedentes patolgicos personales:

Clnicos:

PCI diagnosticada a los 7 meses en HEG. Actualmente en terapia fsica enHBO.

Hipoacusia bilateral diagnosticada al 1 ao 3 meses Neumona a los 7 meses Neumona al 1 ao con tratamiento hospitalario. Neumona al 1 ao 3 meses con tratamiento hospitalario. Tratamiento y control por neurologa con fenobarbital, no refiere dosis VO QD,desde hace 1 mes.

Quirrgicos: No refiere.

Alergias: No refiere.

Transfusiones: desconoce


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Hbitos:

Alimentario: 5 v/da. Desayuno colada-avena-tapioca. Media maana: papilla depltano, manzana, papaya. Almuerzo: sopa licuada de verduras, administra bibern,carne de pollo.

Media tarde: coladas. Merienda: sopas licuadas.

Defecacin: 1-2 veces al da

Condicin socioeconmica:

Paciente vive en casa prestada, construccin de bloque, cuenta con 3 habitaciones, en laque conviven 4 personas (paciente, abuelo paterno, to paterno, madre de pcte), cuentacon todos los servicios bsicos.

Fuente de informacin: Madre que lo hace de buena manera.

Signos vitales:

FC: 100x FR: 40x T ax: 36.5oC Peso: 7.4 Kg(-15D) Talla: 75 cm

Paciente consciente, hidratada, irritable al manejo, afebril,

Cabeza: normocefica, cabello de implantacin normal, ausencia de cabello en reginoccipital.

Ojos: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacinFosas nasales permeables, rinorrea fluida.

Boca: mucosas orales hmedas, presencia de pstulas en comisura labial al ladoderecho, orofaringe congestiva, amgdalas no hipertrficas.

Cuello: simtrico, movilidad y sensibilidad conservadas, no se palpan adenomegalias.

Trax: simtrico, retracciones subcostales moderadas. Corazn: RsCsRs, no soplos.Pulmones: Entrada regular en campos pulmonares; presencia de estertores en ambos

campos pulmonares, con predominio en campo pulmonar derecho

Abdomen: simtrico, no se observan lesiones drmicas. Suave, depresible, no dolorosoa la palpacin. No se palpan visceromegalias. RHA presentes.

Extremidades: simtricas, no edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar


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NEUMONA PCI NO ESPSTICA. ANEMIA MICROCTICA NORMOCRMICA

Rp al ingreso:

Dieta para la edad+ lquidos(dieta licuada) CSV+ Sat O2 DISH + cuidados Ampicilina 370 mg IV c/6 h Dexametasona 3 mg IV STAT NBZ con adrenalina racmica 0.5 ml+2.5 ml S.S 0.9% c/30 minutos por 3

ocasiones.

Vigilar signos de dificultad respiratoria. O2 por CN para Sat O2>90%

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