UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

INTEGRADO DE CLÍNICA: RESPIRATORIO

1.Datos Informativos:

Integrantes:

Cecibel Aguirre Alba Pullaguari

Paralelo: Séptimo ciclo “B

Fecha: 2013-16-11

Tema: BRONQUIECTASIA Y ABSCESO PULMONAR

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

Nombre: NN

Edad: 54 años

Sexo: masculino

Raza: mestiza

Estado civil: casado

Lugar de nacimiento: Perú

Residencia habitual y ocasional: Macará

Instrucción: primaria

Profesión: ninguna

Ocupación: agricultor

Religión: católica

Tipo de sangre: ORH +

Alergias: Ninguna

Lateralidad: diestra

MOTIVO DE CONSULTA

Tos seca y dolor en el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 54 años con antecedentes de cirugía y radioterapia de neoplasia de orofaringe, refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta disnea, que se acompañada de tos con una expectoración mucopurulento con restos hemáticos frecuentes, causando un dolor torácico en relación con los esfuerzos generados por la tos. Además a esto se le agrega la presencia de alza térmica de hasta 40 °C, para lo cual se automedica con antibióticos y antitérmicos (no indica nombres), y menciona que no ha mejorado el cuadro clínico. Razón por la cual acude a casa de salud para ser valorado.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

RESPITARORIO

SP (SIN PATOLOGIA) CP (CON PATOLOGIA)

Disnea de medianos esfuerzos

Cianosis SP

Tos seca y productiva

Expectoración CP

Hemoptisis SP

CIRCULATORIO

Palpitaciones SP

Edema y ascitis SP

Sincopes y lipotimias SP

Palidez o rubicundez segmentarias CP

Dolor de esfuerzo en las piernas SP

APARATO DIGESTIVO

o BOCA

Trastornos de la masticación SP

Secreción salival SP

Halitosis SP

o ESOFAGO

Disfagia CP

Odinofagia SP

Pirosis CP

Regurgitación SP

o ESTOMAGO Y DUODENO

Nauseas SP

Vomito SP

Hematemesis SP

Acidismo SP

Aerofagia SP

Hipo SP

Eructos SP

o ILEON, COLON

Diarrea SP

Estreñimiento SP

Melenas SP

Meteorismo SP

Características físicas de las heces SP

o SIGMA, RECTO, ANO

Tenesmo SP

o HÍGADO Y VÍAS BILIARES

Ictericia SP

Acolia SP

Coluria SP

o BAZO

Pesantez en hipocondrio izquierdo SP

APARATO UROGENITAL

URINARIO

Volumen urinario Normal

Ritmo y frecuencia urinario 3 veces en el día y 2 en la noche

Disuria SP

Tenesmo vesical SP

Incontinencia SP

Enuresis SP

Características del chorro SP

Características física de la orina SP

GENITAL MASCULINO

La libido

La potencia

Trastornos del acto sexual

Eyaculación

ENDOCRINO

Cambios en el aspecto de cara y cuello SP

Cambios en el color de la piel y mucosas SP

Pelo: cantidad y disposición SP

Sudor SP

Percepción a la temperatura ambiental SP

Temblores SP

Contracturas musculares CP

Fuerza muscular SP

Sed SP

Cambios cualitativos y cuantitativos en la dietaSP

NERVIOSO

Disestesia o parestesia SP

Convulsiones SP

Parálisis SP

Trastornos de la conciencia SP

Sueño Normal

Memoria SP

Cambios de carácter SP

LOCOMOTOR

Tumefacción articular SP

Motilidad articular SP

Ruidos articulares SP

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

APARATO OCULAR

Acuidad visual SP

Escotomas SP

Visión de colores SP

Nictalopía SP

Ardor ocular SP

Lagrimeo SP

FARINGE

Ardor CP

Respiración bucal SP

LARINGE

Cambios en la voz – disfonía SP

Carraspeo SP

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

Obstrucción. SP

Secreción SP

Epistaxis SP

Olfacción SP

APARATO AUDITIVO

Secreciones SP

Audición SP

Acufenos SP

HISTORIA PASADA PERSONAL

PATOLÓGICA Mal de Pott en columna dorsal hace 5 añosTratado mediante cirugía y radioterapia de neoplasia de oro faringe

NO PATOLOGICA

Tabaquismo: 20 cigarrillos diarios.

Alcohol: Bebedor habitual de más de 20 gr diarios

Dieta: alimentación balanceada, tres veces al día

Sedantes: no

Drogas: no

Sueño: normal, 9 horas.

HISTORIA FAMILIAR

No refiere

HISTORIA SOCIAL

Paciente casado, tiene 4 hijos, cuenta con casa propia de tres habitaciones, comedor, cocina, garaje y patio, tiene todos los servicios básicos, no posee animales en su domicilio. Trabaja en su finca y con buenos ingresos económicos. Buenas relaciones intrafamiliares e interpersonales.

EXAMEN FISICO

Signos vitales

PA: 140/80 mmHg

FC: 80 latidos por minuto

FR: 18 respiraciones por minuto

T: 37,6 ºC

Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado Hábito asténico, con rubicundez facial, eupneico, afebril.

Piel: caliente, sin cianosis ni Acropaquias

Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones, normo cefálico. cabello de textura media no desprendible a la tracción.

Ojos: conjuntiva rosada, esclerótica blanca, pupilas isocoricas, foto reactivas.

Oídos: con buena implantación, conducto auditivo externo permeable.

Nariz: mucosa rosada, tabique en línea media, senos no dolorosos a la palpación

Boca: mucosa bucal rosada, lengua saburral, Cuello: cuello blando, simétrico, con buena movilidad,

tráquea en línea media, Carótidas rítmicas y simétricas, sin adenopatías, con presión venosa yugular dentro de la normalidad.

Tórax y pulmones: tórax simétrico, con buena expansión y elasticidad. Auscultación pulmonar con disminución marcada del murmullo vestibular con roncus aislados

Cardiovascular: Auscultación cardiaca rítmica sin sonidos patológicos ni soplos.

Abdomen: blando depresible indoloro, sin palparse masas ni Visceromegalias. Ruidos intestinales sin alteraciones, no se evidencian datos de irritación peritoneal. Puño percusión renal negativa.

Extremidades: calientes y sin edema. Pulsos distales presentes simétricos. Pantorrillas blandas.

Locomotor: estado mental: alerto y colaborador. Motor buena masa y tono muscular. Marcha estable y fluida.

DESARROLLO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Asma

2. EPOC

S ín to m a s : t o s , d is n e a 2 m , e s c a s a

e x p e c to r a c ion

F u n c ió n p u lm o n a r

n o rm a l

In te r m ite n te le v e

3. INSUFICIENCIA CARDIACA

4. Sarcoidiosis5. Neumonía bacteriana

6. Pericarditis a. Rinitis, tos seca, sudoración, fiebre

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Hemograma: Leucocitos 13510 Neutrófilos: 86.6%Linfocitos 7.5%Hematíes 4.490.000 Hemoglobina: 13,9Hematocrito: 41%;VCM 90HCM 31Plaquetas. 238.000.

2. Coagulación: I. Quick 81%;

3. BioquímicaGlucemia 142 BUN 10 Creatinina o.9Na 135 K 4 Proteínas totales 5,9

>40ª, H, Tabaquis

mo

Síntomas (cianosis)

MV, neutrófilos

+

Disnea breve

evolución

cardiomegalia

HVI, Necrosis

GPT 49Resto normal (f. renal; transaminasas, FA, LDH y CPK).

4. ProteinogramaAlbúmina: 52%; Alfa-1: 6%; Alfa-2: 16%; Beta: 15%; Gammaglobulina: 11.

5. Serología VIH negativa.

Cultivo de esputo: Staph. Aureus meticilin resistente. Gasometría: pH 7,45 pO2: 58 pCO2: 32;Bicarbonato 28; Saturación O2 95%;

ECG: Ritmo sinusal a 102 lpm; Eje normal.

Rx. Tórax:

Índice cardiotorácico normal. Pinzamiento de seno costo frénico izquierdo. Hiperinsuflacion pulmonar. Imágenes compatibles con bronquiectasias en LII.

TAC:

Adenopatías menores de 1 cm en ventana aortopulmonar con imágenes compatibles con bronquiectasias en ambos lóbulos inferiores, más extensos en LII. Resto del parénquima normal.

Se realiza broncoscopio obteniendo material mucopurulento en bronquios inferiores, que resulta negativo para malignidad

DIAGNÓSTICO DEFENITIVOLas BQ presentan un curso crónico y progresivo con un espectro clínico variable que depende de la edad, severidad y tiempo de evolución. Suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición, y entre estos episodios pueden estar asintomáticos o presentar expectoración crónica, que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta.

Otros síntomas, como expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante, disnea, hiperreactividad bronquial (HRBI), dolor torácico, astenia y pérdida de peso, tienen una frecuencia variable en las distintas series publicadas dependiendo de la edad y de la evolución de la enfermedad. Deben sospecharse especialmente si no hay exposición tabáquica. La exploración física puede ser normal o revelar a la auscultación grados variables de crepitantes, roncus y/o sibilancias. Pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar acropaquias, caquexia o signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale. Funcionalmente (PFR) el hallazgo habitual es la obstrucción progresiva al flujo aéreo, poco reversible tras tratamiento broncodilatador (la HRBI es más frecuente en las secundarias a asma, aspergilosis roncopulmonar alérgica [ABPA] y reflujo gastroesofágico). Suelen asociarse a sinusitis, especialmente las debidas a FQ, discinesia ciliar primaria (DCP), inmunodeficiencias primarias, síndrome de Young, síndrome de las uñas amarillas o panbronquiolitis difusa.

Dado que el concepto de BQ es eminentemente morfológico, las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en su identificación. Todo paciente con sospecha clínica de BQ deberá realizarse una radiografía de tórax aunque esta prueba muestra escasa sensibilidad (depende de la técnica empleada, del observador y de la gravedad), aporta imágenes inespecíficas y poca información sobre la extensión de la enfermedad. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90% para el diagnóstico de BQ, así como para valorar su extensión y morfología (cilíndricas, varicosas o quísticas). Para el estudio de las BQ se recomienda el protocolo descrito por Grenier cuya principal ventaja es la adquisición de imágenes de alta resolución con una baja exposición a radiación (las imágenes se obtienen usando 1 mm o 1,5 mm de colimación a intervalos de 10 mm, en inspiración máxima y con un algoritmo de reconstrucción de alta resolución). Cortes obtenidos en espiración pueden ayudar a valorar el atrapamiento aéreo y las alteraciones en la pequeña vía aérea. Los criterios descritos por Naidich para la identificación de las BQ por TCAR siguen estando vigentes (Tabla I). El signo fundamental es la demostración de la dila tación bronquial tomando como patrón de referencia el diámetro de la arteria bronquial adyacente. Se excluirían las BQ por tracción (imagen radiológica de dilatación bronquial sin engrosamiento de la pared ni síntomas específicos de hipersecreción bronquial) que suelen ser secundarias a otra patología pulmonar (generalmente intersticial) y que requieren un manejo diferente.

Se han propuesto diferentes escalas o sistemas de puntuación para la evaluación de los hallazgos delTCAR. La más utilizada es la escala de Bhalla , dado que valora de forma detallada la extensión ygravedad de la enfermedad, tiene una buena concordancia interobservador y se correlaciona biencon la clínica y la función pulmonar (Tabla II). Las nuevas técnicas de TC helicoidal y multidetectorproporcionan ventajas para diseñar protocolos específicos para el diagnóstico y seguimiento de la patología de la vía aérea: requieren menos tiempo de apnea, pueden reconstruirse las imágenes en distintos planos y estimar cuantitativamente el volumen pulmonar; sin embargo, las dosis de radiación son mayores, requiere más tiempo y esfuerzo para el post-procesamiento y valoración del estudio y hasta el momento no existen protocolos validados. Actualmente, en la práctica clínica habitual, la TCAR (sin

contraste, con cortes de 1 mm a intervalos de 10 mm, en inspiración máxima) es la técnica de elección para el diagnóstico de las BQ. La TCAR puede sugerir la etiología en casos de malformaciones congénitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstrucción bronquial o enfisema por déficit de α-1antitripsina. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en campos superiores y en la ABPA son centrales. La presencia de múltiples nódulos pequeños asociados, de predominio en língula y lóbulo medio, sugieren infección por micobacterias no tuberculosas(MNT)

ALGORITMO DEL DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO