CASO CLINICO 1

Dra. Ma. del Carmen González Ruiz Intensivista pediatra Dra. Irma Adriana Véliz Rosas R2 Pediatría

Ficha de Identidad

Nombre: I. D. A. Sexo: Masculino Edad: 3 meses Fecha de nacimiento: 12/01/2013 Fecha de ingreso: 29/04/2013 Hospital: Christus Muguerza Alta Especialidad

Antecedentes Heredofamiliares

Madre, 34 años, empleada, asma y rinitis alérgica.

Padre, 34 años, empleado, sano. Hermana de 5 años, sana.

Abuelos maternos: cálculos renales y

colecistectomía. Resto interrogado y negado.

Antecedentes Perinatales

Gesta 3, Abortos 1. Adecuado CPN. Embarazo: Amenaza de aborto en 2° trimestre, tratado con

medicamento no especificado y reposo. Ultrasonidos reportados normales. Nace a término, por cesárea, debido a cesárea previa. Lloró y respiró espontáneamente al nacer. Peso: 4080 g. (p90) Talla: 52 cm. (p75) Alta conjunta. Niega enfermedades neonatales. ASM (actual) Fórmula de inicio, luego múltiples cambios de parcialmente

hidrolizadas. Ablactación (-).

Antecedentes Patológicos

Enfermedades y medicamentos: ERGE, diagnóstico un mes y medio previo, tratado

con cambios de fórmula y Unamol® .

Hospitalizaciones previas: Exantemáticas: Cirugías: Alergias:

Negado

PEEA

Paciente masculino de 3 meses de edad, que presenta desde su nacimiento tos productiva, con predominio posterior a alimentarlo, además de regurgitaciones frecuentes y estridor inspiratorio.

Durante su evolución ha tenido múltiples cambios de fórmula, ha recibido múltiples medicamentos para reflujo (cisaprida, esomeprazol, ranitidina), además de nebulizaciones de salbutamol y de fluticasona.

A pesar de lo anterior la tos y las regurgitaciones han ido incrementando en frecuencia y en la última semana los padres han notado que come más lentamente y que después de terminar la toma se ve inquieto y continúa deglutiendo.

Signos Vitales y Somatometría

Peso: 8.2 kg (p>97) Talla: 63 cm (p75)

TA: 85/40 mmHg (p50) FC: 128 lpm FR: 30 rpm Temperatura: 36.2°C Sat. O2: 98%

Exploración Física

Habitus exterior: Buen aspecto general. Alerta, reactivo, bien hidratado, adecuada coloración de tegumentos.

Cabeza y cuello:nl Tórax: Ambos hemitórax bien aireados, sin

estertores o agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Resto sin alteraciones

Impresión diagnóstica

Anillo vascular

1er. Ingreso

Indicaciones: Dieta normal. CVP. BH, QS, ES, PFH. Rx tórax.

Ayuno transitorio (previo a estudio). Plan de líquidos a 120 cc/kg/día. MNB fluticasona (0.5 mg/2ml) 1ml + 3ml Sol. Fisio, cada 12 hrs. Aseos nasales con solución salina. AngioTAC de tórax. IC Gastropediatría. IC Cardiopediatría.

Radiografía

Esofagograma

Esofagograma

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Conchita

Parámetro Valor Unidades Valores de Referencia

Hemoglobina 11.4 g/dL 9.9-12.4

Hematocrito 34.8 % 28.6 -37.2

Leucocitos 23.29 K/uL 6.0 -18.0

Neutrófilos 17.0 % 18-38

Linfocitos 60.0 % 45-75

Monocitos 16.0 % 2 - 11

Bandas 0.0 % 0 - 5

Plaquetas 510 K/uL 150 - 450

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Conchita

Parámetro Valor Unidad Referencia

GLU 91 Mg/dl 60 - 100

CRE 0.2 Mg/dl 0.2 – 0.4

BUN 6.0 Mg/dl 6.0 – 20.0

Urea 12.8 Mg/dl 10 - 50

A.U 4.3 Mg/dl 3.4 – 7.0

COL 114 Mg/dl Menor de 200

TGL Mg/dl Menor de 150

BT 0.4 Mg/dl 0.2 – 1.2

BD 0.2 Mg/dl 0.0 – 0.3

BI 0.2 Mg/dl 0.1 – 0.9

PT 6.4 g/dl 6.4 – 8.3

ALB 4.5 g/dl 3.5 – 5.2

Parámetro Valor Unidad Referencia

GLO 1.9 g/dl 2.0 – 3.6

R. A/G 2.3

TGO/AST 33 U/L 0 - 40

TGP/ALT 22 U/L 0 - 41

FA 189 U/L 40 - 281

LDH 545 U/L 240 - 480

NA 136 Mmol/L 136 - 145

K 5.6 Mmol/L 3.5 – 5.1

CL 102 Mmol/L 98 – 107

CA Mg/dl 9 - 11

FO ug/dl 4.5 – 5.5

GGT 30 U/L 5 - 61

Interconsultas

Cardiopediatría: Precordio normodinámico, sin soplos, pulsos de

extremidades normales. US: Situs solitus, levocardia, retornos venosos sistémicos y

pulmonares normales. Arco aórtico izquierdo, sin obstrucción, sin PCA.

AngioTAC.

Gastropediatría: Alergia a proteínas de la leche de vaca. Dermatitis seborreica. Cambio de fórmula (Nutramigen a Alfaré). Panendoscopía diagnóstica.

Angio TAC

Reporte Angio-TAC Situs solitus. Arco aórtico y aorta descendente sin oclusiones ni coartación. Arteria subclavia derecha con origen anómalo en aorta descendente,

este vaso continúa su trayecto posterior al esófago y la tráquea constituyendo un anillo vascular .

Ambas arterias carótidas comunes tienen su origen en un tronco cefálico común.

Arteria subclavia izquierda de origen y característica normales. Tronco pulmonar, arterias pulmonares principales, lobares y

segmentarías sin evidencia de dilataciones o defectos de llenado intraluminales que sugieran la presencia de trombos.

HALLAZGOS EXTRA-VASCULARES: Infiltrados pulmonares basales bilaterales CONCLUSION: Anillo vascular a expensas de arteria subclavia derecha de origen anómalo.

Endoscopía superior

Endoscopía digestiva

A 15 cm. de arcada dentaria se encuentra pequeña compresión extrínseca pulsátil en pared derecha, que permite sin problema el paso del endoscopio. Resto de esófago y estómago sin

alteraciones estructurales.

Broncoscopía

Tráquea con mucosa hiperémica, moco hialino, sin compresión extrínseca.

Bronquios principales y entrada a lobares de aspecto normal, con mucosa hiperémica y secreción hialina.

Se realiza aspirado de bronquio intermedio con 5ml de sol. salina al 0.9%. Dx: Traqueoendobronquitis leve,

hipersecreción de moco.

Broncoscopía reportes

Citología de lavado bronquial: Alteraciones inflamatorias inespecíficas.

Cultivo de lavado bronquial: Gram: Escasos cocos gram negativo, escasos

leucocitos. Se aisló: Moraxella catarrhalis.

IC Cirugía Cardiovascular

Angio TAC: Anillo vascular por subclavia derecha aberrante.

Esofagograma: Compresión vascular extrínseca.

Se programa a cirugía en Alta Especialidad.

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Alta Especialidad

Parámetro Valor Unidades Valores de Referencia

Hemoglobina 10.5 g/dL 9.9-12.4

Hematocrito 32.5 % 28.6 -37.2

Leucocitos 13.3 K/uL 6.0 -18.0

Neutrófilos 11.7 % 18-38

Linfocitos 79.0 % 45-75

Monocitos 7.4 % 2 - 11

Bandas 0.0 % 0 - 5

Plaquetas 634 K/uL 150 - 450

Examen Resultado Valor de Referencia

PCR 0.03 mg/L Menor de 0.5

ELISA para VIH Negativo Negativo

Hemocultivo Sin crecimiento

EGO Amarillo, claro, pH 6.1, Densidad 1.01, Leucos 0-

2/campo, Eritros 0-1/campo.

Panel coprológico Normal. Coprocultivo: Negativo

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Alta Especialidad

Indicaciones PM

Ayuno + PL 120 cc/kg/día. Paquete globular en reserva. Pasa a quirófano por la tarde.

Cirugía

Abordaje por toracotomía posterolateral izquierda, a través de cuarto espacio intercostal.

Se abre pleura, se libera, secciona y se liga la primera vena intercostal izquierda, posteriormente se expone la arteria subclavia izquierda y se encuentra en la cara posterolateral de la aorta, la arteria subclavia derecha aberrante, es disecada siguiendo su curso hacia la porción cervical posterior, hasta llegar del lado contralateral, pasando la línea media, disecándola de la columna vertebral cervical y de las estructuras del esófago y la tráquea, se procede a hacer una sección y sutura de la arteria subclavia derecha aberrante en su origen.

Cirugía En un segundo tiempo se realiza abordaje con el paciente en

decúbito ventral, con hiperextensión y rotación izquierda del cuello.

Se realiza incisión supraclavicular derecha, se realiza exéresis del musculocutáneo y se rechaza esternocleidomastoideo, se disecan los vasos carotídeos, yugular y nervio vago, se libera el timo, hasta llegar a la tráquea, luego al esófago por su cara posterior hasta llegar a subclavia derecha (previamente disecada y liberada).

Se realiza pinzamiento de carótida común y anastomosis subclavio carotídeo, se liberan las pinzas proximales de la carótida y de subclavia derecha, luego se libera pinzamiento distal de la arteria carótida común, sin presentar sangrado, con muy buen pulso y se cierra por planos.

Sangrado 10 cc. Pronóstico: Se espera favorable.

Ingreso UCIP

Ingresa procedente de quirófano, masculino de 3 meses, con diagnóstico de anillo vascular, bajo sedación, con oxígeno con mascarilla-reservorio, saturando 100% de oxígeno.

SV: TA 84/61 (p50), FC 136’, FR 34’, T° 36°C. EF: Buen color e hidratación, adecuado esfuerzo

respiratorio, herida en base de cuello, lado derecho, ORL sin alteraciones, campos pulmonares con estertores roncantes bilaterales, sonda torácica con sello de agua + succión. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen blando, no doloroso.

Indicaciones postquirúrgicas

Ayuno transitorio y plan de líquidos a 100 cc/kg/día. Más tarde ofrecer seno materno o fórmula. Carga de Hartman a 12 cc/kg IV, DU, para 1 hora. Cefalotina a 98 mg/kg/día IV. Ranitidina a 1.2 mg/kg IV c/8 horas. Dexmedetomidina en infusión a 0.48 mcg/kg/hora. Buprenorfina 1.2 mcg/kg c/8 horas. BH, QS, ES, GV y Rx de tórax. Mascarilla con reservorio de O2 a 6 L/min.

Gasometría y Rx tórax en AM.

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Alta Especialidad

Parámetro Valor Unidades Valores de Referencia

Hemoglobina 11.8 g/dL 9.9-12.4

Hematocrito 35.3 % 28.6 -37.2

Leucocitos 32.9 K/uL 6.0 -18.0

Neutrófilos 32 % 18-38

Linfocitos 63 % 45-75

Monocitos 4 % 2 - 11

Bandas 0.0 % 0 - 5

Plaquetas 523 K/uL 150 - 450

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Alta Especialidad

Parámetro 1as. Horas

PO

A las 4 hrs

AM Unidades

Valor referencia

Tipo de muestra

Venosa Venosa Venosa

pH 7.21 7.27 7.33 mmHg 7.35-7.45

pCO2 50 44 44 mmHg 38-48

pO2 44 45 62 mmol/L 83-108

HCO3 20 20.2 23.2 mmol/L 18-23

CO2 total 21.5 21.6 24.6 mmol/L 22-29

BEb -7.8 -6.4 -2.7 mmol/L -2 - +3

Sat O2 68 73 90 % 95-98

Sodio 139 131 135 mmol/L 136-145

Potasio 3.8 5.9 3.8 mmol/L 3.4-4.5

Calcio iónico 1.2 1.3 1.2 mmol/L 1.15-1.35

Lactato 1.6 1.0 0.6 mmol/L 0.5-2.2

Glucosa 118 323 149 mg/dL 60-100

Hematocrito 36 31 34 % 35-51

1er. día PO Afebril, tolerando vía oral, no requiere oxígeno suplementario.

Diuresis parcial: 2.5 cc/kg/hora. EF: Edema de región cervical, campos pulmonares sin estertores,

sonda pleural con drenaje serohemático, pulsos de MS derecho presentes (disminuídos), llenado capilar normal.

SV: TA 90/60 (p50), FC 132’, FR 40’, Sat O2 98% Plan: Furosemida 0.36 mg/kg IV, c/8 hrs. Diclofenaco a 0.6 mg/kg VO, c/8 hrs. MNB Fluticasona (0.5mg/2ml) 1 ml con 3 ml sol. Fisio. c/12 hrs. MNB simples PRN. Aseos nasales. Se suspende Precedex. Retirar sonda de Foley y línea arterial.

PL se disminuye a 50 cc/kg/día y más tarde se suspende. Retirar sonda de tórax.

2° Día PO

Se retiró sonda pleural, sin complicaciones. Continúa afebril, tolerando la vía oral. Diuresis parcial: 4.6 cc/kg/hora. BT: -42

SV: TA 94/42 (62) (p75), FC 132’, FR 34’, T° 36°C

EF: Disminución de edema en cuello. Plan: Esofagograma en AM. IC gastropediatría. Alta por cirugía.

3er. día PO

Tos productiva ocasional, afebril, tolerando vía oral.

EF: Ptosis palpebral y miosis, lado derecho.

Plan: Se suspende lasix (furosemida). Metilprednisolona a 0.9 mg/kg/día

IV. Se cambia Fluticasona MNB por

Fluticasona spray 50 mcg, 3 atomizaciones c/12 horas, con aerochamber.

BH. Esofagograma pendiente.

Fuente: Laboratorio Christus Muguerza Alta Especialidad

Parámetro Valor Unidades Valores de Referencia

Hemoglobina 10.9 g/dL 9.9-12.4

Hematocrito 33.2 % 28.6 -37.2

Leucocitos 14.9 K/uL 6.0 -18.0

Neutrófilos 25 % 18-38

Linfocitos 68 % 45-75

Monocitos 4 % 2 - 11

Bandas 0.0 % 0 - 5

Plaquetas 411 K/uL 150 - 450

4° día PO

Plan: Esofagograma. Retirar catéter femoral. Alta.

Reporte Esofagograma

Se observa adecuado paso del medio de contraste en todo el trayecto esofágico, sin documentar defectos de llenado, áreas de estenosis, compresión extrínseca o fuga del medio de contraste.

Se menciona que en estudio previo (otra institución) se documentó estenosis a nivel del tercio medio del esófago secundario a patología de base, actualmente no se visualiza dicho hallazgo.

No se presenta reflujo gastroesofágico durante el estudio. Conclusión: Esofagograma dentro de límites normales.

5° día EIH - 03/05/2013

Alta con: Esomeprazol 10 mg, 1 sobre VO, cada 24 horas. Fluticasona spray, 50 mcg, 3 disparos cada 12

horas. Paracetamol solución, 10 gotas VO, cada 8 hrs

PRN.