caso clinico 8 (febrero 2007)....caso clinico 8 (febrero 2007). caso a: un hombre de 56 años acude...

Casos Clínicos para Residentes Hospital de Sagunto 1

CASO CLINICO 8 (Febrero 2007).

CASO A:

Un hombre de 56 años acude por tos, fiebre, frialdad cutánea y disnea de dos

meses. Su MFYC le pautó antibióticos (macrólidos y fluorquinolonas) sin

mejoría. Los antecedentes del paciente son: recambio valvular debido a

estenosis aórtica e historia de taquicardias ventriculares.

¿Cuál es el diagnóstico?

Toxicidad pulmonar por amiodarona. Este paciente ha estado recibiendo durante

mucho tiempo amiodarona, que está asociada con una incidencia del 5% de

toxicidad pulmonar. La presentación puede imitar los síntomas de la neumonía.

En la mayor parte de pacientes, las radiografías de tórax muestran infiltrados

intersticiales y alveolares. El diagnóstico se hace por exclusión de otros problemas

en el examen físico, y el tratamiento incluye la retirada de la amiodarona y la

administración de corticoides.


CASO B:

Mujer de 54 años con artritis reumatoide agresiva durante varios años. La

paciente desarrolló afectación pulmonar para la cual precisó tratamiento con

corticosteroides. Recientemente, ella ha sufrido episodios recurrentes de

hemoptisis leve. En el TAC se aprecia el signo de la media luna o menisco de

aire.


Aspergiloma o micetoma. Es la colonización saprofítica de cavidades pulmonares

preexistentes. La hemoptisis ocurre en un porcentaje significativo de pacientes

secundaria a la hipervascularización a lo largo de los bordes de las cavidades. La

hemoptisis es generalmente mínima y se resuelve espontáneamente, aunque

puede ser masiva y amenazar la vida. La pelota fungal llena una parte de la

cavidad, dejando un menisco o la media luna de aire encima del micetoma. La

pared de la cavidad es por lo general gruesa (espesa). Una radiografía en decúbito

lateral puede demostrar la movilidad de la pelota de hongo.


CASO C:

Un hombre de 26 años consulta por tumefacción dolorosa en su mano que se

produjo tras golpear una pared.


La fractura del boxeador. La radiografía revela una fractura en la cabeza del

quinto metacarpiano. El mecanismo más común para este tipo de fractura es un

golpe directo en los nudillos. El tratamiento agudo requiere inmovilización con

férula con 4º y 5º dedos semiflexionados durante 2-3 semanas y remisión a C.Ext.

COT (si estuviera muy desplazada requeriría reducción previa).


CASO D:

Varón de 45 años consulta por fiebre, tos productiva con esputo mucopurulento

y sudores nocturnos de dos semanas de evolución. No tiene casa, vive en la

calle y padece de etilismo moderado-severo.


Lesión cavitaria, probable absceso pulmonar. Se aprecia una lesión circular con

nivel en LID. Sugiere la presencia de una cavidad rellena de fluido. La etiología

más común es la aspiración. De no ser tratado esta infección puede extenderse en

el espacio pleural y provocar un empiema. Aproximadamente el 90% de los

abscesos pulmonares puede ser tratado con antibióticos y no requerir la

evacuación quirúrgica. Los antibióticos deberían incluir la cobertura para

Bacteroides, Peptostreptococcus, y la especie Fusobacterium. Los agentes de

primera línea son clindamicina, cefoxitina y piperacillina/tazobactam.


CASO E:

Un hombre de 76 años presenta con náuseas, vómitos, diarrea y dolor

abdominal. El dolor es difuso y cólico. El cuadro dura dos días. Entre sus

antecedentes destaca una apendicectomía hace 12 años, la hipertensión y una

by-pass coronario.


Suboclusión de intestino delgado. La radiografía fue obtenida con el paciente en

sedestación; esto revela múltiples niveles en el cuadrante izquierdo superior, y uno

en el cuadrante derecho inferior. No se aprecia aire en colon o región rectal. El

intestino delgado aún no está dilatado, lo que indica que la obstrucción es todavía

temprana en su curso. Las causas más comunes son adherencias postoperatorias

(el 60%). Los procedimientos más comunes que causan adherencias son la

apendectomía, la cirugía colorectal y la cirugía ginecológica. Otras causas incluyen

tumores malignos (20%), hernias (10%), la enfermedad inflamatoria intestinal

(5%) y vólvulos (3%).


CASO F:

Varón de 36 años que acude al hospital por tos seca persistente y disnea. El

paciente también tiene síntomas de fatiga, pérdida de peso y fiebre. Él es un

fumador empedernido.


Granuloma eosinofílico (Histiocitosis X). La radiografía de tórax demuestra un

patrón nodular o reticulonodulillar mal definido. El TAC revela pequeños nódulos y

pequeños quistes, así como unas áreas de atenuación irregulares en las zonas

inferiores de los pulmones. El granuloma eosinofílico generalmente ocurre en los

varones jóvenes que son fumadores y clínicamente aparece como disnea lenta y

progresiva. Radiográficamente las opacidades están distribuidas bilateralmente

de forma simétrica, predominantemente en las zonas superior y media de los

pulmones; las bases pulmonares relativamente son respetadas.


CASO G:

Una niña de 15 meses es traída al servicio de urgencias por vómitos y fiebre.

Sus padres refieren que ha dado gritos intermitentes seguidos de vómitos en

escopetazo. Después de estos episodios la niña estaba cómoda y juguetona. En

casa su temperatura era 39º C; sin embargo ahora es afebril. Está somnolienta,

pero reactiva. Su frecuencia cardiaca es 130 lpm y la respiratoria 32 rpm. Sus

labios y mucosa oral están secos. Su abdomen es suave y no dilatado. Ligeras

molestias a la palpación en HD, no masas o hernias. Disminución de ruidos

intestinales. Tacto rectal normal. El paciente tiene una falta de gas de intestino.


Invaginación intestinal. Es la causa más común de oclusión del intestino en niños

de 2 meses a 6 años, con una incidencia máxima en aquellos de 3-36 meses. La

tríada clásica de vómitos, el dolor abdominal intermitente y cólico, y deposiciones

con sangre es encontrada en menos que el 20% de casos. La radiología simple es

variable. Radiografías normales no pueden excluir el diagnóstico. Si la sospecha

clínica es alta, debe realizarse una ecografía.


CASO H:

Una mujer antes sana de 46 años ahora tiene un neumotórax espontáneo y una

fuga de aire persistente. Se le realiza una tomografía de alta resolución de los

pulmones. Esta enfermedad ocurre en mujeres de edad fértil.


Linfangioleiomiomatosis. Por lo general aparece como disnea progresiva o

neumotórax recurrentes. La anatomía patológica revela la proliferación anormal

de células de músculo liso en el parénquima y la proliferación anormal alrededor

de los vasos, vías aéreas y lymphatics. La radiografía muestra opacidades

reticulares difusas. CT muestra quistes bien definidos delgados amurallados en

ambos pulmones que sugieren el diagnóstico; a menudo requieren la

confirmación mediante la biopsia pulmonar.


CASO I:

Un hombre de 33 años VIH+ C3 acude al hospital con fiebre, tos y dificultad

para respirar desde hace tres días. El paciente tiene antecedentes de mal

cumplimiento farmacológico. Su PaO2 es de 64 mmHg.


Neumonía (probable Pneumocystis carinii): Los infiltrados intersticiales bilaterales

son sugestivos de neumonía. Considerando la historia y los valores de laboratorio

del paciente, el tipo más probable de pulmonía es el p.carinii. El paciente había

dejado de tomar Septrim dos meses antes. Es la infección oportunista más común

en pacientes con SIDA. El tratamiento debería incluir antibióticos (cotrimoxazol,

pentamidina) y en casos severos (gradiente alveolar arterial >35 o PaO2 <70

mmHg) glucocorticoides.


CASO J:

Un hombre de 19 años acude al hospital con fiebre, tos productiva, sudores

nocturnos, anorexia y pérdida de peso. Hace un año que vive en España. Nació

en Sierra Leona.


Tuberculosis pulmonar. La tuberculosis postprimaria tiende a localizarse en los

segmentos apical y posteriores de los lóbulos superiores (85%) y en los segmentos

superiores de los lóbulos inferiores (10%). Las radiografías de tórax muestran

cavitaciones en el 20-45 % de pacientes en quien la infección es reactivada.


CASO K:

Una mujer de 27 años acude al hospital después de una caída accidental sobre

la mano. Ella se queja de dolor de codo. Su dolor empeora con la pronación y

supinación de su antebrazo.


Fractura de cabeza radial.: A menudo, la fractura no es visible en el estándar (Rx

AP y lateral) y otra proyección debe ser realizada. Las fracturas no desplazadas

simplemente son manejadas aplicando una férula braquial y proporcionando la

analgesia. El paciente debería ser valorado por COT y comenzar ejercicios de RHB

en 1 semana.


CASO L:

Una mujer de 65 años recibió radioterapia en su axila izquierda tras resección

de un cáncer de mama. Cuatro semanas más tarde ella tenía fiebre, disnea, tos

productiva y sudores nocturnos. El LBA no reveló ningún organismo.


Neumonitis de radiación. La irradiación pulmonar puede causar la neumonitis

aguda de radiación dentro de 1-6 meses después de la terapia, o esto puede

causar fibrosis pulmonar en fechas posteriores. El rasgo radiográfico que indica la

neumonitis de radiación es una opacidad característica pulmonar. Una línea de

demarcación separa el área de neumonitis de tejidos normales, pero la

neumonitis no tiene ningún respeto para fronteras anatómicas. La consolidación

desigual, el cambio típico radiográfico, por lo general aparece en

aproximadamente 8 semanas después del inicio de enfermedad. Con el tiempo,

estas opacidades se hacen lineales o reticulares, y la contracción fibrosa ocurre,

conduciendo a la fibrosis de radiación.


CASO M:

Este paciente resbaló y se cayó sobre una mano. El radiólogo y el médico de

urgencias estuvieron de acuerdo sobre la herida, pero discreparon sobre el

epónimo que solía describirlo. En general, este diagnóstico no es el primero que

viene a la memoria.


Fractura de Smith. Esta herida es una fractura del radio distal con el

desplazamiento volar. El médico incorrectamente identificó esta fractura como

fractura de Colles (más común), que es caracterizada por angulación y

desplazamiento dorsal. El mecanismo de herida es idéntico para las 2 fracturas.

caso clinico 8 (febrero 2007)....caso clinico 8 (febrero 2007). caso a: un hombre de 56 años acude...

Documents