caso clínico

Caso clínico

Gamboa Olivares Margarita JasminSexto año de Medicina

2014

Universidad Nacional de TrujilloFacultad de Medicina

Departamento de Ginecología y Obstetricia

ANAMNESISCama # 42

Fecha de ingreso:08/07/1415:35 h

FILIACIÓN

Nombre: N.T.M

Edad: 17 a

Sexo femenino

Procedencia: Florencia de Mora

E. civil: Conviviente

MOTIVO DE CONSULTA

Edema

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente presenta edema de miembros inferiores motivo por el cual acude a su centro de salud. Desde hace 3 días se le inicia controles diarios de PA: 140-160/90-100 mmHg + ASS 3+/3+. Sin sintomatología. No signos premonitorios.

ANAMNESIS

• G1: P:0101 • M: 11 años • RC: 3-5/30 d.• IRS: 16 años

ANETECEDENTES GINECOLÓGICOS

• FUR: 10/11/2013• FPP: 17/08/2014• Peso habitual : 64 kg• Talla : 155 cm IMC: 27• 5 CPN• Glucosa (negativo)

DATOS DEL EMBARAZO RECIENTE

• AREG, afebril, hidratada.

APRECIACIÓN GENERAL

EXAMEN FÍSICOSV:

• PA: 142/100 mmHg• Pulso: 90 X’• T°: 36.3° C• Peso: 74 Kg.

PIEL ,ANEXOS y TCSC

• Palidez +/+++

• Edema 4/4

AR

• Buen pasaje de murmullo vesicular

ACV

• RCRR.• No soplos

Riñones

• PPL (-)

EXAMEN FÍSICO

A

• AU: 28 cm• LCI• Contracción uterina: No• Latido fetal: 152 x min R-R

B • -

C

• Posición: posterior• Consistencia: firme• No hay dilatación• Altura de presentación:-4• Membranas intactas: sí.• Tipo de pelvis: ginecoide

D • -

EXAM

EN G

INEC

OLÓ

GICO

CONTROLES PRENATALES

FECHA 25/2 26/3 24/4 26/05 26/06

EG 15 19 23 27 32

PESO 65 66 67 68.5 73.5

PAS 110 110 90 90 100

PAD 60 73 60 60 60

AU 14 18 22 23 26

EXÁMENES AUXILIARES

Fecha 08/07

Examen de orina Amarillo TURBIO, uratos amorfos, hematíes 1-3 x campo

Hto 33 %

Plaquetas 158 000

Fecha 09/07

Ácido úrico 6.3 mg/dl

Plaquetas 152 000


EXAMEN

Proteínas en orina 24 h 4 035 mg/24 h


EXAMEN 11/07

Plaquetas 80 000

Hma 21 170AB 8 SEG 64EO B0 MO 8 LF 20


EXAMEN (ANTES DE SOP) 12/07/14 01: 000 h

PLAQUETAS 32 000

MPV 11. 1

RECUENTO MANUAL DE PLAQUETAS 41 000


EXAMEN 12/07/14

Urea 81 mg/dl

Creatinina 2.11 mg/dl

Ácido úrico 7.1 mg/dl

LDH 1 455 U

Ptotales 3.7 g/DL

EXAMEN 12/07/14 10: 00 h

PLAQUETAS 93 000

HB 5.8 g/dl

Hma 14 AB

PROBLEMAS DE SALUD

• Embarazo adolescente• Edema• Proteinuria• Transaminasas elevadas

• Gestante adolescente controlada de 34 ss por FUM

• Sindrome de Hellp

HD

MANEJO QUIRÚRGICO

12/07/14•Cesárea•RN APGAR 3 (1’)/6 (5’)

13/07/14•LE+Rev. De hígado, bazo+evacuación de hemoperitoneo+rafia de peritoneo•Hemoperitoneo 200 cc+ coágulos en fondo de saco de Douglas, parietocólico+ esplacniovesicouterino (1000 ml)

12/07/14•3 PG•2 Paquetes de plasma fresco

13/07/14•3 PG•3 paquetes de plaquetas

MANEJO DE FLUIDOS

• 8/7:– Nifedipino 10 mg PRN

• 12/7:– Ceftriaxona 2 EV c/24 h– Clindamicina 900 mg EV c/8 h– Metildopa 1 g VO C/12 h– Metoclopramida 10 mg EV C/8 h– Gluconato de Calcio 10% c/8 h.– Poligelina– Hipersodio

MANEJO DE MEDICAMENTOS

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