caso clinico
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INTRODUCCIÓN
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes al año 2015, las
enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte (el 33,7%
de todas las muertes), con la cardiopatía isquémica a la cabeza en el caso de los varones
y la enfermedad cerebrovascular en las mujeres. El síndrome coronario agudo sin
elevación del ST (SCASEST) es una forma frecuente de presentación de la cardiopatía
isquémica, con una incidencia anual de ingresos hospitalarios de 3 pacientes cada 1.000
habitantes y una mortalidad hospitalaria del 5%, que a los 6 meses aumenta hasta el
13%. Resulta necesario desarrollar Planes de Cuidados Individualizados, que recojan
intervenciones enfermeras, para minimizar el efecto de las secuelas y mejorar la calidad
de vida de los pacientes que sufren esta patología.
OBJETIVO
Realizar un plan de cuidados específico a un paciente que ha sufrido un SCASEST.
METODOLOGÍA
Mediante la observación clínica y la recogida de datos se realiza una valoración integral
del estado de un paciente diagnosticado de SCASEST, ingresado en la Unidad TRAUMA
SHOCK del Hospital REGIONAL DE ICA, PERÚ y se confecciona un Plan de Cuidados de
Enfermería.
La valoración y organización de los datos se realizó basado en las 14 Necesidades
Básicas del modelo de Virginia Henderson.
El lenguaje utilizado para realizar el Plan de Cuidados es el de la Taxonomía NANDA
(Clasificación de Diagnósticos Enfermeros), NOC (Clasificación de resultados de
Enfermería) y NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería).
PROCESO DE CUIDADO ESTANDARIZADO
APLICADO A UN PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SICASEST
1. DATOS GENERALES: Nombre : J.C.R.C
Edad : 51 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Religión : Católico
Fecha de Nacimiento : 22 – 11 – 1962
Lugar de Nacimiento : PISCO - ICA
Domicilio : Calle Cieneguilla n° 333 Pisco
Familiar responsable : hijo – Juan
2. DATOS DE HOSPITALIZACION Hospital : Hospital Regional de Ica
Servicio : Trauma Shock
Nº Seguro : 649230
Número de cama : 01
Fecha de Ingreso : 03/05/2015
Vía de Ingreso : Emergencia Adultos
Hora : 00:45 horas
Forma de llegada : En silla de ruedas
Dx. Médico : SICASEST
3. SITUACION PROBLEMÁTICAPersona usuaria de sexo masculino aproximadamente de 51 años de edad, se
encuentra despierto, orientado, agitado, pálido, ventilando con dificultad, con náuseas
y vómitos; llega al servicio de Emergencia a la Sala de Trauma Shock en compañía de
su hijo Juan, el paciente refiere: “me duele el corazón y tengo ganas de vomitar”
ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
- Vivienda : Material noble, cuenta con servicios básicos de luz, agua, desagüe
con 4 ambiente: sala, comedor, cocina y dormitorios
- Alimentación : Alimentación variada.
- Vestimenta : De acuerdo a la estación y en regular estado de higiene.
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Producto de gestación parto eutócico.- Desarrollo psicomotriz normal
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- Niega
5. EXAMEN FÍSICO FUNCIONES VITALES
● Tº : 36 ºC ● F.C. : 130 x’
● F.R. : 24 x’ ● P.A. : 120/70 mmHg
ANTROPOMETRÍA Talla : 1.60 m ● Peso : 70 kg
EXAMEN GENERAL Piel :
o Inspección: piel turgente y cianotica
o Palpación: piel fría.
Faneras:o Inspección: Cabello de poca cantidad y de buena implantación. Uñas
de pies y manos en regular estado de conservación e higiene.
Tejido Subcutáneo:o Palpación: Distribución aumentada, signo de fóvea negativo.
EXAMEN REGIONAL Cabeza
- Cráneo: normocefálico, no tumoraciones
- Cara: simétrico, sin evidencia de lesiones dérmicas.
- Ojos: normotónicos, cejas y pestañas en regular cantidad, pupilas isocóricas, sin
presencia de secreciones.
- Nariz: presenta fosas nasales permeables.
- Oídos: pabellones simétricos de buena implantación.
- Boca y mucosa oral semihúmedas.
Cuello: Cilíndrico, central y móvil
Aparato respiratorioo Inspección: tórax simétrico, con presencia de tiraje, no presenta retracciones ni
lesiones.
o Palpación: Expansibilidad conservada, no se palpan tumoraciones.
o Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
o Auscultación: Presencia de sibilancias.
Aparato Cardiovascularo Inspección: No se observa choque de punta.
o Palpación: Se palpa el choque de punta.
o Auscultación: Frecuencia cardiaca aumentada.
o Percusión: Área cardiaca de límites normales.
Abdomeno Inspección: Abdomen globuloso, ligeramente distendido.
o Palpación: duro e indoloro a la palpación superficial y profunda.
o Percusión: Sin alteraciones
o Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos
Genitourinario: Genitales externos normales de acuerdo a sexo y edad.
Sistema nerviosoo Paciente ligeramente somnoliento, responde al llamado, refiere palabras
entendibles y localiza el dolor. Según la escala de Glasgow 12/15.
6. DIAGNOSTICO MEDICO Dx.Actual:
SICASEST
7. EXAMENES AUXILIARES
TIPO DE EXAMEN VALOR NORMALVALOR
OBTENIDOOBSERVACIONES
Hematológico
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Rcto. Plaquetas
Grupo sanguíneo
Perfil de coagulación
Tiempo de
Tromboplastina
Tiempo de protombina
Bioquímico
Creatinina
Urea
Glucosa
Sodio
Potasio
AGA
PH
PCO2
PO2
SO2
HCO3
11.7 – 16.1 mg/dl
35 -47 %
4000 – 11000 mm3
150 000 – 350 000 m3
RH A (+)
28 – 40 seg
10 – 14 seg
0.5 a 1.2 mg/dl
10 – 50 mg/dl
70 – 110 mg/dl
135 –145 mmol/l
3.5 – 5 mmol/l
7.35 – 7.45
35 – 45 mmHg
60 – 80 mmHg
95 – 100%
24 – 26 mmol/l
9.9 mg/dl
28.80 %
6 640 mm3
84 000
31.16 seg
17.10 seg
1.42 mg/dl
49 mg/dl
153 mg/dl
136 mmol/l
5.22 mmo/l
7.50
38.4 mmHg
174.9 mmHg
99.7%
30.6 mmol/l
Disminuido
Aumentado
Dentro de los valores
normales
Dentro de los valores
normales
Dentro de los
valores normales
B. ANEXOS Toma de EKG
Rx. De Tórax
8. TRATAMIENTO 03/05/15
- Ingreso de Shock Trauma: - Dextrosa 5% 1000cc más agregado
- Ranitidina 50 mg EV.
- Tratamiento de Mantenimiento: - Vitamina K 1ampolla c/12 h
- Atropina 1 mg Ev
- Oxígeno por máscara de Venturi al 50%
- ClNa 9% a chorro.
- Monitorización de constantes vitales
VALORACIÓN
Paciente varón, Peruano, de 51 años de edad hospitalizado en el área de TRAUMA
SHOCK en la cama N° 2, se encuentra en camilla postrado en decúbito supino con un
diagnostico SCASEST fumador de 12 paquetes/año y bebedor de 50 gr. de alcohol/día,
sin otros antecedentes de interés, que es atendido por episodio de dolor torácico de
características isquémicas, a su llegada se realiza exploración física detallada,
electrocardiograma (EKG), monitorización y curva enzimática ante la sospecha de un
evento coronario, en el EKG se evidencia un descenso del ST en cara lateral y leve
elevación de enzima miocárdica, persiste el dolor precordial acompañado de ligera
sensación de disnea. Frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto, con una
presión Arterial de 168/98 mmHg, frecuencia cardiaca 120 pulsaciones por minuto.
Saturación de Oxigeno con apoyo ventilatorio al 35% con mascara de venturi: 98%,
siendo referido al INCORP, con diagnóstico de SCASEST.
Los datos son recogidos de la Historia Clínica y a través de la observación y entrevista
estructurada con el paciente.
Respiración: Presenta ligera disnea que precisa oxigenoterapia, para mantener
saturaciones de O2 por encima de 95%. Presenta secreciones, tos productiva.
Gran fumador.
Alimentación: no tiene restricciones dietéticas, come lo que le apetece cuando
quiere, abusando de alimentos precocinados y fritos. Buena hidratación. Bebedor
habitual.
Eliminación: Micción espontánea, control de esfínteres. Hábito intestinal normal.
Movilización: Lo hace de forma independiente y sin ayuda, realizando por sí solo
las actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales.
Reposo y sueño: Sus hábitos de sueño no son regulares, refiere que cuando pasa
por épocas de preocupación necesita medicación para conciliar el sueño.
Vestirse/desvestirse/arreglo personal: No refiere problemas. Presenta ropa
adecuada, sin manchas.
Protección de piel, higiene: No presenta heridas. Su aspecto es cuidado, afeitado.
Dentadura completa, ligero color amarillo de dientes, se observa halitosis.
Seguridad, evitar peligros: Consciente, orientado y colaborador. Desde su llegada
a la Unidad, refiere encontrarse nervioso, refiere que es por los cables y el ruido
que producen las máquinas.
Comunicación: comunicación correcta, en castellano, mantiene conversaciones
superficiales con el personal de Enfermería que le atiende.
Ocupación/actividades recreativas: actualmente en situación de desempleo.
Refiere no tener muchos amigos, aunque se siente a gusto en los bares bebiendo
y fumando. Repite en varias ocasiones que no toma otro tipo de sustancias
tóxicas.
Creencias y valores: refiere ser cristiano no practicante, aunque evita hablar de su
futuro. Comenta que no se cree lo que le ha pasado, que siempre ha tenido muy
buena salud.
Conocimiento/aprender: Su conducta y comentarios hace pensar que no desea
cambios en su vida. Sabe lo que le ha pasado, pero le resta importancia. Paciente
muestra falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación que dificulta
su recuperación. La evaluación del paciente, siguiendo el modelo de V.
Henderson, fue continua durante su estancia en la Unidad.
ResultadosEn el momento del ingreso las intervenciones de enfermería iban dirigidas a la
estabilización del paciente a nivel hemodinámico. Una vez estabilizado el paciente se
procedió a la construcción de un plan de cuidados atendiendo a las manifestaciones de
dependencia detectadas tras las valoraciones realizadas en cada momento o según
fueran apareciendo.
Manifestaciones de dependencia
Respiración. Dificultad para respirar por ligera disnea. Gran fumador. Presencia de
secreciones y tos productiva.
Hidratación/alimentación: no sigue ninguna restricción dietética y abusa de
productos precocinados y fritos, come lo que le apetece cuando le apetece. En
cuanto a la ingesta de líquidos nos dice que líquido si bebe, sobre todo cerveza.
Movilización: Permanece en cama durante su estancia.
Reposo/sueño: Duerme poco y si lo hace es con ayuda de medicación prescrita.
Higiene/piel: necesita ayuda durante su estancia.
Comunicación: en lo que dura su ingreso, sólo va un familiar a visitarle. Cuando se
le pregunta por sus familiares, comenta que está solo, tiene una hermana que vive
fuera y sus padres han fallecido, es padre soltero y sus hijos ya son casados.
Aprender: poco colaborador con el plan de cuidados, no reconoce enfermedad
como algo grave, no refiere en ningún momento cambio de hábitos.
Manifestaciones de Independencia
Hidratación/ alimentación: Autónomo.
Eliminación: Independiente.
Movilización: Independiente.
Vestirse/desvestirse: Independiente.
Temperatura: Mantiene de forma adecuada.
Higiene/piel. Independiente.
Creencias y valores. Vive solo y no desea saber nada de la única familia que le
queda.
Aprender. Se comprobó que sabía lo que le había pasado y los hábitos que tenía
que modificar.
Otros datos de interés
Se observa cómo va en aumento la irritabilidad del paciente, a medida que pasaban los
días, él comentaba que era porque necesitaba fumar y salir de ese sitio. No mostró en
ningún momento decisión de dejar de fumar, de beber, dieta sana, aumento de ejercicio
físico, incluido revisiones médicas posteriores. Presentaba un alto grado de ansiedad y de
frustración por su situación de enfermedad.
Se elabora un Plan de Cuidados específicos para el paciente. El plan de cuidados se
confeccionó atendiendo a las manifestaciones de dependencia detectadas tras las
valoraciones realizadas en cada momento o según fueran apareciendo.
Plan de cuidados
Problemas de Autonomía
Necesitó suplencia parcial durante su estancia en la Unidad, debido a la prescripción de
reposo y limitación para movilizarse por presencia de vía venosa periférica, en áreas de
Movilidad e Higiene.
Agrupación de indicadores negativos por patrones funcionales
Patrón Percepción y Manejo de Salud
Indicadores (-):
- Conoce poco de su enfermedad
Patrón de Actividad y ejercicios
Indicadores:
- Dificultad para movilizarse
- No puede bañarse ni alimentarse
- Dependiente capacidad muscular
Patrón de Eliminación
Indicadores:
- Diuresis colurica 700 por dia
Patrón de Reposo y Sueño
Indicadores:
Patrón alterado
Patrón Cognositivo Perceptivo
Indicadores:
- Facia decaída
- Dolor leve en vía periférica
- Visión disminuida
Patrón de Autopercepción y Autoconcepto
Indicadores:
- El paciente refiere cierto grado de ansiedad y angustia por su estancia
hospitalaria.
- Se deprime.
- Presenta cierto grado de ansiedad por no presentar lazo familiar.
Patrón de Rol y Relaciones
Indicadores:
- Abandonado por su esposa hace 17 años
- Enfrentamientos con el menor de sus hijos (casado)
- Enfrentamiento y discusiones con su ex esposa
Patrón Funcional Sexualidad y Reproducción
Indicadores:
Patrón no alterado
ESQUEMAS DE VALORACIÓN
NOMBRE: J.C.R.C. DX MEDICO: SICASEST EDAD: 51 años
DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TEÓRICA PROBLEMA
Datos Subjetivos:
o Paciente refiere: “me duele el corazón y tengo ganas de vomitar”.
Datos Objetivos:
- Peso 60 Kg
- Ligera cianosis
- Tejido celular subcutáneo aumentado.
- Según examen de laboratorio:
- Hemoglobina 9.9 g/dl (11 – 13 g/dl)
- Hematocrito 26.8% (33 – 36%)
- Llenado capilar > a 2 seg.
Dominio 2:
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Desequilibrio nutricional por defecto
Estado en el que una persona que no está a dieta absoluta, experimenta o está en riesgo de experimentar, una ingesta o metabolismo insuficiente de nutrientes para las necesidades metabólicas.
Desequilibrio Nutricional por defecto
Código:
00002
Datos Objetivos:
– Llanto
– Agresión
– Pulso acelerado 130 x’
– Irritabilidad
Dominio 9:
Temor
Clase 2:
Respuestas de afrontamiento
Temor
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro
Temor
Código:
00126
Problemas de Colaboración (PC).
PC: HEMORRAGIA
NOC Indicador NIC
1902 Control de riesgo.
Pérdida sanguínea visible.
4160 Control de hemorragias
4010 Precaución con hemorragia
PC: DOLOR
1605 Control del dolor.
Refiere dolor controlado
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgesia
PC: ARRITMIAS
NOC Indicador NIC
00400 Efectivida de la bomba cardiaca
Presencia de arritmias
0400 Cuidados cardiacos agudos.2300 Administración de medicación
PLAN DE CUIDADOS DERIVADOS DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
NOC NIC
AL INGRESO
00069 Afrontamiento inefectivo relacionado con crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)
0906 Toma de decisiones
5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo
00146 Ansiedad relacionado con cambio en el estado de salud medido por insomnio, irritabilidad, inquietud
1402 Control de la ansiedad
5820 Disminución de la ansiedad1850 Fomentar el sueño4920 Escucha activa
0070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo de salud relacionado con múltiples agentes estresantes y falta de motivación para cambiar las conductas medido por fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud
1300 Aceptación de estado de salud
130009 Búsqueda de información
4360 Modificación de la conducta4490 Ayuda para dejar de fumar5270 Apoyo emocional6160 Intervención en caso de crisis
DURANTE ESTANCIA
00069 Afrontamiento inefectivo relacionado con crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)
0906 Toma de decisiones
090609 Escoge entre varias alternativas
5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo
00146 Ansiedad en relación cambio en el estado de salud medido por insomnio, irritabilidad, inquietud
1402 Control de la ansiedad
130009 Búsqueda de información
5820 Disminución de la ansiedad1850 Fomentar el sueño4920 Escucha activa
00069 Afrontamiento inefectivo relacionado crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)
0906 Toma de decisiones
090609 Escoge entre varias alternativas
5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo
0070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo de salud relacionado por múltiples agentes estresantes y falta de motivación para cambiar las conductas medido por fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud
1300 Aceptación: estado de salud
130009 Búsqueda de información
4360 Modificación de la conducta4490 Ayuda para dejar de fumar5270 Apoyo emocional6160 Intervención en caso de crisis
DISCUSIÓN
El diagnóstico que se repite durante toda la estancia del paciente en la Unidad, Afrontamiento Inefectivo, se acompaña de los diagnósticos de ansiedad y tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud, parecen problemas similares y que desencadenan el diagnóstico de Afrontamiento Inefectivo, pero la diferenciación se realiza ya que el consumo de alcohol y tabaco se daba con anterioridad a la aparición de la enfermedad y la ansiedad era consecuencia de la interrupción de su forma de vida y dependencia nicotínica, la cual se valora que no está dispuesto a modificar.
Hemos observado que El afrontamiento inefectivo es una respuesta que el paciente realiza durante su trayectoria vital ya que ante crisis situacionales (no tiene trabajo, no tiene pareja ni amigos, sus padres murieron) presenta conductas que le perjudican (bebe alcohol en exceso, hábitos dietéticos nocivos, fumador).
Tras el síndrome coronario en las entrevistas que mantenemos con él durante su ingreso en la Unidad hacemos especial hincapié en el asesoramiento y apoyo en las decisiones pero detectamos que también presenta una falta de motivación para cambiar las conductas perjudiciales para su salud por lo que diagnosticamos una tendencia a adoptar conductas de riesgo. Para llegar a decidirnos por un diagnóstico u otro las enfermeras observamos las respuestas que presentan el paciente y qué causa las origina para poder intervenir en ella.
Numerosos estudios han destacado el elevado riesgo de complicaciones vasculares que presentan insuficiencia cardiaca durante un ingreso por SCASEST. No obstante se dispone de información escasa acerca de la incidencia, los factores de riesgo y las implicaciones pronosticas atribuibles a un episodio de reingreso por insuficiencia cardiaca en pacientes que han sobrevivido a un SCASEST. Existe un importante factor de riesgo psicológico evidenciado en la literatura.
Como profesionales de enfermería que trabaja en este tipo de patologías, el tiempo que permanece el paciente en estas unidades es relativamente corto para evidenciar los resultados de las intervenciones propuestas, por tanto resulta de vital importancia la consecución y seguimiento de un mismo Plan de Cuidados desde que ingresa en la Unidad hasta que es atendido en Atención Primaria.
CONCLUSIONES
La aplicación, por parte de enfermería, de un Plan de Cuidados Individualizado
ESTANDARIZADO, repercute en la calidad de los cuidados a los pacientes y disminuye la
variabilidad en la práctica clínica, permite la máxima eficiencia y poder medir la
consecución de resultados. Un lenguaje estandarizado entre los profesionales de
enfermería de diferentes servicios y niveles de atención puede ser de gran utilidad en la
consecución de objetivos que ayuden a cuidar al paciente de forma integral.