Caso clínico Tutor: Dr. José Espínola

Autor: Dr. Oscar Gómez

DATOS DE FILIACIÒN

• Nombre: J.L. Edad: 51 años Sexo: femenino Procedencia: Asunción

MOTIVO DE CONSULTA

• . MC: Cefalea + vomitos

Datos de base

• Conocida hipertensa en tratamiento irregular con enalapril 20 mg cada 24 hs.

• No diabetica, ni asmatica, ni alergica

Antecedentes de la enfermedad actual

• AEA: 24 hs. Antes del ingreso el cuadro inicia con cefalea holocraneana de inicio brusco de moderada intensidad que no cede con analgesicos comunes, sin aura, 12 hs antes del ingreso el cuadro empeora y se agregan vomitos en varias oportunidades (6 aprox.) de contenido alimentario al inicio y luego se vuelven biliosos además de sudoraciòn profusa y nauseas. 2 hs antes del ingreso alteraciòn del sensorio con dificultad para respirar por lo que es traìda a la urgencia.

Antecedentes remotos de la enfermedad actual

• AREA: CUADROS SIMILARES ANTERIORES DE CEFALEA PERO DE MENOR INTENSIDAD, ACOMPAÑADOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS QUE CEDEN CON MEDICACIÒN

INGRESO A REANIMACIÓN. ECTOSCOPIA

• FECHA DE INGRESO: 23/04/13• PACIENTE DE SEXO FEMENINO, ADULTA MAYOR,

NORMOSOMICA, OBESA, INGRESA TRAÌDA POR PERSONAL DE ENFERMERÌA DESDE TRIAGGE EN MAL ESTADO GENERAL, PALIDA, SUDOROSA, CON MALA MECANICA RESPIRATORIA, FASCIE DOLOROSA, NO CONECTADA, COMATOSA GLASGOW 3/15 (RV:1 RM:1 AO: 1) IMPRESIONA PORTADORA DE PATOLOGÌA AGUDA

SIGNOS VITALES

• PA: 90/52• FC:116• FR:26• SAT O2: 82%

• POR MALA MECANICA RESPIRATORIA Y POR ALTERACIÒN DE LA CONCIENCIA SE DECIDE REALIZAR IOT Y SE CONECTA A ARM CON ÉXITO CON LOS SIGTES PARAMETROS

• FR: 12 FIO2:100% PEEP: 5 VOL:580

EXAMEN FISICO

• ACV: RIR2 HIPOFONETICOS, NO AUSCULTO SOPLOS NI GALOPES. PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, SINCRONICOS ENTRE SÌ E ISOCRONOS CON EL AREA CENTRAL.

• AR: mv rudo, no se auscultan rales ni sibilancias, MALA Mecanica respiratoria, se observan retracciones SUBCOSTALES E INTERCOSTALES, NO tiraje

• ABD: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE VE NI SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, RHA ++

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EXAMEN FISICO

• SNC: PACIENTE NO CONECTADA, GLASGOW 3/15. CON DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO. SIN REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS, PARES CRANEALES SIN RESPUESTA

• PUPILAS: CENTRALES, ANISOCORICAS, ARREACTIVAS A LA LUZ

• PIEL, SUDOROSA, FRÌA POCO TURGENTE.

IMPRESIÒN DIAGNOSTICA

• SX CONFUSIONAL DE ETIOLOGÌA A DETERMINAR

• ACV A DESCARTAR• HSA A DESCARTAR• GEA + DESH 15 %• SHOCK HIPOVOLEMICO• DENGUE A DESCARTAR

PLAN

• REALIZAR LABORATORIO COMPLETO• ECG• RX. TORAX• TAC DE CRANEO SIMPLE• GASOMETRÌA ARTERIAL• HMGT• INTERNACIÒN EN REA

LABORATORIO

* GB: 9500 N:82% L:5%• HB:12,5 HTO: 35% • UREA: 72 CREATININA: 2,5• NA:140 K: 4 CA:0,9

GASOMETRIA

• PH:7,34• PCO2: 48• HCO3: 19• EBA: -6

TAC DE CRANEO

• HSA APARENTE, HEMATOMA EN FOSA POSTERIOR, CON PROBABLE ISQUEMIA DE TRONCOENCEFALO

• SE SOLICITA IC NEUROCX.

IC NEUROCX.

• 10:00 hs. Se realiza tac de cráneo simple y es evaluada por el servicio de neurocx.

• Diagnostico tomografico: se obs HSA FII, HEMATOMA EN FOSA POSTERIOR CON ISQUEMIA DE TRONCOENCEFALO

• EXAMEN FISICO• SNC: PACIENTE NO CONECTADA, GLASGOW 3/15. CON

DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO. SIN REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS, PARES CRANEALES SIN RESPUESTA.

• SE SOLICITA INTERCONSULTA CON SERVICIO DE NEUROLOGÍA

IC NEUROLOGIA

• 12:00 hs.PACIENTE ES EVALUADA POR EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA, QUIENES TRAS EXPLORACIÓN CLINICA E INSTRUMENTAL DIAGNOSTICAN MUERTE ENCEFALICA

• SE COMUNICA AL DEPARTAMENTO DE TRANSPLANTES Y EN CONJUNTO SE HABLA CON FAMILIARES SOBRE OBITO DE LA PACIENTE Y POSIBILIDAD DE DONACIÓN DE ORGANOS

• 13:OO hs. Familiares aceptan donación y se comunica a catedra de oftalmología para donación de corneas, paciente con laboratorio de IRA POR LO QUE LOS DEMÁS ORGANOS QUEDAN EXCLUIDOS PARA LA DONACIÓN

•  

Diagnostico clinico e instrumental de muerte encefálica

• MUERTE ENCEFALICA: CESE IRREVERSIBLE EN LAS FUNCIONES DE TODAS LAS ESTRUCTURAS NEUROLOGICAS INTRACRANEALES, TANTO DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES COMO DEL TRONCOENCEFALO

• FISIOPATOLOGIA: CUANDO POR UNA PATOLOGÍA DETERMINADA LA PIC SE ELEVA POR ENCIMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTOLICA, DANDO LUGAR A UNA PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ME:

• ICTUS ISQUEMICO/HEMORRAGICO• HSA• TCE• ENCEFALOPATÍA ANOXICA POST PARADA

CARDIACA• TUMOREA DEL SNC

DIAGNOSTICO CLINICO

• 1. COMA ESTRUCTURAL, DE ETIOLOGÍA CONOCIDA Y DE CARÁCTER IRREVERSIBLE (TAC)

• 2. PRECONDICIONES CLINICAS: ANTES DE INICIAR LA EXPLORACIÓN HAY QUE COMPROBAR QUE EL PACTE SE ENCUENTRE EN CONCICIONES CLINICAS ADECUADAS QUE NO DEPRIMAN O ALTEREN LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN

CONDICIONES CLINICAS PARA REALIZAR EL DX

• ESTABILIDAD CIRCULATORIA• OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN ADECUADAS

(PACO2)• AUSENCIA DE HIPOTERMIA GRAVE (32°C)• AUSENCIA DE ALTERACIONES METABOLICAS• AUSENCIA DE INTOXICACIONES• AUSENCIA DE FARMACOS DEPRESORES DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (BENZODIACEPINAS, PROPOFOL, MORFINA, BARBITURICOS)

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA.PILARES

• A.) COMA PROFUNDO ARREACTIVO• B.) AUSENCIA DE REFLEJOS

TRONCOENCEFALICOS• C.) APNEA

• A.) COMA PROFUNDO ARREACTIVO CON ATONIA MUSCULAR: SE PROVOCA DOLOR INTENSO A NIVEL DEL TERRITORIO DEL N TRIGEMINO (SUPRAORBITARIO, LABIO SUPERIOR, O EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR) NO DEBE EXISTIR RESPUESTA MOTORA O SENSITIVAS

B) AUSENCIA DE REFLEJOS TRONCOENCEFALICOS.

• . REFLEJO FOTOMOTOR: EN ME PUPILAS PUEDEN SER REDONDAS, OVALES O DISCÓRICAS Y DE TAMAÑO MEDIO O MIDRIATICAS, SIEMPRE SON ARREACTIVAS A LA LUZ.

• . REFLEJO CORNEAL (EXPLORA VIA AFERENTE N TRIGEMINO, VIA EFERENTE N. FACIAL, NIVEL ANATOMICO: PROTUBERANCIA)

• . REFLEJOS OCULOCEFALICOS: OJOS DE MUÑECA (ME NO EXISTE MOV. OCULAR)

• . REFLEJO OCULOVESTIBULAR: CABEZA A 30° Y SE INYECTA 50 CC DE SF FRÍO. ME NO EXSTE NISTAGMUS

• . REFLEJO NAUSEOSO: ESTIMULACIÓN DEL VELO DELPALADAR, UVULA Y OROFARINGE (ME NO RTA NAUSEOSA)

• . REFLEJO TUSIGENO: SE COLOCA UNA SONDA A TRAVES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL, PROVOCANDO UNA ESTIMULACIÓN DE LA TRAQUEA, NORMAL: TOS : ME: NINGUN REFLEJO

• .TEST DE ATROPINA: SE ADMINISTRA 0,04 mg/kg y se OBS LA FC que en ME NO DEBE SUPERAR EL 10% DE LA FC BASAL

• . TESTS DE APNEA: PRIMERO SE EXTRAE UNA GASOMETRIA PREVIA PACO2 Y UNA POST A LA PRUEBA PARA CONSTATAR QUE LA PACO2 ES SUP A 60 MM DE hg

• Pruebas diagnosticas instrumentales

a. EEG

b. POTENCIALES EVOCADOS

c. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL DE 4 VASOS

d. ANGIOTAC

e. ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRAL

f. DOPPLER TRANSCRANEAL

• VALORACIÓN Y SELECCIÓN DEL DONANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS.

1. DESCARTAR TODA ENFERMEDAD EVENTUALMENTE TRANSMISIBLE DEL DONANTE (INFECCIONES, VIRUS, TUMORES)

2. ESTUDIO MORFOLOGICO Y FUNCIONAL DE CADA UNO DE LOS ORGANOS A SER EXTRAÍDOS

• EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

- ECG- RX. TORAX- ECOCARDIOGRAMA- ECOGRAFÍA ABDOMINAL- VALORACIÓN ANALITICA: GRUPO SANGUINEO, TIPAJE HLA, ESTUDIO

HEMATOLOGICO, ESTUDIO DE COAGULACIÓN, ESTUDIO DE FUNCIONAMIENTO RENAL, FUNCIONAMIENTO HEPATICO, FUNCIONAMIENTO CARDIACO

- PARA DONACIÓN PULMONAR GASOMETRÍA TRAS 5 MIN DE OSIGENACIÓN CON FIO2 100% Y PEEP 5

- DETERMINACIÓN DEL VIH- SEROLOGÍA PARA HEPATITIS B Y C- CMV- HORMONA CORIONICA HUMANA EN ORINA- PSA- ALFAFETO PROTEÍNAS

1. CRITERIOS EXPANDIDOS DEL DONANTE CARDIACO• . CORAZÓN IDEAL: DONANTE MENOR DE 40 AÑOS,

SIN FACTORES DE RIESGO CORONARIO NI PATOLOGÍA ESTRUCTURAL, CON NESECIDAD DE DOPAMINA MENOR A 10 ug/kg/min CON UN TIEMPO DE ISQUEMIA MENOR DE 5 HORAS Y CON UNA DISCREPANCIA DE TAMAÑOS ENTRE EL DONANTE Y EL RECEPTOR MENOR DEL 20%

•

1. CRITERIOS EXPANDIDOS DEL DONANTE RENAL.• RIÑON IDEAL: PACIENTE ENTRE 10 Y 39 AÑOS

(PACIENTES MAYORES TIENEN MÑAS POSIBILIDAD DE PERDIDA DE FUNCIÓN RENAL POR GLOMERULOESCLEROSIS), SIN FACTORES DE RIESGO VASCULAR, CON CREATININA NORMAL Y QUE FALLECE POR UNA CAUSA DISTINTA A LA DE UN ACV

• PACIENTES QUE DESARROLLARON IRA DURANTE LA INTERNACIÓN SON POTENCIALES DONANTES, SE DEBE REALIZAR BIOPSIA RENAL Y DESCARTAR NECROSIS CORTICAL

1. CRITERIOS EXPANDIDOS DEL DONANTE HEPATICO• ACTUALMENTE NO EXISTE LIMITACIÓN EN LA EDAD

DEL DONANTE SIEMPRE Y CUANDO EL ASPECTO MACROSCOPICO Y MICROSCOPICO DEL HIGADO SEA NORMAL, DEBE TENER UNA COLORACIÓN SONROSADO, CON SUPERFICIE LISA Y CON BORDES AGUDOS, CON CONSISTENCIA BLANDA A LA PALPACIÓN

1. CRITERIOS EXPANDIDOS DEL DONANTE PULMONAR• DONANTE IDEAL: MENOR DE 55 AÑOS, SIN

HISTORIA DE CONSUMO DE TABAC, RX TORAX NORMAL, PO2 MENOR A 300 MMHG TRAS 5 MIN DE OXIGENACIÓM CON FIO2 DEL 100 % Y PEEP 5. AUSENCIA DE SECRECIONES DURANTE BRONCOSCOPIA

• MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ME• . AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTANEA• . INESTABILIDAD HEMODINAMICA• . PERDIDA DE CONTROL DE LA TEMPERATURA

CORPORAL• . ALTERACIONES DEL BALANCE

HIDROELECTROLITICO• . CAMBIOS EN LA SECRECIÓN HORMONAL

DEPENDIENDO DE LOS ORGANOS A SER DONADOS UTILIZAREMOS.• . ECG CONTINUO• . TENSIÓN ARTERIAL INVASIVA• . PVC• DIURESIS A HORARIO• . GASOMETRIA ARTERIAL• . SATURACIÓN DE OXIGENO MEDIANTE

PULSIOXIMETRIA• . TEMPERATURA• . MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDIACO CONTINUO• . HEMOCULTIVO DIARIO• . CULTIVO DE SECRECIONES BRONQUIALES DIARIO• . RX. TORAX•

•Gracias!!