Definición

Desbridamiento : es eliminar los tejidos muertos de la herida, lo cual acelera el proceso de cicatrización, ya que las células nuevas no tienen tiempo de desplazarse debajo del tejido muerto....

3. Mecánico

Se puede realizar mediante:

Cirugía.

4. Beneficios:

Retirar el tejido necrótico.

Facilita el control de la infección.

Busca que la base o fondo quede limpia.

Es un factor de crecimiento que mejora la cicatrización y mejora claramente la curación de la herida.

Incrementa la capacidad del tejido de resistir infecciones.

Pilar básico en el que se fundamenta la curación definitiva del proceso infeccioso.

5. Objetivos:

Crear un borde limpio en la herida.

Auxiliar en la sanación de quemaduras o laceraciones por presiones graves.

Ulceras por decúbito.

7.

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO.

Mejor técnica.

Retira exceso de fibrina y el tejido muerto o a vascular.

Requiere de instrumental sencillo.

Bisturí, fórceps y otros instrumentos.

Se limpia y se desinfecta la piel que rodea.

Explorar la herida con el material para determinar la profundidad y localizar cualquier medida extraña.

Enjuagar cualquier tejido restante que alla quedado libre.

8.

pretende:

Estructuras superficiales y estructuras mas profundas.

Tendones , nervios, arterias o cualquier descubrimiento que se encuentren cerca del descubrimiento.

En caso de herida necróticas se requiere de varias sesiones para lograr eficiencia.

9.

Técnicas:

Eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraños con bisturí , tijera.

Utilizar guantes.

Mas de un quipo instrumental.

Adecuada homeostasia.

Lavar la herida con abundante cantidad de solución y drenar los espacios muertos.

Vendajes.

Evitar efectuar una presión prolongada y desgarro.

10.

Realizar ligaduras masivas.

Utilizar líquidos a presión como agua, solución salina o normal u otro.

Requiere jeringa de 30-50cc y aguja de gran calibre.

Baño de hidromasajes, el uso de jeringas y catéteres o vendajes húmedos a secos para extraer el tejido muerto infectado.

Tratamiento quirúrgico. De las operaciones que han de realizarse en el paciente quemado, unas son de urgencia y otras electivas.

Operaciones de urgencia

Escarotomía o sección de la escara, que encuentra su indicación en quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas circunferencia les del cuello o tórax, cuando ocasionan dificultad respiratoria, o en las de los miembros para evitar el compromiso vascular o nervioso debido a la pérdida de elasticidad de la piel quemada y al edema. La incisión debe ser longitudinal, profunda, y extensa llegando hasta zonas no quemadas

Fasciotomía o sección de la fascia para conseguir la descompresión del tejido muscular edematoso y de los vasos y nervios constreñidos. Las aperturas compartimentales y canaliculares pueden evitar graves secuelas.

Traqueostomía de urgencia. Sólo está indicada y en el caso de quemaduras cervicofaciales lesiones por inhalación que requieren ventilación mecánica y es imposible la intubación endotraqueal.

Cirugía diferida. Comprende el desbridamiento o escisión de las áreas quemadas a la cobertura cutánea de la solución de continuidad creada. Ambos procedimientos, en líneas generales, deben realizarse lo más precozmente posible, con lo que mejoran la supervivencia y los resultados funcionales y estéticos, al tiempo que disminuyen las complicaciones y secuelas.

El desbridamiento tiene como objetivo la eliminación de los tejidos necrosados y desvitalizados en quemaduras térmicas profundas isub térmicas acortando así el tiempo de eliminación de la escara que de forma espontánea tiende a desprenderse de su lecho con lo que se previene el desarrollo de infecciones

CASO CLINICO

Mujer de 16 años conduciendo un coche a gran velocidad que colisiona con un árbol y se incendia, sufriendo un TCE y permaneciendo 10 minutos atrapada en el vehículo ardiendo

En la auscultación pulmonar presenta disnea, sibilancias inspiratorias y espiratorias, y una tos persistente revela la producción de un esputo negruzco.

Sus constantes vitales son las siguientes: T 35,6 ‘C , frecuencia cardiaca 140 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 40 respiraciones por minuto y presión arterial 98/60 mm Hg.

Se le coloca una sonda de Foley e inicialmente drena una cantidad moderada de orina oscura concentrada

A la exploración en el Servicio de Urgencias del hospital:

- exploración neurológica alterada

- quemaduras de espesor total en el 70% de su superficie corporal, incluyendo la cara, vibrisas nasales, cejas, pestañas, cabello y cuero cabelludo, la mayoría del torso y los MMII

- avulsión distal con pérdida de sustancia en las piernas

- ausencia de pulsos en la muñeca, la pierna y el pie derechos

TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE

1. Sedación, Intubación y Ventilación Asistida

2. Canulación de una vena central (subclavia) y resucitación con fluidos (cristaloides)

3. Al coexistir politraumatismo y quemaduras Graves es díficil establecer PRIORIDADES

DIAGNÓSTICO: POLITRAUMATIZADO, con:

- traumatismo cráneo-encefálico cerrado,

- laceraciones de partes blandas,

- Síndrome de inhalación de humo

- quemaduras graves y extensas en compartimentos osteoaponeuróticos inextensibles

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c inhalación de monóxido de carbono, secreciones bronquiales, m/p sonidos respiratorios adventicios cambios en la frecuencia respiratoria, cambios en el ritmo cardíaco, disnea, tos inefectiva, excesiva cantidad de esputo negruzco

Objetivo: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

Indicadores: Ruidos respiratorios patológicos, tos, frecuencia respiratoria

1. Valorar y control de la función respiratoria: ruidos, frecuencia y ritmo, pulsioxímetría y hemoglobina.

1. Tres complicaciones de la oxigenación independientes están asociadas a la inhalación d humo: intoxicación por monóxido de carbono, hinchazón laríngea, obstrucción de las vías respiratorias superiores y neumonía química (Carrougher, 1998)

2. Valorar los factores de la lesión por inhalación:

a. Quemaduras faciales

b. Pelo de cejas nariz chamuscado

c. Antecedentes de confinamiento en un ambiente incendiado

d. Esputo con sangre

e. Ronquera cambio de voz tos seca estridor

f. Respiración fatigosa o rápida

2 La lesión por inhalación produce una respuesta inflamatoria qué causa eritema edema, posible desepitelización de la mucosa respiratoria, aumento de las secreciones, provocando probablemente una afección respiratoria. Esto puede causar edema pulmonar, atelectasia, neumonía y síndrome disneico agudo del adulto.

3. Controlar la gasometría arterial y la carboxihemoglobina

4. controlar los signos y síntomas de:

A. intoxicación por monóxido de carbono:

. Cefaleas mareos

. Náuseas vómitos

. Disnea

. Piel de color rojo cereza

B. obstrucción de las vías respiratorias superiores:

Aumento de la frecuencia respiratoria

Disminución de la amplitud respiratoria

Ronquera

C. Neumonitis química

Aumento del ph

Disminución de la presión parcial de dióxido de carbono

Aumento de la frecuencia respiratoria

3. 4. niveles altos de monóxido causan una disminución de la capacidad moléculas de hemoglobina de transportar oxígeno

5. Estimular el giro del paciente la respiración profunda la tos cada 2 horas percútase y succiónese el paciente según sean necesario.

5. La lesión por inhalación causa aumento de la producción de moco por la irritación la mucosa respiratoria. En el caso de lesión de las vías respiratorias inferiores, la activación de los cilios produce disminución la capacidad eliminar secreciones. También la inactivación del surfactante puede provocar hundimiento alveolar y atelectasia (Stillwell, 1996)

6. Examinar la postura del paciente (teniendo en cuenta los resultados de la placa de tórax) la oxigenación.

6. La postura de la persona de la necesidad perfusión de los alveolos del aumento del drenaje bronquial.

7. Controlar los signos y síntomas de infección pulmonar:

a. Resultados de la placa de tórax.

b. producción de esputo color y cantidad.

c. datos de temperatura recuento de leucocitos y cultivo de esputo.

7. La lesión por inhalación altera el mecanismo de defensa del paciente, en riesgo de padecer una infección. Bandas elevadas son un signo inicial de infección. Se controlarán los resultados de la placa de tórax y del cultivo del esputo respecto cambios indicadores de infección (Thelan, Lough, Urde y Stacy, 1998)

Dolor agudo r/c agentes lesivos (quemadura) m/p cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, observación de evidencias de dolor.

1. Valorar fuente de dolor

a. Área quemada

b. Lugar donante

c. Líneas agresivas

d. Úlcera por presión

e. Ábdomen

f. Músculo

1 El dolor de la quemadura origina por la destrucción y tisular; se puede producir de dolor por diversas ejemplo (íleo, desequilibrio electrolítico, trombo) o por el tratamiento. la diferenciación de la fuente de dolor guía las intervenciones para aliviarlo

2 Proporcionar información precisa:

a. Explicar las causas del dolor sí sé conoce explicar la duración del si se conoce si procede tranquilizar al paciente informándole es probable que manifieste adicción narcótica por el tratamiento contra el dolor

2. Un paciente que comprende y está preparado para el dolor gracias a las explicaciones detalladas recibidas suele manifestar menos estrés que un paciente que reciba explicaciones o nulas.

3. Facilitar intimidad al paciente durante los episodios de dolor agudo.

3. La intimidad reduce el pudor y la ansiedad enfrentarse la situación eficazmente

4. Colaborar con el paciente para identificar las medidas más eficaces para aliviar el dolor, esto debe incluir una medida para utilizar el cambio de vendaje

a. Distracción

b. Ejercicios de respiración

c. Técnicas de relajación.

4. El paciente ofrecer una visión importante el dolor y su alivio. E l dolor de las quemaduras no puede resolverse totalmente hasta que la herida esté completamente cicatrizada. La distracción estimula el tálamo, el mesencéfalo y el tronco encefálico, aumenta la producción de endorfinas y altera la transmisión dolor.

Se ha demostrado que las técnicas de distracción reducen el dolor y la ansiedad durante el cambio de los vendajes (Miller, 1992). Los ejercicios de respiración y técnicas de relajación disminuyen el consumo de oxígeno, la frecuencia respiratoria y cardiaca y la tensión muscular, interrumpiendo el de dolor: ansiedad-tensión muscular

5. Explicar los cuidados prescritos de las por quemadura, con sus ventajas e inconvenientes:

a. Método abierto: sin vendajes aplicaciones frecuentes de pomada. Ventajas: la ausencia de vendajes acelera la separación de la escara y reduce de infecciones. Inconvenientes: requiere aplicaciones frecuentes y aumenta la pérdida de calor.

b. Método semicerrado: vendajes antimicrobianos cambiados una o dos veces al día. Ventajas: el cambio de vendaje elimina los residuos; disminuye la pérdida de calor y heridas no siempre están visibles. Inconvenientes se necesita cambiar los vendajes y el desbridamiento es doloroso.

c. Método cerrado: vendajes oclusivos cambiar en 72 horas. Ventajas: se necesitan menos cambios de vendajes; Desventajas: las mismas método semicerrado. Inconvenientes: las heridas no se pueden observar diariamente y los vendajes estar demasiado apretados o sueltos.

5. La explicación de los métodos con sus ventajas e inconvenientes puede ayudar al paciente a reconocer y describir cualquier problema o complicación.

6 Seguir los pasos para reducir el dolor durante los cambios de vendajes:

a. Administrar analgésicos minutos antes 30 minutos antes del tratamiento. Considerar la administración intravenosa rápida durante el tratamiento si es necesario.

b. Estimular al paciente emplear técnicas de relajación o distracción (medida eficaz de alivio del dolor).

c. Controlar la cantidad de desbridamiento o retirada de grapas cada cambio de vendaje.

d. Avisar al paciente cuando el proceso doloroso.

e. Manipular cuidadosamente medidas que están cicatrizando y, por ello son más sensibles al dolor.

f. Humedecer los vendajes adherentes en el injerto de piel o heridas en proceso cicatrización con menor supuración.

g. Utilizar lámparas hace calor si temperatura corporal del paciente lo permite.

h. Estimular al a participar en el cuidado heridas cuando sea oportuno.

6. Los cambios vendajes dolorosos debido a la manipulación de las heridas, la exposición al aire y el desbridamiento asociado.

a. La administración previa permite qué todos los efectos del fármaco actúen en el cambio vendaje.

f Estas heridas no precisan desbridamiento cuando se requiere el vendaje. Los vendajes húmedos facilitan eliminación y reducen el malestar y la hemorragia.

h. La participación el paciente le permite tener la sensación de control

7. Reducir tiempo posición durante los tratamientos exposición durante los tratamientos.

7. La pérdida de aislamiento de la superficie cutánea aumenta la pérdida de calor. La exposición de la superficie de la herida al aire causas a menudo sensación de quemazón.

8 Ofrecer un alivio del dolor con analgésicos pre escritos (Agency for Heatl Care Policy and

Research [AHCPR] ², 1992):

a. Consultar con el personal médico posibles interacciones adversas con otros medicamentos que él paciente esté tomando, como relajantes musculares y tranquilizantes.

b. Utilizar método de prevención en la medicación contra el dolor y administrarlo antes de iniciar el tratamiento o la actividad, educando al paciente para que solicite a medicación p. r. n. ³ contra el dolor ante de qué éste sea intenso.

c. Controlar las constantes vitales especialmente frecuencia respiratoria antes y después de la administración.

d. Aproximadamente 30 minutos de la administración, valorar el alivio del dolor

8.

a Algunos medicamentos potencian los efectos de los narcóticos.

b. El método preventivo (p. ej., cada 4 horas) puede reducir la dosis diaria total del fármaco en comparación el método p. r. n. ³ y puede disminuir la ansiedad del paciente a la necesidad de pedir

y esperar la medicación p. r. n.³ (AHCPR, 1992)

c. Los narcóticos deprimen el centro respiratorio cerebral

d. La respuesta de los analgésicos puede variar con el grado estrés, fatiga e intensidad del dolor.

Déficit de volumen de líquidos r/c fracaso de los mecanismos reguladores m/p disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la concentración de la orina.

1. Calcular la reposición de líquidos durante las primeras 24 horas la fórmula de Consensus como guía para evaluar el estado hídrico paciente 3 - 4 mL LR4 x kg p.c. % quemaduras.

1. Como las necesidades hídricas varían con cada paciente, es necesario calcular un volumen estimado para guiar la administración de líquidos y evaluar el estado hídrico y la lesión por quemaduras (Greenfield, 1998).

2. Controlar balance hídrico:

a. Mantener la diuresis in 0.5 a 1 ml/kg/h.

b. Mantener y ajustar la velocidad de infusión IV de líquido de acuerdo con las órdenes y la diuresis.

c. Controlar el color de la orina.

2. La diuresis el mejor indicador de una reposición hídrica adecuada. Puede ser necesario ajustar frecuentemente la velocidad de la administración intravenosa de líquidos durante las 24 horas para alcanzar una diuresis de 0.5 a 1 mililitro por kilo por hora y la perfusión renal. La lesión por quemaduras causa vasoconstricción de la arteria. La orina de color vino de Oporto es una indicación de presencia de productos de degradación celular y de mioglobina. Hay que aumentar la administración de líquidos IV para evitar la precipitación de los túbulos renales y necrosis tubular aguda (Thelan et al., 1998).

3. Controlar los signos y síntomas de hipovolemia/shock:

a. diuresis <30 mL/h.

b. Aumento pulso con presión arterial baja, normal o ligeramente disminuida.

c. Inquietud, agitación y cambios mentales.

d. Aumento de la frecuencia respiratoria.

e. Disminución de los pulsos periféricos.

f. Piel fría pálida, o moteada.

3. En el período inmediatamente después de la quemadura, el cuerpo una gran cantidad sustancias vasodilatadoras que aumenta la permeabilidad capilar. Se produce extravasación de suero, proteínas y electrolitos al tejido lesionado y normal, provocando hipovolemia grave (fenómeno conocido como tercer espacio). El volumen circulante puede reducirse en un 50%. La integridad capilar se restablece normalmente de 12 a 48 horas después de la quemadura. La respuesta compensadora a la disminución del volumen circulante es aumentar el oxígeno sanguíneo, incrementando la frecuencia cardiaca y respiratoria y disminuyendo la circulación en las extremidades (manifestado por disminución de los pulsos y piel fría). La disminución la oxigenación cerebral puede causar cambios mentales.

4. Controlar continuamente estado hídrico. Valorar las mucosa,s los pulsos periféricos, el color y la temperatura de las zonas no quemadas, la supuración las heridas y el drenaje nasogástrico.

4. El paciente quemado presenta riesgo de desequilibrio hídrico durante la hospitalización debido a las heridas abiertas grandes y a los numerosos métodos quirúrgicos para conseguir su protección (Thelan et al., 1998).

Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas, procedimientos invasivos, traumatismo, destrucción tisular

1. Controlar los signos y síntomas de infección e inflamación subepidérmica en la herida:

a. Aumento la supuración espesa de color amarillo o verde.

b. Supuración maloliente.

c. Áreas manchadas y negras debajo de la escalera.

d. Escara blanda y desprendida.

e. Aumento de la hinchazón.

f. Aumento del enrojecimiento alrededores de la periferia de la herida.

1. Inicialmente se espera que se produzca una gran cantidad de supuración de una herida por quemadura. . Entre 4 y 5 días después, la supuración normal consiste en una moderada cantidad de líquido amarillo. Es también normal observar un ligero eritema en el borde de la herida, sin embargo, cuando aumenta en intensidad y anchura puede producirse inflamación subepidérmica. Ésta se produce por estreptococos que disuelven un auto injerto.

2. Administrar hidroterapia, cambiar los vendajes dos veces al día, dependiendo del estado de las heridas:

a. Medicar previamente al paciente.

b. Limpiar con jabón antiséptico.

c. Desbridar escaras sueltas o residuos.

d. Aplicar crema antimicrobiana, vendaje sintético, etc., según prescriba el facultativo.

2. Inicialmente las heridas por quemaduras se limpian dos veces al día hasta que disminuya la supuración y la herida comience a cicatrizar. Generalmente, se aplica al principio una crema antibacteriana en todas las heridas porno quemaduras. Cuando la supuración disminuye y la herida comienza a cicatrizar, se puede aplicar un vendaje sintético.

3. Controlar los signos de pérdida del injerto o infección.

a. Color constante blanco amarillento pálido o gris.

b. Sin palidez ni llenado capilar.

c. Aumento de la supuración.

3. Los autoinjertos se emplean para proporcionar protección permanente herida. Se emplean sustitutos cutáneos (biológicos o sintéticos) hasta que sea posible realizar el auto injerto (Thelan et al., 1998)

4. Controlar los signos y síntomas de septicemia (American College of Chest Psysicians/Society of Critical Care Medicine [ACCP/SCCM] Consensus Conference Committe, 1992):

a. Temperatura >38°C o < 36°C.

b. Frecuencia cardíaca <90lpm.

c. Frecuencia respiratoria >20 rpm + PaCP2.

4. La piel proporciona barrera física que protege el cuerpo frente a infecciones. Cuando ocurre una lesión por quemaduras, los microorganismos invaden las heridas abiertas. También la lesión por quemaduras altera la respuesta inmunitaria. La presencia de bacterias en orina, los esputos, o la sangre indica infección. La septicemia ocasiona vasodilatación extensa con hipovolemia; esto causa hipoxia tisular y provocan disminución de la función renal y del gasto cardíaco. La respuesta compensadora de aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria intenta corregir la hipoxia y la acidosis.