UNIVERSIDAD DE MORON Caso Clinico

Dr. Juan I. Hollmann

Dr. Miguel Ángel Paladino

Cátedra de Farmacología I UM 2015Alumno: Ferreira da Silva Neto, Rafael 43012141 Morón- Argentina 2015

Introducción

Resumen de la Evolución del paciente; Paciente a presenta en un estado de Shock hipovolemico debido a valoración clínica,

donde fue diagnosticado una hemorragia interna a través de exámenes realizado en la guardia. Con eso paciente presenta compromiso del GC ( Gasto Cardiaco) con incremento de la RVS ( Resistencia Vascular Periférica) por volumen intravascular insuficiente y falta de adecuación en el transporte de oxigeno a las necesidades del metabolismo celular, con inducción la hipoxia tisular generalizada.

De acuerdo con el cuadro clínico, el paciente presentara alteraciones farmacocinéticas y farmacodinamias. Dentro de los datos clínicos colectados notase que antes, durante y después de su ingreso al quirófano presento cambios mínimos en los signos vitales, pero con la administración de oxigeno de una bigotera 4-6 lit/ min, paciente demostró mejoría de la disnea, respirando por medios propios, compensación de la acidosis respiratoria, pero con diminución de la diuresis ( 70 cc/2h).

Alteraciones Farmacocinéticas

Absorción

La absorción por vía enteral antes, durante y después del ingreso del paciente al quirófano va estar disminuida, debido al volumen intravascular insuficiente (hipovolemico) con eso genera alteraciones en las propiedades físico- químicas (acidosis láctica) que modifican la solubilidad e además por la situación clínica del paciente. También por la administración enteral, la absorción del fármaco puede disminuir debido a cambios en la motilidad gastrointestinal o a reducción de la superficie de contacto de las mucosas. La primera situación puede afectarse por el uso concomitante de opiáceos, empleados frecuentemente para sedoanalgesia. La segunda situación se debe a una diminución de la cantidad y altura de las microvellosidades intestinales, como consecuencia del ayuno prolongado y/o hipoperfusión, muy frecuente en los pacientes.

En caso de administración por la vía parenteral la biodisponibilidad es 100%, o sea todo medicamento(dosis) administrado por esta vía alcanza el compartimento central (volumen de plasma), la circulación general, por esa vía hay ruptura de epitelio fisiológico, en cual el fármaco ingresa directamente en la circulación, saltando la etapa de absorción.

Alteraciones Farmacocinéticas

La redistribución de flujo sanguíneo hacia cerebro, corazón y pulmones en estado de hipoperfusion en desmedro de territorios como la piel, músculos, así como hígado o riñón, explican menor biodisponibilidad encontrada tras la administración por vía dérmica, intramuscular o subcutánea. Ejemplo: el uso de enoxaparina subcutánea como prevención de trombosis.

Alteraciones Farmacocinéticas

Distribución

La distribución de los fármacos por el organismo se encuentra disminuida

antes, durante y después del ingreso del paciente al quirófano , como consecuencia de la diminución del flujo sanguíneo sistémico(estado hipovolemico), y por la diminución de la permeabilidad de las biomembranas al fármaco y también como as drogas libres( las que son las farmacológicamente activa y las que llegan al sitio de acción) están en equilibrio con las drogas unidas a proteínas, durante la hemorragia se perdieran muchas proteínas transportadoras, con eso tenderá un desequilibrio entre la fracción de fármacos libre con la fracción de fármacos unidos a proteínas. En condiciones, como procesos inflamatorios sépticos o no sépticos favorecen la salida de fluidos desde el espacio intravascular hacia el intersticial, por mayor permeabilidad capilar, creando un tercero espacio, como ocurre nesta condición de hemoneumotorox. Esta situación explica el mayor volumen de distribución para fármacos hidrófilos como antibióticos  β- lactámicos, glicopéptidos y aminoglicosidos, los que serán mas abundantes en ese tercero espacio que en el plasma. Este desplazamiento del fármaco cambia el equilibrio de concentración plasma/ tejidos, determinando que la concentración plasmática no se el mejor indicador de las concentraciones alcanzadas.

Alteraciones Farmacocinéticas

También va depender de las características físico - químicas de los fármacos, de las modificaciones del pH y la composición electrolítica del medio que pueda modificar el grado de ionización del fármaco.

Alteraciones Farmacocinéticas

Metabolismo El metabolismo neste paciente va estar alterado ( disminuido) antes, durante

y después del quirófano, en consecuencia del déficit en aporte de oxigeno ( Shock Hipovolemico), con acumulación de la fracción de fármaco libre( fármaco activa) como resultado de la menor cuantidad proteínas transportadoras, tardando la metabolización en el hígado( diminución del flujo sanguíneo) . En esta situación la cantidad o actividad de las enzimas hepáticas se modifican por la hipoxia o hipoperfusion hepática,

Em el choque hipovolemico, como el aporte de oxigeno a los tejidos disminuye, se inicia un metabolismo anaeróbico para la síntesis de alta energía ( ATP). Hay acumulación de piruvato que se convierte en lactato en el citosol y la hidrólisis de ATP junto con la producción de lactato conduce a Acidosis Láctica y como la diminución de albumina por la hemorragia afecta tantos fármacos ácidos( en mayor medida) como básicos.

De acuerdo con el metabolismo de los metabolitos de los fármacos, la respuesta será variable según los metabolitos que se formen. Si son activos, es posible que la respuesta metabólica disminuya, si no, la respuesta metabólica se prolongará en el tiempo.

Alteraciones Farmacocinéticas

ExcreciónLa excreción, principalmente por los riñones ( la mayoría) también va estar

disminuida antes, durante y después del quirófano por diminución del aporte sanguíneo en los riñones, generando una insuficiencia renal aguda de origen pre- renal. La velocidad de eliminación del fármaco va estar disminuida por consecuencia de un desequilibrio entre las velocidades de filtración, secreción y reabsorción del dicho fármaco. La vida media de eliminación del fármaco va ser mayor por causa de la diminución de la TFG ( tasa de filtración glomerular), siendo inversamente al clearence .

La excreción biliar( menor parte) va estar alterada también por comta del menor aporte de sangre en el hígado.

El clearence renal va ser variable, en las primeras etapas del trauma, esta aumentado. Posteriormente, podría ocurrir falla renal que disminuí el clearence renal.

El deterioro de la función renal, aumenta el riego de sobredosificación, llegando incluso a rango tóxicos.

Alteraciones Farmacodinâmicas 

Pueden producirse por modificaciones en el número o sensibilidad de los receptores en los que actúan los fármacos o por cambios en las enzimas o factores implicados en la respuesta a los fármacos.

Debido al Shock hipovolémico, la fracción de fármaco libres va ser mayor( déficit de proteínas transportadoras), entonces como tiene mas fármacos libres en plasma y esta fracción es la farmacológicamente activa, van unir a mayor numero de receptores generando una potenciación de la respuesta celular, y con el tiempo se va activar el fenómeno de Down Regulation , que actúa como una respuesta de defesa de la célula, tiendo por fin una alteración del mecanismo de acción del fármaco.

Modelo Fisiopatológico

Shock hipovolemico- En esta esta situación ,de acuerdo con el relato clínico el paciente sufrió un

accidente en su casa, donde golpeo las ultimas costillas de su hemitórax izquierdo, región lateral e posterior, resultando la fractura de las misma. Las costillas fracturadas generaran lesiones del parénquima pulmonar izquierdo e lesiones en el bazo. Recurridos vente minutos, el paciente a presentó dolores ocasionado por el golpe y un episodio de disnea, por consecuencia del hemoneumotorax( presencia de sangre en la cavidad abdominal)y con eso empezaran la activación de los mecanismos de compensación, a través de la taquipnea ( 28 res/min) con tentativa de compensar la hipoventilación pulmonar y también un cuadro de taquicardia ( 145 lat./min) debido la diminución del gasto cardiaco( por diminución de la volemia) . Ingreso a las 16: 40 hs en la guardia en el Hospital Interzonal, donde tardo su atendimiento, resultando un deterioro de su cuadro clínico, con eso fuiste acumulando liquido en la cavidad pleural y abdominal, donde agravo la hipovolemia, generando una hipoxemia tisular generalizada. Como resultado de la hipovolemia, generó una diminución del flujo sanguíneo al cerebro ocasionando una sincope(pérdida brusca de conciencia y de tono postural, de duración breve, con recuperación espontánea sin necesidad de maniobras de reanimación).

Modelo Fisiopatológico

Paciente retoma la conciencia con un estado mental confuso, generado por un nivel de toxicidad elevado por consecuencia de la retención de dióxido de carbono. Presenta palidez cutánea, mucosa y del lecho ungueal como consecuencia de los mecanismos de compensación que ocasionan una redistribución del flujo sanguíneo sistémico con la tentativa de preservar la perfusión cerebral e coronaria.

Presenta hipotensión arterial( 90/ 60 mmHg) por cuenta de la hipovolemia.

Figura 1- el paciente esta en un estado de

hipovolemia, con eso va tener un menor VSL ( volumen sistólico por latido) o GC( gasto cardiaco), por cuenta de la diminución de presión ejercida por la sangre en la pared de las arterias y también por disminución de la presión de llenado de ventrículo izquierdo con aumento de la RVP ( resistencia vascular periférica) , resultando en la hipotensión arterial.

TA = GC x RVP

Modelo Fisiopatológico

La Temperatura corporal axilar ( 36º centígrados) dentro de los valores normales, oximetría de pulso disminuida ( 90%) que justifica la origen de la hipoxemia tisular, paciente respirando aire ambiente ( FIO2 0.21).

El hematocrito disminuido ( 31%) referente la lesión del bazo y presencia de acidosis mixta( metabólica y respiratoria) por cuenta retención de dióxido de carbono( liberando protones ) y debido a una diminución de TFG ( Tasa de Filtración Glomerular ) haciendo que aumenta la concentraciones de ácidos plasmáticos.

A las 18: 30, decide llevar el paciente a quirófano, donde se realiza una drenaje de hemoneumotorax izquierdo ( 700 cc de sangre) y laparotomía explorado a fin de buscar la origen de la hemorragia abdominal, realizando como tratamiento final una esplenectomía por estallido de Bazo traumático ( 1300 cc de sangre con gran cuantidad de coágulos).

Después de mas o menos dos horas, sale del quirófano e ingresa a Terapia Intentando a su recuperación fisiológica, con los siguientes valores clínico, TA: 90/ 70 (aumento de la presión diastólica en 10 mmHg), FC: 140 lat./min (con diminución de 0.05 ). El Hematocrito permaneció 31%, donde de acuerdo a los protocolos médicos fueran administrado suero isotónico durante la cirugía, controlando la hemorragia para no aumentar, pero sin reposición de la volemia( que será intentado en la Terapia Intensiva) y también presento oliguria 70 cc en dos horas, debido la diminución de la perfusión renal, y consecuente la diminución de la TFG ( Tasa de filtración glomerular).

Modelo Fisiopatológico

El Shock hipovolemico es una emergencia por que este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

ssssssss Figura 2- Representaciones de la perdida de volumen, de las alteraciones alteraciones fisiológica y las

actuaciones de los mecanismos de

compensación.

Modelo Fisiopatológico

Figura 3- Modelo con resumen del Shock hipovolemico.

Terapéutica

En general debe tenerse en cuenta lo siguiente:o Mantener en lo posible la perfusión a los órganos más vulnerables: Sistema nervioso

central, corazón, pulmón, hígado y riñón.o Mantener la Presión Arterial media en cifras no menores de 60mmHg.o corregir la hipoxemia mediante oxigenoterapia con ventilación adecuada y asistida si

es necesario; mejorar el débito cardíaco.o El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, Es importante evaluar al

paciente mediante el control de la Presión Venosa Central, incrementando gradualmente la administración de fluidos.

o es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glóbulos rojos y solución salina isotónica.

o El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presión oncótica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas moléculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del paciente en shock; complicando aún más la función de este órgano.

o a administración de plasma puede ser beneficiosa porque actúa asimismo como expansor plasmático y puede mejorar algunos defectos de coagulación. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.

Terapéutica

Tratamientos con fluidos,A- coloides( necesidad de aumentar la presión oncotica)

- vía de administración- vía intravenosa al 6%.- Efectos- Restaurar volumen intravascular ( mas rápido) e

intersticial y lograr normovolemia. Estas soluciones tiene como propiedad aumentar la

presión osmótica del vaso, pues están formado por substancias de alto peso molecular que no atraviesan la membrana.

- Mecanismo de acción- expandir el volumen intravascular, con el tiempo restableciendo la presión arterial, aumentando la irrigación renal, sacándolo el cuadro de oliguria. Algunos expanden hasta 1,6 veces el volumen infundido (expansores).

-Dosis- 20-50 ml/kg/ día. -Contra indicaciones-  no usar en pacientes con coagulopatia

conocida, debido que pueda causar trastornos de coagulación. -Efectos Secundarios- Reacciones Alérgicas. - Ejemplos- Dextranos, Gelatinas, Almidones y Albumina.

Terapéutica

B- Cristaloides( necesidad de expandir el volumen intravascular) - vía de administración- vía intravenosa -Efectos- produce movilización del liquido del espacio

extracelular y intracelular al intravascular. aumentan el volumen plasmático (intravascular), en función de la cantidad de iones sodio presentes por lo que una solución hipersalina (3% de concentración en iones Na+) es más eficaz que una solución salina normal (0,9%). No obstante, se difunden con rapidez a los espacios intersticial e intracelular por lo que dicho aumento del volumen plasmático no es tan efectivo. Por ejemplo, la infusión de 1 litro de solución salina normal eleva el volumen plasmático en 200–250 cm3, difundiéndose el resto al espacio intersticial. Las soluciones de coloides son más eficaces para este cometido.

- Dosis- 2-4 ml/kg/día. - Efectos Secundarios- pueden producir edemas

principalmente los Riger Lactato. - Ejemplos- Suero Salino hipertónico (SSH),

Riger Lactato( Cristaloide isotónico).

Terapéutica

Utilización de Vasopresores Dopamina- Vía de administración- vía intravenosa de goteo continuo.

Efecto- dosis dependiente, por debajo de 4 mcg/Kg/min actúa sobre receptores dopaminérgicos D1 y D2 ( aumentan el flujo sanguíneo renal, visceral, coronária y cerebral), entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es predominantemente beta ( es fundamentalmente inotrópico positivo) y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa( cronotrópico positivo y efecto con vaso-constricción arterial venosa.

- Noradrenalina( Resumen)- es un fármaco de acción sobre los receptores alfa- adrenérgicos y beta-1-adrenergicos. De acuerdo con la administración de la dosis, esta catecolamina a presenta un efecto mas eficaz en uno u otro receptor. En caso de una administración de dosis a bajo de 0,4 mcg/kg/min, predomina el efecto sobre los receptores estimulantes cardiacos, o sea beta-1-adrenergico, en cambio de la dosis mayor a 0,4 mcg/kg/min tendrá un efecto vasoconstrictor. El la situación del paciente lo mejor seria un que tenga efecto de vasoconstricción, y no en el corazón pudendo así pinorar aun mas la taquicardia, tenido como consecuencia taqui -arritmias. Su efecto vasopresor es explicado por el aumento de la resistencia vascular periférica. Algunos de los efectos adversos son aumento de la presión arterial pulmonar, en uso prolongado, como resultado de la perdida de plasma para el medio extracelular, reduce el volumen de plasma circulante, hiperglucemia, aumento de la concentración de acido láctico en la sangre, aumento de la lipolisis, atravesando la placenta, pero no la barrera hematocefalica.

Terapéutica

Ella puede ser administrada por forma subcutánea, donde le proceso de absorción es inmediato, por vía oral el fármaco se destruye por el contenido gástrico.

Su proceso de metabolización es hecho por el hígado, y en el otros tejidos que implican en la acción de las enzimas catecol- o- metiltransferasa( COMT) y la monoamino- oxidas ( MAO).

Su acción tiene comienzo rápido, de 80 a 180 segundos, e su vida media e de los 2 primero minutos. La dosis habitual es a través de la vía endovenosa, a una velocidad de 8 a 12 mcg/min ajustando la dosis hasta establecer la presión arteria adecuada. Su mantenimiento es también por vía endovenosa, con una velocidad de 2 a 4 mcg/ min. Las dosis debe ajustarse de acuerdo con las necesidades de cada paciente, en este caso como fuera por una depleción significativa de la volemia debe administrarse dosis mas elevadas.

Para preparar las soluciones de noradrenalina para a infusión, son 5 % de glucosa en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro de sodio.

Bibliografia

Libros- Farmacología para Anestesiólogos Intensivistas Emergentologos y Medicina del Dolor-

1ª edición- Jorge Aldrete y Miguel Ángel Paladino. - Farmacología Universidad Nacional do Nordeste. - Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ª Edición.- Farreras, Rozman - Medicina Interna 17ª Edición.- Manual Washington de Terapéutica Médica, 34ª Edición.- Cossio, Fustinon, Rospide. Semiología medica fisiopatológica, 8ª Edición- Fisiologia Humana de Houssay, 7ª Edicion- Horacio Cingolani, Alberto B. Houssay.

Sitios web- http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm- http://tratado.uninet.edu/c010208.html- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_04_shock.htm

Wikis

-http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_hipovol%C3%A9mico#Tratamiento