caso clinico

CASO CLINICO

SARAI RUIZ HERRRERA

◦ Ángel M., es un varón de 79 años, con ingresos económicos escasos, casado con 3 hijos, dos hijos

y una hija, el pequeño de 43 años es el que convive con ellos, diagnosticado de esquizofrenia el

cual casi semanalmente tienen que ingresarlo en salud mental; Su mujer, Ángela C.M, de 75 años,

es su principal cuidadora, diagnosticada e cansancio del rol del cuidador (00061), junto con

afrontamiento familiar comprometido (00074) y riesgo de caídas (00155); Su hija que aunque vive

fuera, va cada día a colaborar en sus cuidados;

◦ Ángel además tiene aprobada la ley de dependencia en grado alto y cuidador profesional que

va por las mañanas y el cual durante éste año pasado ha estado cubriendo muy bien actividades

de suplencia total, como son la higiene y ayudaba en la comunicación con el entorno, sacándolo

a pasear, actividades que desde hace tres meses no realiza por deterioro de su movilidad,

agravándose su posibilidad de movimiento como consecuencia del AVC isquémico y su

sobrepeso, de hecho se ha derivado al paciente a la enfermera gestora de casos, ya que la

familia pide una grúa y reformar su cuarto de baño para que éste pueda ser duchado allí.

◦ Acudimos al domicilio por tener dolor en zona lumbo-sacra, la cual resultó ser una UPP de grado

1.

◦ Las contantes que presenta son TA 160/95, FC 76 p.m, FR 22 r.m, pulso pedio positivo, positivo en puntos con

monofilamento en ambas plantas del pie, nivel de glucemia basal 181 e IMC > 30.

◦ Los antecedentes son, DM II que debuta en 2003, controlada normalmente, en 2007 sufrió un AVC, con FRCV e ingresos

en numerosas ocasiones a consecuencias de hipertensión con mínimas superando los 11 no controlable en domicilio

por unidad de urgencias.

◦ Además tiene incontinencia total, tanto urinaria como fecal con uso de absorbentes y otras veces incluso sonda urinaria,

cuando no hay micción por infección, además de deterioro de la movilidad, de la memoria, confusión crónica.

◦ Su tratamiento actual consta de omeprazol 20 mg 1/12 horas, lantus 100 unidades 40000 ui/24 horas, simvastatina 40 mg

1/24 horas, nitroglicerina parches 1/24 horas, acetilsalicílico ácido 100 mg 1/24 horas, apidra 100 UI/ml 30000 UI/12

horas, lisinopril 1/24 horas, carvedilol 1/24 hora, clopidrogel 75 mg 1/24 horas, lorazepam 1mg 1/24 horas. Se vacuna

anualmente de gripe.

◦ Se le pasa test de Pfeiffer con puntuación de 7, Barthel con una puntuación de 15, un TIN con una puntuación de 81,

índice de Lawton y Brody con puntuación de 0, y se le intenta pasa la escala de ansiedad-depresión de Golberg, dando

las 9 preguntas de la subescala de ansiedad 7 si y dos no, con lo cual tiene ansiedad, no se sigue con las demás

subescalas puesto que debido a su nivel cognitivo disminuido no puede contestar las preguntas, las anteriores las

responde su cuidadora pincipal, su mujer.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

◦ C.P: hemorragia 2ª a tratamiento con fibrinolíticos

◦ Objetivos: En cada visita durante tratamiento con Fragmin 500 observaremos color mucosas, HTA, estado cognitivo y además cumplimiento/adherencia al tratamiento.

◦ C.P: hipoglucemia 2ª a tratamiento con insulina.

◦ Objetivos: en cada visita supervisaremos el control de glucemia que realiza el paciente o cuidador/es principal/es, nos lo demostrará.

◦ C.P: infección urinaria 2ª al uso de absorbentes, sonda urinaria.

Objetivos: nos informaremos que característica tiene la orina, si tiene algún síntomas, realizaremos multitestde orina, etc...

◦ C.P: traumatismo/caída 2ª a deterioro de la movilidad física por AVC.

Objetivos: revisaremos y aconsejaremos en el caso de que no tenga el uso de un calzado cerrado y ajustado además de suela antideslizante colocaremos zonas de sujeción segura como barandillas, y la necesidad de que ante cualquier cambio de movimiento debe estar supervisado e incluso apoyado por el cuidador/es.

◦ C.P: UPP 2ª a inmovilización por AVC.

Objetivos: Revisar todas las zonas de apoyo y protuberancias óseas que puedan ocasionarlas, además de color, temperatura, dolor y pidiendo que nos demuestren como previenen la aparición de éstas, como por ejemplo con cambios posturales, o como la aplicación en zonas que ya están enrojecidas con aceites hiperoxigenados e hidratación diaria de la piel con cremas nutrientes, colchón antiescaras, además de un a dieta rica en proteínas.

DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA

◦Alimentarse e hidratarse adecuadamente (ayuda total).

◦Eliminar por todas las vías corporales (ayuda total).

◦Moverse y mantener posturas adecuadas (ayuda total).

◦Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (ayuda total).

◦Mantener la temperatura corporal en los límites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente (ayuda total).

◦Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y

faneras (ayuda total).

◦Evitar peligros ambientales y lesionar a otra personas (ayuda

total).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

◦ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) (Seguridad/Protección) r/c inmovilidad física/incontinencia urinaria,

◦ Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)(Promoción de la salud) r/c disminución de la habilidades gruesas m/p no ser capaz de identificar, manejar o buscar ayuda para mantener su salud.

◦ Riesgo de caída (00155) (Seguridad/Protección) r/c deterioro de la movilidad física.

◦ Deterioro de la movilidad en la cama (00091)(Actividad/Reposo) r/c obesidad, deterioro músculo-esquelético, deterioro cognitivo m/p a el paciente le es imposible moverse para realizar cambios posturales o transferencia sillas de ruedas.

◦ Deterioro de la movilidad física (00085) )(Actividad/Reposo) r/c deterioro músculo-esquelético, y deterioro cognitivo m/p a el paciente le es imposible moverse.

◦ Deterioro de la movilidad física en sillas de ruedas (00089) )(Actividad/Reposo) r/c deterioro cognitivo, obesidad m/p a el paciente le es imposible mantenerse de pie o transferencia silla de ruedas cama o vicerversa.

◦ Deterioro de la memoria (00131)(Percepción/Cognición) r/c disminución del gasto cardíaco m/p no recuerda aciones ni actuaciones ni a largo ni a corto plazo.

◦ Confusión crónica (00129) )(Percepción/Cognición) r/c accidente cerebro-vascular m/p no demostrar ningún estímulo, ni conversación adecuada con el entorno, tiempo, etc...

◦ NOC

◦ DETECCIÓN DEL RIESGO (1908)

◦ Indicadores

◦ (190809) Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre riesgos personales, acudirá a citas demandadas o consultará siempre que lo necesite.

◦ Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.

◦ (190803) Cotejaran los riesgos percibidos, cada vez que los signos o síntomas que tenga el paciente indiquen riesgo los comparará con la información proporcionada por parte de nosotros.


◦ (190801) Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos, nos demostrará cuales son los puntos de mayor incidencia de desarrollo de úlceras, o factores que intervengan en éstas además de situaciones que favorezcan caídas.


◦ Objetivo principal:

◦ (6610) Identificación de riesgos: en el plazo de 2 meses, en cada visita domiciliaria, antes de dar mi diagnóstico, el cuidador principal en éste caso concreto ya que el paciente tiene deterioro cognitivo, nos identificará zonas enrojecidas en sitios claves de riesgo de presencia de úlceras e identificará las posibles soluciones tanto para la no aparición o eliminación de úlceras o caídas.

◦ Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

◦ Aplicar las actividades de reducción del riesgo

◦ Objetivo intermedio:

◦ (6520) Análisis de la situación sanitaria: programaremos citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado, dos días en semana, estableceremos un sistema de seguimiento en el paciente con hallazgos anómalos, remitiremos al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso, después de esta valoración, como por ejemplo a la enfermera gestora de casos o asistenta social.

NIC

◦ IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS (6610)

◦ Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las

evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

◦ Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.

◦ Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos,

nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).

◦ Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus

interrelaciones.

◦ NOC

◦ CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD (1602)

◦ (160210) Utiliza el apoyo social para fomentar la salud. Escala m: Desde NUNCA demostrado

hasta SIEMPRE demostrado.

◦ (160210) Utiliza el apoyo social para fomentar la salud. Escala m: Desde NUNCA demostrado

hasta SIEMPRE demostrado.

◦ (160224) Obtiene controles regulares. Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE

demostrado.

◦ NIC

◦ Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.

◦ Valorar las razones del paciente para desear cambiar.

◦ Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.

◦ NOC

◦ ORIENTACIÓN COGNITIVA (0901)

◦ (90101) Se autoidentifica.

◦ Escala a: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido.

◦ (90103) Identifica el lugar donde está.


◦ (90105) Identifica el mes actual.


◦ Objetivo principal:

◦ (4820) Orientación de la realidad: -en el plazo de 6 meses será capaz de decirnos su nombre, donde se encuentra y el mes actual. Actividades: Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción, acercarse al paciente despacio y de frente, realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente, implicar al paciente en ambiente/clase grupal de orientación de la realidad, cuando sea adecuado, ofrecer psicoeducación a la familia y los allegados respecto a fomentar la orientación de la realidad, observar si hay cambios de orientación, funcionamiento cognitivo-conductual y calidad de vida.

◦ Objetivos intermedios:

◦ (7110) Fomentar la implicación familiar: en el plazo de dos semanas nos reuniremos con la familia e intentaremos colaborar en la medida de lo posible antes el problema de salud de nuestro paciente. Actividades: Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado, identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente, determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

NIC

◦ ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD (4820)

◦ Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.

◦ Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.

◦ Repetir el último pensamiento expresado por el paciente, según corresponda.

◦ Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad

◦ NOC

◦ REALIZACIÓN DE TRANFERENCIA (0210)


◦ (21001) Traslado de la cama a la silla.


◦ (21002) Traslado de la silla a la cama.


◦ NIC

◦ AYUDA CON EL AUTOCUIDAD (1806)

◦ Transferencia, determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria, elegir técnicas de traslado que

sean adecuadas para el paciente, identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado,

realizar una demostración de la técnica, según corresponda.

◦ Se deriva a la enfermera gestora de casos para iniciar trámites para la facilitación de una grúa, para

sus traslados y reformas en el cuarto de baño para dar posibilidad a higiene completa. Además de

la posibilidad de el internamiento diurno de hijo esquizofrénico en un centro de salud mental de día,

y recibir atención por parte de un fisioterapeuta.

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