caso clinico
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CASO CLINICO
IPG Crismar Gudiño
Pediatría
Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina – Ext.
Táchira
CASO CLINICO
Fecha de ingreso: 26/09/10 06:30am
Historia clínica:
Nombre: G.A.L.C
Motivo de consulta: “Fiebre y dolor abdominal”
Enfermedad actual: Se trata de preescolar femenina de 2 años de
edad natural de San Cristóbal y procedente de San Antonio, quien es
traída por la madre por presentar enfermedad actual de
aproximadamente 5 días de evolución caracterizado por fiebre,
cuantificada en 39°C-40°C el cual cedía parcialmente a la ingesta de
antipirético, acompañado de las últimas 24 horas de dolor abdominal
difuso y petequias en miembros superiores motivo por el cual es
llevada al Hospital de San Antonio donde se valora y se refiere a este
Centro donde se ingresa.
CASO CLINICO
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de madre de 25
años, IVG; obtenido por cesárea segmentaria 2rio a cesárea anterior, con
embarazo controlado, con RPM a las 32 semanas.
Periodo neonatal: PAN:1800g TAN:44cm. No respiro ni lloró al nacer.
Hospitalizada durante 16 días con diagnóstico de TTRN: SDR vs EMH.
La madre no conoce otros de importancia.
Alimentación: Lactancia materna + formula láctea hasta los 4 meses.
Ablactación a los 6 meses con sopas y cereales. Actualmente pertenece a
la dieta familiar.
CASO CLINICO
Desarrollo: Sostén cefálico a los 4 meses. Se sentó a los 7 meses.
Se paró a los 12 meses. Camino a los 16 meses. Primer diente a los 6
meses.
Hábitos psicobiológicos: Sueño tranquilo durante 10 horas.
Inmunización: Vacunación completa para la edad, no porta carnet.
Antecedentes personales: Niega de importancia.
Historia familiar: Madre de 25 años APS. Padre de 34 años APS.
Hermanos APS
Graffar 15 ptos.
CASO CLINICO
Examen físico: Peso 10800g Talla 88 cm Fc 96lpm Fr 24rpm T 37°c
P/T p25 T/E p50 P/E p25
Luce en regulares condiciones generales, afebril, deshidratada, con ligera palidez
cutáneo mucosa, petequias a nivel de miembro superior. Normocefalo, cabello bien
implantado. Ojos simétricos con pupilas normoreactivas a la luz. Mucosa oral seca
con saliva filante. Cuello móvil sin adenomegalias. Tórax simétrico con ruidos
respiratorios sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen no
distendido, con dolor a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, con
hepatomegalia palpable 2 cm por debajo del reborde costal. Genitales externos
normoconfigurados. Extremidades eutróficas con petequias a nivel de miembros
superiores. Neurológico sin déficit aparente
CASO CLINICO
Paraclínica.
25/09/10
•Leucocitos 12700mg/dl
•Linfocitos 69%
•Hb 10.8g/dl
•HCTO 35.6%
•Plaquetas 90000
•AST 108 u/l
•ALT 23
26/0/10
•Leucocitos 11400mg/dl
•Linfocitos 68.9%
•Hb 12
•HCTO 38.4%
•Plaquetas 56000
CASO CLINICO
Comentario: Se comenta caso con R3 de guardia la Dra Yenny
Escobar y Doher Silva, quien en vista de clínica relacionada con
enfermedad actual de 5 días de evolución, acompañada de
petequias en miembro superior, dolor abdominal, signos de
deshidratación, con hematología plaquetar en descenso se decide
ingresar con el diagnostico de dengue hemorrágico GII
IDX: Dengue Hemorrágico Grado II
CASO CLINICO
Nota Evolutiva 26/09/10 09:45 am
Madre refiere último episodio febril ayer. Niega vomito o diarrea, le toleraba
escasa cantidad de suero oral. Niega sangrados. Diuresis presente. Evacuación
ausente desde hace 3 días.
Adinámica, palidez, mucosa oral con saliva filante. GU 2.5cc/kg/h (14horas) TA
90/60 P50 FC 120x Fr 30x T37°C.
Tórax normoexpansible sin agregados respiratorios, RsCsRs sin soplos.
Abdomen plano, RsHs (+) hepatomegalia palpable 2 cm debajo del reborde
costal derecho, distensión. Petequias difusas. Neurológico sin déficit.
Paciente con hemoconcentración menor del 10%, trombocitopenia, bien gasto
urinario, dolor abdominal, sin manifestaciones hemorrágicas, por lo que se
decide continuar iguales indicaciones.
CASO CLINICO
Nota evolutiva 26/09/10 13:30 pm
Paraclinica PT 11.8/ 10.4 TPT 38.8 / 30. Uroanálisis normal. Glucosa 73
urea 5.4 creatinina 0.3 AST 76 ALT 19 Amilasa 52 .
Iguales indicaciones
Nota guardia 26/09/10 14:00 pm
Madre quien refiere que la niña no ha orinado desde las 8 am que cambio
el pañal.
Mucosa oral seca. Abdomen globoso, persiste hepatomegalia dolorosa.Sin
manifestaciones hemorrágicas.
Paciente a quien se le indica pasar un bolo de LE solución 0.9%.
Nota guardia 27/09/10 06:25 am
GU 3cc/kg/h
Madre niega fiebre, vomito o sangrado. Mejoría del edema en MsIs.
Hidratada, afebril, sin dificultad respiratoria. Resultado de sangre oculta en
heces negativo. Pendiente para clínica de hoy.
CASO CLINICO
Nota evolutiva 27/09/10 07:30am
DH: 1 6to DEA
IDX: dengue hemorrágico GII
Tto: Holliday + ½
Alerta, afebril, sin manifestaciones hemorrágicas.
T 37°C FC 85x FR 25X GU 3cc/kg/h
Mucosas hidratadas tórax simétrico normoexpansible RsCsRs sin sobreagreagados.
ABDOMEN Rs Hs(+) blando depresible, no doloroso a la palpación. Extremidades
eutróficas sin edema con adecuada perfusión distal. Neurológico: conservado.
Se comenta caso en revista con Dra Useche y Dr Nieto quienes teniendo en cuenta
el estado clínico, se inicia vía oral con dieta líquida y considerando los días de
enfermedad se solicita IgM dengue.
Paraclinica: Leucocitos 11300 mg/dl, Linfocitos 71.6%, Hb 12.7g/dl, HCTO:
41.7% plaquetas 100000
CASO CLINICO
Ordenes médicas 26/09/10 06:45 am
1. Hospitalizar en emergencia pediátrica.
2. Dieta absoluta.
3. Hidratacion parenteral ( Holliday +1/2) 1000 cc Solución 0.45% 435cc+
Kcl 7.5 5.4cc 400 cc IV cada 6 horas a razón de 66 gotas x.
4. Omeprazol (1mg/kg/dia) (40mg/10cc) aplicar 2.5cc IV OD
5. Acetaminofen (15mg/kg/dosis) (supositorio) aplicar 1 supositorio
intrarrectal c 6 horas SOS 38.5°C6. Se solicita RX de tórax (OF)
7. Laboratorio: hematología completa, TGO, TGP, TP, TPT, uroanalisis,
coproanalisis, glicemia urea, creatinina (OF)
8. Uso de mosquitero.
9. Curva térmica cada 4 horas.
10. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
11. Ficha epidemiológica.
12. Control signos vitales.
13. Avisar eventualidades.
