caso clinico
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Historia Clínica
Anamnesis:
Nombre: N.N. H.C. 006531Edad: 53 añosLugar de procedencia: ManabíLugar de residencia: Manabí.Fecha de Ingreso: 9 de diciembre del
2008.
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Motivo de Ingreso Diarrea Enfermedad actual: Paciente refiere cuadro clinico hace +/- 4
días de evolución caracterizado por presentar deposiciones líquidas, amarillas, en número de 8 ocasiones en 24 horas acompañado de astenia, hiporexia.
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A.P.P: Ca gástrico H.T.A. I.Q: Hernioplastia inguinal Gastrectomía total Hemicolectomia Esplenectomia
A.P.F: No refiere
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Hábitos: Café: --- Alcohol: --- Tabaco: --- Drogas: --- Alimentación: hipocalórica e hipoprotéica. Examen Físico General:Actitud: activa – electivaFacie: tranquilaBiotipo: asténicoEstado nutricional: irregular.Estado de conciencia: consciente, orientado en
T/E.
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Examen físico regional:Piel y tegumentos: piel lisa, brillante.
Edema.
Cabeza y cuello: Normocéfalo. Edema facial. Mucosa oral rosada presencia de placa dental. Presenta adenopatia.
Torax: raquítico, simétrico. CsPs: disminución del murmullo vesicular. RsCs: rítmicos, poco audibles.
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Abdomen: plano, escavado presenta cicatrices de laparotomia y colocación de drenes.
Palpación: abdomen tenso, no doloroso. Percusión: matidez. Auscultación: presencia de mínimos ruidos
intestinales.
Extremidades: Simétricas. Presencia de edema en ambas extremidades.
Marcha conservada.
Examen neurológico: Glasgow 15/15
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Video esofagograstroduodenoscopia: Estomago: Fundus: libre, mucosa congestiva
con puntillado petequial. Cuerpo: buena distensibilidad. Arquitectura de pliegues es conservado, mucosa congestiva. Se observa en el cuerpo gástrico (curvatura mayor) lesión tumoral polipoidea que mide aproximadamente 4 a 5cm. Mucosa congestiva con puntilleado petequial. Píloro normal.
Dx. lesión tumoral polipoídea en cuerpo gástrico: probablemente adenocarcinoma
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Antecedentes:Paciente con antecedentes de H.D.A hace +/- 2
años por lo que se le realiza
Endoscopia: Esófago: mucosa normal Estómago: Fundus libre, mucosa congestiva con
puntilleado petequial y parches eritematosos. Se observa lesión tumoral polipoidea. Antro: mucosa congestiva con hiperemia.
Duodeno: mucosa normal. Dx: Lesión tumoral polipoidea en cuerpo
gastrico: Adenocarcinoma???
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Tomografía computada de abdomen multicorte
Granuloma cálcico en base pulmonar izquierda.
Masa voluminosa en curvatura mayor y fondo del estómago que involucra el ángulo esplénico del colon.
Reticulación de la grasa mesentérica adyacente problablemente por infiltración tumoral.
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Marcadores tumorales:
CEA 0,44 mg/dl CA 19-9 6,72 IU/mlCA 72 – 4 2,9 U/ml
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MEDIDA QUIRÚRGICA:Laparotomia exploratoriaGastrectomia subtotalResección de colon transversoEsplecnotomia por adenocarcinoma.
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PATOLOGÍAMuestras: Ganglio subplenico.Tronco celiaco: no se identifica ganglio.Ganglio hepàtico común: histiocitosis sinusal.Cardias izquierdo: Adiponecrosis, ausencia
de células neoplásicas.Cardias derecho: ganglio linfatico resección
X3 linfadenitis crónica inespecífica.
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¾ PARTES DE ESTOMAGO Y COLON TRANSVERSO:Dx:Estómago: colon transverso – epiplon mayor:
gastrectomia subtotal + resección parcial de colon transverso + resección parcial de epiplon
Adenocarcinoma gastrico ulcerado moderadamente diferenciado se compone de papilas e infiltración a serosa y tejidos adyacentes DUKES C.
Borde de sección distal con inflamación crónica moderada libre de lesión tumoral.
Colon con adenocarcinoma ulcerada moderadamente diferenciado compromete 85% de circunferencia de órgano e involucra la serosa.
Epiplon Mayor con adiponecrosis y hemorragia.
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Un año después de recibir tratamiento quimioterapico y radioterapico se realiza nuevos examenes:
MARCADORES TUMORALES:CEA 1,33 mg/dl CA 19-9 10,00 IU/mlCA 72 – 4 3,70 U/ml
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PATOLOGÍAMuestra : estomago Adencarcinoma ulcerado – inflamado
moderadamente diferenciado que compromete hasta la musculatura (Dukes B).
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