Caso Clínico Inverso

Mesa # 3Ariane Villavicencio

Tanya CortezMa Teresa Romero

Claudia GallardoFausto Villalobos

Moctezuma Cabrera

Ficha de Identifiación• Nombre: XYZ• Edad:• Género: Masculino• Edo. Civil: Unión Libre • Ocupación: Albañil• Religión: Católica• Tipo de Sangre: O • Factor RH: +• Fecha: 22 de Septiembre de 2010

Motivo de Consulta

• Ictericia y aumento del perímetro abdominal desde hace…

Motivo de Consulta

Interrogatorio

• Órganos de los sentidos: ha notado cambios de coloración en sus ojos, volviéndose amarillentos.

• Neurológico: Somnolencia diurna desde hace 2 semanas, la última semana ha dormido 4 horas en el día además de sus 10 horas en la noche. Al levantarse de la cama siente que las cosas le dan vueltas.

• Cardiaco: Refiere “palpitaciones” desde hace 1 mes, que antes no sentía y que aumentan con actividad física.

Interrogatorio• Respiratorio: Disnea que antes se presentaba a

los grandes esfuerzos físicos en su trabajo y ahora se presenta con solo subir las escaleras de su casa.

• Gastrointestinal: No refiere cambios en hábitos intestinales, 1 evacuación x 24h Bristol 3 por la mañana, sin sangre, moco, parásitos, heces, niega pujo o tenesmo.

• Desayuna por lo general huevo con frijol y bolillo o tortilla con un café, refiere que come un gansito y una fanta en el trabajo y cena tacos de frijol.

Interrogatorio

• Genitourinario: Ingiere aprox. 2lt de líquidos, 3 micciones al día, color amarillo transparente, sin pujo o tenesmo vesical, ni sangre o sedimentos.

• Músculo-Esquelético: Lo referido en motivo de consulta.

• Piel y Tegumentos: Nota palidez general y últimamente la gente le dice que se ve amarillo.

Antecedentes Relevantes

• Refiere un cuadro previo similar actual hace ¿?.

• Múltiples tatuajes en todo el cuerpo, el 1° se lo puso a los 16 años de edad.

Exploración Física

• Peso: 68kg• Talla: 1.70m• IMC: 23.53%• T.A. 100/60mmHg• F.C. 120x’• F.R. 24x’• Temp: 37.5°C

Exploración Física

Abdomen globoso, a tensión con eversión de la cicatriz umbilical.

Exploración Física

• Abdomen: A la maniobra de deslizamiento y enganchamiento de bazo, se palpa 2cm debajo del reborde costal. Giordano (-), Puntos dolorosos (-).

• Extremidades y Columna: Llenado capilar de 5 segundos en miembros Ss e Is. Pulsos palpables disminuidos en intensidad.

• Se despierta dolor en la región lumbar izquierda a la digito-presión.

Laboratorio y Gabinete

• Fosfatasa alcalina aumentada• Pruebas de función hepática.

Pruebas de Función Hepática

• Albúmina: 4.2 g/dL (3.4 – 5.4 g/dL)• Alfa-1-Antitripsina: 3.0 g/L (1.5 – 3.5 g/L)• Fosfatasa Alcalina: 155 UI/L (44 – 147 UI/L)• ALT: 28 UI (8 – 35 UI/L)• AST: 30 UI (10 – 34 UI/L)• Gammaglutamiltranspeptidasa GGT: 40UI (0 –

51 UI/L)• Tiempo de Protrombina: 13 seg (12 a 14 seg)

Bilirrubinas

• Bilirrubina Total: 4.2 mg/dL (0.3 – 1.9mg/dL)• Bilirrubina Directa: 0.2 mg/dL (0 – 0.3mg/dL)• Bilirrubina Indirecta: 4.0 mg/dL (mg/dL)

Diagnóstico Definitivo

• Anemia Hemolítica Autoinmune

Tratamiento Individualizado

Gracias por su Atención.