CASO CLÍNICO ANATOMO-PATOLÓGICO28/01/2015

1) Anamnesis:

Filiación:Nombre: CMREdad: 89 añosSexo: MasculinoRaza: MestizaEstado civil: viudoGrado de instrucción: Primaria completaOcupación: jubiladoReligión: CatólicoIdioma: CastellanoLugar de nacimiento: Casma, AncashFecha de nacimiento: 05/03/1924Lugar de procedencia: LimaDomicilio: Jr Aravicus 237 TahuantinsuyoNro seguro: 2405031Modo de ingreso: Emergencia (24/06/14)Fecha de ingreso a hospitalización: 27/06/14Fecha de historia clínica: 27/06/14Tipo de anamnesis: MixtaCalidad de información: Buena

2) Antecedentes: 2.1) Personales

2.1.1 ) Antecedentes Generales:a) Vivienda: propia

i. Material: noble ii. Servicios Básicos: agua, desagüe y luz.

iii. Número de habitaciones:3iv. Número de personas: 5 (vive con su hijo menor, su nuera y 2 nietos).v. Crianza de Animales: un perro, dos gatos

b) Residencias anteriores: Casma, Áncash (hasta el año 94’)c) Historia viajes recientes: Satipo (hace 10 meses) y Casma hace 6 mesesd) Alimentación:

i. Menú habitual: variado ii. Nutriente predominante: pescados, carnes, carbohidratos

iii. Intolerancia específica: no refieree) Vestimenta: de acuerdo a estaciónf) Higiene: adecuadag) Hábitos Nocivos:

i. Alcohol: ocasional 2-3 veces a la semana hasta los 60 añosii. Tabaco: niega

iii. Drogas: niega

2.1.2 ) Conducta sexual de riesgo:

Inicio RS: 15 años NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 7 METODOS ANTICONCEPTIVOS: niega uso de preservativos CONDUCTA SEXUAL: heterosexual Pareja con riego de ETS: 1 vez con una prostituta

2.1.3 ) Antecedentes Patológicos:a) Enfermedades congénitas: niegab) Enfermedades de la Infancia: parotiditis a los 10 años c) Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez:

DM2: Dx hace 20 años en tratamiento con insulina NPH 21 UI en la mañana/ 07 UI en la nocheHTA: Dx hace 15 años en tratamiento con captopril 25 mg/1 tab al díaEnfermedad de Parkinson: dx hace 3 años en tratamiento con bipirideno 2 tab al día.

d) Quirúrgicos: Apendicetomía + lavado peritoneal hace 20 años, amputación de 2 ortejos internos del pie derecho hace 5 años.

e) Traumáticos: niegaf) Transfusiones: sí, para la colecistectomía hace 20 años g) Inmunizaciones: niegah) Hospitalizaciones previas: i) Intoxicaciones: niegaj) Alergias: niegak) Medicación habitual: para la HTA, DM2, Parkinson l) ESTADO BASAL: Independiente para AVD

2.2) Familiares:a) Ascendientes:

PADRE: fallecido, sin causa específica MADRE: fallecida, durante el parto de su 7º hijo

b) Colateral:HERMANOS: 4 vivos, aparentemente sin enfermedad grave. 2 fallecidos sin causa específicaESPOSA: fallecida hace 12 años de cáncer de mama

c) Descendientes: Hijos: 5 hijos, vivos, aparentemente sanos.

3) Enfermedad Actual: Tiempo de Enfermedad: 4 meses Forma de Inicio: insidioso Curso: progresivo Síntomas y Signos Principales: Dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal Relato:

Paciente refiere inicio de dolor abdominal de leve intensidad en región de mesogastrio desde hace 4 mes antes del ingreso de tipo sordo sin irradiación que cedía al uso de hioscina pues sentía que se llenaba de gases. 3 mai empieza a notar distensión abdominal por lo que acude a consultorio particular de gastroenterología donde le dx colon irritable + estreñimiento crónico y le indican lactulosa c/8h pero que sólo tomo 1 semana pues le causaba náuseas. Familiar refiere que 1 mes antes del ingreso empieza a notar baja de peso no asociada a disminución del apetito. 3 semanas antes del ingreso (04/06/14) la intensidad del dolor abdominal aumenta y ya no realizaba deposiciones desde hace 2 semanas por lo que acude a EMG donde le palpan tumoración blanda reductible en epigastrio no dolorosa sin signos peritoneales, en radiografía simple de abdomen se evidencia asas intestinales ocupadas por masas fecaloideas sin signos de obstrucción intestinal. Se concluye eventración abdominal y estreñimiento por lo que le vuelven a indicar lactulosa y le dan de alta con control por consultorio externo.

1 día antes del ingreso (23/06/14) se añade vómitos en 2 oportunidades post prandiales y el día del ingresorefiere ya no presentaba deposiciones ni flatos, vuelve a acudir a EMG, pasa a Tópico de QX y le indican Rx simple de tórax y TAC toraco-abdomino-pélvica donde se observa gran cantidad de líquido libre en cavidad abdominal, distensión de asas delgadas, colapso de asas gruesas, engrosamiento de la pared colónica y litiasis múltiples en vesícula biliar. Se decide laparoscopía diagnóstica.

4) Funciones Biológicas: Apetito: disminuido desde hace 1 semana Sed: normal Orina: normal Deposiciones ausentes desde hace 2 días Sueño: conservado

II. EXAMEN FÍSICO:1) Examen general: AREG, AREN, AMEH, ventila espontáneamentea) Signos vitales y antropometría:

Temperatura: 37.5 ºC Frecuencia Cardiaca: 84xmin Frecuencia de Pulso: 86 x min Frecuencia Respiratoria: 20 x min Presión arterial: 140/90 mmHg

Variación ponderal: disminución de 5 kg en 2 meses

b) Piel, TCSC y faneras: Piel: Tibia, elástica, hidratada, pálida + /+++, llenado capilar <2 sg TCSC: regular, distribución uniforme, no edemas.

c) Sistema linfático: no se palpan adenopatías d) Aparato locomotor: rangos articulares ligeramente disminuidos, trofismo muscular disminuido.

2) Examen regional:a) Cabeza:

Cara: lesión rojiza, en párpado inferior de ojo derecho de bordes perlados, ulcerado. Ojos: Escleras Anictéricas, pupilas isocóricas fotorreactivas Nariz: sin alteraciones Oído: sin alteraciones.

Boca: mucosa oral seca, no lesiones en cavidad oral. Orofaringe: no congestiva

b) Cuello: cilíndrico, no tumoraciones, no adenopatías.c) Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP, subcrépitos difusos en base derecha.

d) Cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos, Regular intensidad, no soplos, pulso deficitario.

e) Abdomen: gran distensión abdominal, se observa circulación colateral. RHA disminuidos, f) Blando depresible, doloroso levemente a la palpación profunda. No signos peritoneales.

TR: ampolla rectal llena de heces.Se observa hernia inguinal derecha.

g) Aparato Genitourinario: PPL (-), PRU (-).h) Examen Neurológico: Orientado en tiempo, espacio y persona. No focalización, no signos

meníngeos, pupilas isocóricas, fotorreactivas simétricas, función sensitiva conservada. Movilidad y

tono muscular conservado. Escala de Glasgow 15.

Exámenes auxiliares:

06/06/14 24/06/14 03/07/14

HEMOGRAMA: Leucocitos: 5.01Erit: 4.26Hb: 12HTo: 37VCM: 87Hcm: 28Ccmh: 32.52Linfocitos: 7%Monocitos: 5 %Segmentados: 87%Abastonados: 1 %

Leucocitos: 6.89 Erit: 3.63 Hb: 10.00 Hto: 32.50 Vcm: 89.50 Hcm: 27.5Ccmh: 32.0 Linfocitos: 5% Monocitos: 4 % Segmentados: 91 %Abastonados: 2 %

Leucocitos: 7.70 Erit: 3.77Hb: 10.3 Hto: 33 Vcm: 87.6 Hch: 27.4Ccmh: 32.8 Linfocitos: 9%Monocitos: 5 % Segmentados:82 % Abastonados: 2%

GUC, E-: Creatinina: 0.99Gluc: 127Urea: 27Sodio: 137

Potasio: 4.6Cloro: 100

Creatinina: 0.99Glucosa: 136Urea: 21.19Sodio: 132.5 Potasio: 4.41Cloro: 101.5

Creatinina: 0.86Glucosa: 101.7 Urea:18.19

P. COAGULACIÓN: Plaq: 394.000Fibrinogeno: 4.5TTPA: 30.6TP: 10.7INR: 1.02

PLAQUETAS: 373,000FIBRINOGENO: 4.9 TTPA: 30.94 TP: 16.80 INR: 0.97 TP: 10.65

PLAQ: 356.000Fibrinogeno: 4.5TTPA: 30.6TP: 10.7INR: 1.02

P. HEPÁTICO: FOSFATASA ALCALINA 71TGP-ALAT 11.00TGO-ASAT 19 GGTP 19.00 BT:0.36BD: 0.20BI: 0.16

FOSFATASA ALCALINA 307.00TGP-ALAT 35.00TGO-ASAT 71 GGTP 353.00BT: 1.16BD: 0.78BI: 0.38

PROTEINAS TOTALES 5.60ALBUMINA: 2.7GLOBULINA: 2.9

PROTEINAS TOTALES 5.50ALBUMINA:2.6GLOBULINA:2.9

TEST PROTEINA C REACTIVA 149.91